張正媚 申子龍 趙文景 李靖

凡由于腰部受損，氣血運行失調(diào)，脈絡(luò)絀急，或腎虛腰府失養(yǎng)所引起的以腰部一側(cè)、兩側(cè)或正中發(fā)生疼痛為主要癥狀的一類病證，稱為腰痛[1]?！秲?nèi)經(jīng)》對其病因病機、證候、分經(jīng)施治論述較詳?！端貑枴っ}要精微論篇》曰“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，指出腎虛腰府失養(yǎng)可引起腰痛不能轉(zhuǎn)側(cè)。《素問·刺腰痛篇》認為腰痛與足六經(jīng)關(guān)系最為密切，詳細介紹了足六經(jīng)經(jīng)絡(luò)發(fā)生病變時，引起腰痛的癥狀和針刺治療方法。本文中經(jīng)方特指醫(yī)圣張仲景的方劑，張仲景在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上對腰痛的論治更加具體化，提出了一系列有效的方藥。對于腰痛的治療，張仲景既重視祛邪治標，又重視補腎固本[2]?！秱摗贰督饏T要略》中涉及腰痛的條文共有7條，分別見于《傷寒論》太陽病篇，《金匱要略》的虛勞病篇、五藏風(fēng)寒積聚病、水氣病篇、痰飲咳嗽病篇。其中有4條條文下載有方藥。本文從治法的角度入手，探討張仲景治療腰痛的學(xué)術(shù)經(jīng)驗，茲分別論述如下。

1 補益腎氣法

此法用于腎氣不足，腰府失養(yǎng)所致的虛勞腰痛。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》言：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！毖鼮槟I之外府，腎氣虧虛，經(jīng)脈虛閉，腰府失養(yǎng)則腰部酸痛，多在勞累后加重?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈分性唬骸澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之?！倍I主水要靠腎陽的“開”和腎陰的“闔”來調(diào)節(jié)水液代謝，闔多開少則小便不利[3]。虛勞腰痛的發(fā)生多與生活失于調(diào)攝有關(guān)，或因內(nèi)傷勞倦，或因房勞過度，導(dǎo)致臟腑氣血虧虛，虛損致勞。虛勞病以病情纏綿難愈、病情深重為特點，其病機為陰陽兩虛，氣形俱損，故張仲景遵《素問·至真要大論篇》“虛者補之”“勞者溫之”及《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中的“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”等治則，方用八味腎氣丸以補益腎氣，陰陽雙補，氣血平調(diào)，使精、氣、血、津液等耗傷漸復(fù)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》《名醫(yī)別錄》言地黃“逐血痹，填骨髓，長肌肉” “補五臟內(nèi)傷不足”；山茱萸“強陰，益精，止小便利”；薯蕷“止腰痛，補虛勞羸瘦，強陰”，三味藥物共奏滋腎填精之功。澤瀉可“逐膀胱、三焦停水”；茯苓則“止淋瀝、水腫淋結(jié)”，二藥功在利水消腫。丹皮可用于“瘀血留舍腸胃”，在本方中能活血舒筋。桂枝、附子助陽化氣。清·柯琴認為“此腎氣丸納桂、附于滋陰劑中十倍之一，意不在補火，而在微生火，即生腎氣也”，正符合《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》“少火生氣”的精神。腎氣漸充，腰府得養(yǎng)，故腰痛可愈?！督饏T要略直解》亦言：“是方益腎間之氣，氣強則便溺行而小腹拘急亦愈矣?！?/p>

后世醫(yī)家張景岳在《新方八略》提到：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮?！备允斓攸S易干地黃，去腎氣丸中茯苓、澤瀉、丹皮疏利藥物，加入鹿角膠以培補腎中元陽，菟絲子、杜仲補肝腎、健腰膝，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，于陰中求陽，使陽得以歸源，名為“右歸丸”，仍以溫腎陽為主，但使肝、脾、腎陰陽兼顧。

蒲輔周醫(yī)案：患者，男，86歲。1960年4月25日初診?？淘\：患者腰背酸痛，足冷，小便短而頻，不暢利，大便難，口干口苦，飲水不解，舌淡少津無苔，脈象右洪大無力，左沉細無力。處方：八味地黃丸加減，熟地9 g、云苓6 g、懷山藥6 g、杜仲鹽水炒9 g、澤瀉4.5 g、熟川附子4.5 g、肉桂去粗皮、鹽水炒1.5 g、懷牛膝6 g、補骨脂9 g，水煎服，加蜂蜜30 g，兌服，連服3劑。復(fù)診：服前方，腰背酸痛，口苦口干均減，足冷轉(zhuǎn)溫，大便溏，小便如前，舌無變化，原方再服三劑。三診：因臥床日久未活動，腰仍微痛，小便仍頻，西醫(yī)診斷為前列腺肥大，其余無不舒感覺，高年腰部疼痛雖減，但仍無力，宜繼續(xù)健補腎氣，以丸劑緩服。處方：熟地90 g、山萸肉30 g、淮山藥60 g、澤瀉30 g、熟川片30 g、肉桂18 g、懷牛膝30 g、補骨脂60 g、菟絲子60 g、巴戟天30 g，各研細末和勻，煉蜜為丸，每重9 g，每服1丸。并每早服桑棋膏一湯匙，開水沖服，連服2劑恢復(fù)健康，至五年多未復(fù)發(fā)[4]。

