整體思維模式下對功能性便秘的思考

高藝格 張立平

功能性便秘(function constipation，F(xiàn)C)是指由非器質(zhì)性原因引起的便秘，又稱特發(fā)性便秘，是一種消化道常見疾病，臨床表現(xiàn)為排便次數(shù)每周少于3次、糞便量減少、糞便干結(jié)、直腸肛門阻塞感、排便費(fèi)力等[1]，是臨床常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響人類身心健康[2]，并且隨著社會不斷進(jìn)步，發(fā)病率逐年上升[3]，有一定的年輕化趨勢[4]。而目前尚缺乏療效穩(wěn)定、顯著的治療方案，形成花費(fèi)高、療效小的窘境[5-6]，同時患者長期便秘會導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[7]，因此需要不斷探尋新的思路與方法，來思考如何對FC患者進(jìn)行更有效的治療。

中醫(yī)藥在功能性便秘的治療方面經(jīng)驗(yàn)豐富，縱觀歷代醫(yī)家對便秘病因病機(jī)的認(rèn)識，集中論述以“熱盛津虧”和“氣機(jī)郁滯”為主[8]，氣是維持人體生命活動的根本，其推動和氣化作用使津液得以正常輸布，若機(jī)體津液不布，腸道失濡，糟粕內(nèi)停，則大便自艱澀難下，故曰氣暢則津布，氣郁則津壅。整體觀念是中醫(yī)學(xué)的兩大觀點(diǎn)之一，大便的排出情況一定程度上可以反映消化系統(tǒng)的整體狀況，也可以進(jìn)一步反映人體的整體功能活動情況，大便的排出異常，可反過來影響整個消化吸收系統(tǒng)的功能，人體其他系統(tǒng)功能活動的異常，同樣可以影響到大便的排出。

中醫(yī)認(rèn)為人體各個臟器之間相互關(guān)聯(lián)，不能單獨(dú)論治，關(guān)于便秘，《諸病源候論·大便難候》曰“大便難者，由五臟不調(diào)，陰陽偏有虛實(shí)，謂三焦不和，則冷熱并結(jié)故也”，指出便秘由臟腑不調(diào)，三焦不和，寒熱并結(jié)所致。而氣血津液作為維持人體生命活動的基礎(chǔ)，這一系列的改變又離不開氣機(jī)升降與津液的運(yùn)行，故氣與津的代謝異常則是功能性便秘發(fā)生的本質(zhì)。

1 臟腑不調(diào)

《素問·靈蘭秘典論篇》曰“水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸” “脾胃者，倉廩之官，五味出焉；大腸者，傳道之官，變化出焉”，飲食入胃，經(jīng)過脾胃運(yùn)化其精微，吸收其精華后，傳入小腸，小腸受盛化物后，將食物殘?jiān)褪Ｓ嗨窒伦⒋竽c，所剩糟粕由大腸傳送而出，成為大便。整體來看，雖然年代不同，中醫(yī)與西醫(yī)在對大便排出的認(rèn)識上是高度一致的，食物到達(dá)小腸并在在回腸蠕動的過程中，小腸發(fā)揮著受盛化物與分清泌濁的作用，進(jìn)入大腸后，食靡在結(jié)腸袋中的往返運(yùn)動使大腸充分發(fā)揮其傳化糟粕的功效。