按 腎者作強之官，伎巧出焉。腎藏精，主水，司二便及生殖機能，分野在下焦，膀耽為其腑。病人腎精虧虛，腰府失養(yǎng)，故腰部酸痛；腎氣不足，氣化無力，故小便短而頻；脈證合參，證屬陰陽兩虛，水火皆不足，故以腎氣丸溫腎陽滋腎陰。且以丸劑緩服，微生腎火，則諸癥可愈。

岳美中認為補益腎氣法可治療多種腎臟病癥，即以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)泌尿生殖系統(tǒng)病變?yōu)橹鞯募膊?，包括急慢性腎炎、尿毒癥、腎盂腎炎、膀朧炎、腎結(jié)石、前列腺肥大、男性不育癥及頑固性腹瀉等，多采用腎氣丸加減，無論有無腰痛一癥，凡辨證屬腎之陰陽兩虛者效佳[5]。

2 散寒化濕法

此法應(yīng)用于寒濕之邪閉阻經(jīng)脈，氣血郁滯不通，不通則痛引起的腰痛?！督饏T要略·五藏風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之?！睆堉倬懊鞔_指出病屬下焦。尤在涇有云：“腎受冷濕，著而不去，則為腎著。然病不在腎之中臟，而在腎之外腑。”下焦，即“腎之外府”，即腰部?？梢姡I著乃濕冷之邪著于腰部而產(chǎn)生的疾病。寒為陰邪，其性收引、凝滯，寒邪侵襲腰部，經(jīng)脈拘急，經(jīng)氣運行不暢，腰部失于陽氣溫煦，故腰中冷。如坐水中，形如水狀亦為感受寒邪所致，正如《素問·至真要大論篇》所言：“諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒?！睗褚酁殛幮埃湫责?，寒濕侵襲腰部易留滯不去，易傷陽氣，易阻遏清陽，清陽不升，故身體重、腰部冷痛重著，正如《素問·六元正紀大論篇》所言：“感于寒，則病人關(guān)節(jié)禁固，腰脽痛，寒濕推于氣交而為疾也?！北静〔∥痪窒抻谘?，臟腑未病，故不渴、小便自利、飲食如故。

關(guān)于甘姜苓術(shù)湯的運用，曹穎甫[6]謂：“師主以甘草干姜茯苓白術(shù)湯者，作用只在溫脾去濕。蓋以腹為足太陰部分，腹部之寒濕去，不待生附走水，而腰部當(dāng)溫也?！奔匆庠跍刂薪∑⑷瘛，F(xiàn)代學(xué)者趙天才等[7]根據(jù)仲師以往對干姜、白術(shù)的運用重其散寒除濕通痹之效，及《神農(nóng)本草經(jīng)》中謂白術(shù)、干姜有“主風(fēng)寒濕痹”之功，認為其治療腎著病之目的在于散寒除濕以通痹，而非健脾除濕，且該方僅用干姜、白術(shù)散寒除濕則力量不足,故其僅適用于腎著病之輕證，若為重證宜酌加麻黃、獨活、威靈仙、炮附子等藥。

筆者認為，兩種見解均有可取之處。腎著病之寒濕之邪雖盛，而正氣未衰，臟腑無礙，故張仲景遵《素問·至真要大論篇》中“客者除之”的治療原則。然脾喜燥惡濕，且寒濕之邪均為陰邪，易傷陽氣，有礙脾陽溫煦功能的發(fā)揮，故尤在涇云：“其治不在溫腎以散寒，而在墺土以勝水。若用桂、附，則反傷腎之陰矣。”甘姜苓術(shù)湯，方中干姜散寒通痹，苓、術(shù)化濕，振奮脾陽，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏散寒化濕，通痹止痛，振奮脾陽之功。

劉渡舟醫(yī)案：患者，男，50歲?；颊哐?、兩足酸痛、惡寒怕冷、行路則覺兩腿發(fā)沉。切其脈沉緩無力；視其舌碩大、苔則白滑。沉為陰脈，屬少陰陽氣虛也；緩為濕脈，屬太陰脾陽不振也。本證為《金匱要略》所述“腎著”之病，為疏，處方：茯苓30 g、白術(shù)15 g、干姜14 g、炙甘草10 g，此方服至第12劑，則兩足變熱、惡寒怕冷與行路酸沉、疼痛之證皆愈[8]。

按 本案病人腰痛腿沉怕冷，與“腎著病”主證“身體重，腰中冷”相符。其病變部位并不在腎之本臟，而在腎之外府，即在腰部。所以在治療上不必溫腎以祛寒，而應(yīng)培土以勝水。其用干姜之溫通以逐其傷經(jīng)害肌之寒濕；取茯苓之淡滲以疏通水道，令濕邪有出路；尤妙在用術(shù)、草二味以強其脾土之化機，令已入之寒濕得以化解，未入之寒濕不再復(fù)入。此正是標本兼施, 為治本腰痛證之良方矣[9]。

現(xiàn)代臨床治療寒濕閉阻腰部經(jīng)脈引起的腰痛，不局限于中藥內(nèi)服，多采用腎著湯配合溫針灸腎俞、命門、腰陽關(guān)、委中等穴的方法，治療西醫(yī)學(xué)的腰肌勞損、腰部軟組織損傷、腰椎間盤病變、腰椎骨質(zhì)增生、強直性脊柱炎等證屬寒濕閉阻，但缺乏手術(shù)指征或術(shù)后效果不盡人意的患者效佳。溫針灸可加強溫通腰部經(jīng)脈、散寒除濕之效，可有效緩解腰部疼痛癥狀，內(nèi)外同治，其療效優(yōu)于單純使用甘姜苓術(shù)湯治療[10-11]。

3 解表散寒法

此法適用于風(fēng)寒外襲，衛(wèi)陽被遏，太陽經(jīng)氣不利引起的腰痛。《傷寒論》第35條：“太陽病，頭痛、發(fā)熱、身疼、腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風(fēng)、無汗而喘者，麻黃湯主之。”麻黃湯主治傷寒表實證，腰痛是其八大癥之一。足太陽膀胱經(jīng)，起于目內(nèi)眥，上額交巔，絡(luò)腦，下項夾脊抵腰，絡(luò)腎，屬膀胱?！端貑枴づe痛論篇》曰“寒氣客于脈外則寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外應(yīng)小絡(luò)，故猝然而痛”“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休。寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。寒為陰邪，其性收引。太陽主一身之表，風(fēng)寒侵襲，首犯太陽經(jīng)脈，經(jīng)脈收縮攣急，經(jīng)氣運行不暢，故見身疼；太陽脈抵腰中，故見腰痛。此時病邪輕淺，病性屬實，應(yīng)遵《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中“因其輕而揚之” “其有邪者，漬形以為汗” “其在皮者，汗而發(fā)之” “其實者，散而瀉之”的治療原則，使邪氣從表而出。方用麻黃湯辛溫發(fā)汗、解表散寒為君，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“發(fā)表出汗，去邪熱氣”，桂枝辛甘通陽，解肌，助麻黃發(fā)汗解表之功，共奏發(fā)汗解表、疏通經(jīng)脈之功，經(jīng)氣運行順暢，則腰痛可愈。

劉渡舟醫(yī)案：患者，男，50歲。因工作需要，自北京赴甘肅省。當(dāng)時正值隆冬季節(jié)，不慎冒受風(fēng)寒而得“太陽傷寒證”。發(fā)熱39.8℃，嚴重惡寒，周身大小關(guān)節(jié)無一不痛，身無汗，咳嗽，脈浮緊。處方：麻黃9 g、桂枝6 g、杏仁12 g、炙甘草3 g，1劑。服藥后，蓋被躺火炕上發(fā)汗。約小時左右，遍身，然汗出而解[8]。

按 麻黃湯為傷寒表實證而設(shè)，雖不專治腰痛，但治療寒邪束表，經(jīng)氣不利所致之關(guān)節(jié)、腰部疼痛效佳。此病人感受風(fēng)寒后，寒邪侵襲肌表，風(fēng)寒外閉，人體與外界相通的上焦、腠理、皮膚、玄府均處于不通的狀態(tài)，導(dǎo)致衛(wèi)氣郁閉，不得泄越，故可見發(fā)熱、無汗、肺氣上逆而咳嗽。其中雖未特別提及腰痛，但周身大小關(guān)節(jié)無一不痛，確為麻黃湯證，故取得較好療效。

姚梅嶺老師將解表散寒之麻黃湯靈活運用，在其中加入蒼術(shù)、羌獨活、細辛等，治療宿有寒邪瘀阻，復(fù)感風(fēng)寒引起的腰背痛、咳嗽，伴月經(jīng)不調(diào)、帶下量多效佳。其認為該證屬表證兼里，故在治療過程中，要注意在解表的基礎(chǔ)上使用少量活血藥以治宿疾，以免開門揖盜[12]。