從臟腑角度看：肺與大腸相表里，肺氣虛，肺之清肅功能下降，氣機(jī)失調(diào)，津液不能布散大腸；或肺受外邪，入里化熱化燥，肺熱、肺燥移于大腸，熱燥之邪耗傷腸道氣津，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能失常，不能使糟粕排出，故見便秘。肝脾同屬中焦，協(xié)調(diào)氣機(jī)升降，疏泄膽汁，將水谷精微運(yùn)化于腸道，二者相互影響，相互協(xié)調(diào)，當(dāng)肝氣郁滯，或脾氣虛弱，氣機(jī)升降失常，脾胃運(yùn)化功能受損，氣滯中焦，則糟粕內(nèi)停，無以下輸大腸，水飲不化，則津液不能下行濡潤大腸，導(dǎo)致便秘。腎為先天之本，藏精，主液，司二便，腸腑傳導(dǎo)功能依賴于腎氣推動，陰之濡潤，陽之溫煦。若腎精虧耗，腸道干澀，則大便艱澀難下，若腎陽不足，命門火衰則陰寒凝結(jié)，寒凝氣滯而糟粕不能下輸大腸而出，故見便秘。中醫(yī)以脾升胃降來概括整個消化系統(tǒng)的生理功能，其實(shí)質(zhì)是在脾主運(yùn)化的統(tǒng)領(lǐng)下，胃之通降受納腐熟、肝之疏泄、膽之樞機(jī)開合、小腸之受盛化物、大腸之傳化糟粕等功能協(xié)調(diào)配合，共同完成人體飲食的消化吸收、水谷精微的宣發(fā)輸布、糟粕的泌別排泄等生理活動。綜合而言，便秘的基本病機(jī)為大腸傳導(dǎo)失常(動力不足、潤滑不足、門戶不利)，氣機(jī)不暢，糟粕內(nèi)停，同時與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑的功能失調(diào)密切有關(guān)。

故在治療功能性便秘方面，不應(yīng)盲目瀉下，應(yīng)從整體的臟腑功能進(jìn)行考慮，以恢復(fù)氣津的正常運(yùn)行。在用藥方面，可選用太子參、白術(shù)平補(bǔ)中焦、健脾益氣；柴胡條達(dá)肝氣而疏郁結(jié)，配伍枳殼辛行苦降，破氣除痞、消積導(dǎo)滯，二者一升一降，并調(diào)氣機(jī)；白芍養(yǎng)血柔肝，疏肝之中兼以養(yǎng)肝；配伍焦三仙消食健胃，補(bǔ)中有消，能速奏健脾助運(yùn)之功；茯苓、蒼術(shù)健脾的同時又加以化濕，順應(yīng)脾“喜燥惡濕”的特性；陳皮、半夏行氣化滯、和胃化痰；香附、川芎疏肝行氣活血，佐以炙甘草增強(qiáng)補(bǔ)脾益氣之功，調(diào)和諸藥。用藥方面以調(diào)中焦氣機(jī)為基礎(chǔ)，健脾化濕、疏肝行氣，通達(dá)全身氣機(jī)，以增推動糞便之力。

2 三焦不和

從位置上看，三焦的范圍涉及了胸腔和腹腔，也就涵蓋了人體的各個臟腑，飲食物從入口到化為糟粕排出體外，所經(jīng)歷的路程皆在三焦范圍之內(nèi)。《難經(jīng)》[9]三十一難中言：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”；三十八難中記載：“所以腑有六者，謂三焦也，有原氣之別使，主持諸氣”；六十六難說：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑”。三焦是人體氣機(jī)升降出入的道路，若三焦失調(diào)，則影響一身氣機(jī)運(yùn)行的通暢，氣機(jī)不暢，則飲食物的蒸化腐熟、傳導(dǎo)化物過程均受影響，導(dǎo)致最終的糟粕排泄出現(xiàn)異常。

《靈樞·本輸》中記載：“三焦者，中瀆之腑，水道出焉”，三焦亦為人體水液運(yùn)行的主要通道，水飲從入胃至“水精四布，五經(jīng)并行”，由胃、脾、肺、腎、腸、膀胱等臟腑共同協(xié)作而完成，但人體水液的升降出入，周身環(huán)流，則必須以三焦為通道才能實(shí)現(xiàn)，而一旦三焦受邪，水道不利，則脾、肺、腎等臟腑調(diào)節(jié)水液的功能將難以實(shí)現(xiàn)，引起水液代謝的失常，水液輸布障礙，腸道中津液不足，潤滑不利，糟粕艱澀難下，故見便秘。

3 寒熱并結(jié)