4 調(diào)和營衛(wèi)，逐濕走表法

此法用于營衛(wèi)虛弱，水濕侵襲肌表所致的“腰髖弛痛”，見于《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》言：“黃汗之病，兩脛自冷……若身重，汗出已輒輕者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又從腰以上必汗出，下無汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀……此為黃汗，桂枝加黃芪湯主之。”結(jié)合此條及其他條文，可知黃汗病有三大證候：汗沾衣，色正黃；發(fā)熱；身腫痛。汗出已反發(fā)熱，乃汗出精氣外泄，日久傷陰，形成瘀血證，故其身甲錯，日久傷形，所以生瘡。水濕浸漬，濕性重滯，阻滯氣機，故身重；陽氣外張，汗出后水濕稍減，所以身重輒輕。關(guān)于腰髖弛痛，尤在涇云：“然濕雖出而陽亦傷，久必身瞤而胸中痛。若從腰以上汗出，下無汗者，是陽上通而不下通也，故腰髖弛痛?！焙Ｋ13]認為此為水氣上逆，氣沖于上，故從腰以上有汗而下無汗，濕著于下，故腰髖弛痛。日久病位由表及里，所以不能食，身疼重，煩躁，小便不利?？傊S汗所致之腰髖弛痛，乃營衛(wèi)俱虛，水濕侵襲，衛(wèi)表不固，精氣外泄，汗后正損，然水濕不去，陽氣更傷，日久則腰部受累。

筆者認為，黃汗病腰痛與腎著病腰痛，同為濕邪留滯腰部，但腎著病的病位局限于腰部，且寒濕浸漬，病性屬實，故散寒化濕；黃汗病的病位在肌表，屬水濕趁虛侵襲，病性為虛實夾雜，營衛(wèi)俱虛為本，水濕為標。故治療黃汗病以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，黃芪逐濕走表，助陽散邪。全方扶正祛邪，正氣得復(fù)，營衛(wèi)調(diào)和，衛(wèi)氣司開闔的功能恢復(fù)正常，則肌表水濕可隨汗出而去。

胡希恕醫(yī)案：患者，女，41歲，以肝硬變來門診求治。因其愛人是西醫(yī)醫(yī)師，檢查詳盡，診斷肝硬變已確信無疑?；颊呙嫔蠛冢孛{竄痛，肝脾腫大，腰胯痛重，行動困難，必有人扶持，苔白膩，脈沉細。黃疸指數(shù)、膽紅素皆無異常，皮膚、鞏膜無黃染。曾經(jīng)多年服中西藥無效，特來京求治。初因未注意黃汗，后見其衣領(lǐng)黃染，細問乃知其患病以來即不斷汗出惡風(fēng)，內(nèi)衣每日更換，每日黃染。遂以調(diào)和營衛(wèi)、益氣固表以止汗祛黃為法，與桂枝加黃芪湯治之。處方：桂枝10 g、白芍10 g、炙甘草6 g、生姜10 g、大棗4 g、生黃芪10 g。囑其溫服之，并飲熱稀粥，蓋被取微汗。上藥服3劑，汗出身痛減，服6劑汗止，能自己行走，繼以轉(zhuǎn)治肝病乃逐漸恢復(fù)健康，返回原籍。2年后特來告知仍如常人[14]。

按 “衛(wèi)氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔者也”，患者衛(wèi)表不固，衛(wèi)氣司開闔的功能出現(xiàn)異常，故汗出惡風(fēng)；脾主運化水谷水濕，脾虛濕困，濕性黏滯，留滯于四肢關(guān)節(jié)，故見身體疼重；結(jié)合舌苔白膩，脈沉細，證屬表虛濕郁，營衛(wèi)失調(diào)，投桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，黃芪益衛(wèi)固表，健脾祛濕，確為正治之法。

5 結(jié)語

總之，張仲景辨治腰痛的方法可分為虛實兩端，虛者采用補益腎氣法，以腎氣丸為代表；實者采用麻黃湯解表散寒或甘姜苓術(shù)湯以散寒化濕；虛實夾雜則運用桂枝加黃芪湯調(diào)和營衛(wèi)，逐濕走表。臨床中，需要根據(jù)證候的虛實加減化裁，補不足，損有余。后世醫(yī)家在張仲景治療腰痛的基礎(chǔ)上，發(fā)展出治療正氣不虛，外感風(fēng)濕，導(dǎo)致腰脊疼痛，難以轉(zhuǎn)側(cè)的羌活勝濕湯；治療濕熱腰痛的七味蒼柏散；以及治療瘀血挾風(fēng)濕，經(jīng)絡(luò)痹阻導(dǎo)致腰腿疼痛的身痛逐瘀湯等名方，使腰痛的辨證和治療更加豐富，更加全面，值得深入學(xué)習(xí)和探討。