人體作為一個整體，某一臟腑功能的失職，都會引起全身陰陽寒熱的改變。若脾陽不足，運(yùn)化無力造成飲食物下傳腸道困難，糟粕排出異常，此便秘的形成最初由陽虛而致，此為寒象，而食物、糟粕停滯胃腸過久，郁而化熱，則又內(nèi)生熱邪，耗陰傷氣，寒熱并結(jié)，進(jìn)一步造成氣虛動力不足、津液潤滑不利致使大便排出更加困難。

若胃陰不足，虛火內(nèi)生，水飲入胃不得輸布全身，而腸燥津虧，此為熱象，糟粕停滯腸道不得出，阻塞氣機(jī)，久滯致虛，致使上焦之肺肅降功能異常，中焦之脾無力運(yùn)化水谷精微，下焦之腎溫煦推動不利，表現(xiàn)倦怠、乏力等一派寒象，而大便更難排出。

4 氣機(jī)升降

基于黃元御的圓運(yùn)動理論看氣機(jī)升降，“肝隨脾升，膽隨胃降”“肝氣升于左，肺氣降于右”“陽下降，陰上承”，脾土左升，肝氣和腎水都隨著升，胃氣右降，膽氣和心火隨著下降，這就是一個左邊升，右邊降的圓圈。而在這個運(yùn)動中，脾胃位于中焦，是氣機(jī)升降的樞紐，《四圣心源》[10]中也提出：“清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也。”《素問》有云：“脾不足，令人九竅不通?！薄镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗穂11]“百病皆由脾胃衰而起也”，若中焦脾胃出現(xiàn)異常，則影響一身氣機(jī)之通利，脾氣虛弱，不能散精于肺，肺氣肅降功能失司，腑氣不通，不能助與其相表里的大腸排泄糟粕；肝與脾胃同屬消化系統(tǒng)，若脾土不足，亦影響肝木疏泄，《醫(yī)學(xué)入門》中云“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝”，故肝失疏泄也造成氣機(jī)壅滯，腸腑失通，使大便排出不暢；《蘭室秘藏》載“夫腎主五液，津液潤則大便如常”，若脾胃氣機(jī)失司，津液輸布失常，影響腎陰，造成腸道干澀而大便難下。氣血津液是構(gòu)成和維持人體生命活動的基本物質(zhì)，脾胃又可從源頭上影響氣血津液的代謝過程，故在治療方面可從脾胃入手，兼顧各個臟腑，調(diào)暢全身氣機(jī)，保持津液正常代謝。

5 氣津失調(diào)

顏帥等[8]對治療便秘的中藥復(fù)方進(jìn)行研究，基于中國方劑數(shù)據(jù)庫結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)熱盛津虧、氣機(jī)郁滯等所致便秘在數(shù)據(jù)庫中所占比例較高。氣推動著血液的循環(huán)運(yùn)行、津液的輸布和代謝，其通過運(yùn)動產(chǎn)生各種變化，使精、氣、血、津液各自新陳代謝和相互轉(zhuǎn)化，如飲食物經(jīng)過消化和吸收后，將殘?jiān)D(zhuǎn)化成糟粕。津血同源，由水谷精微所化生，脈中津血虧虛，無以滋潤濡養(yǎng)周身，則出現(xiàn)腸枯便秘，大便難下。大腸主津，接受由小腸下注的食物殘?jiān)褪Ｓ嗨趾?，將其中部分水液重新吸收，使殘?jiān)纬杉S便而排出體外。糞便的形成與排出，需要依賴氣化的的形成、津液的濡潤、氣力的推動。便秘是大腸傳導(dǎo)功能失常，氣、津代謝異常，不能推動糞便或大腸內(nèi)津液虧乏，不能滋陰潤滑腸道，造成糞便干結(jié)而形成的。

同時，整體思維的角度不應(yīng)局限于人體，橫向?qū)Ρ?，中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對便秘的認(rèn)識也是共通的。從中西醫(yī)結(jié)合來看，氣虛日久致氣滯，出現(xiàn)直腸功能異常(包括橫紋肌功能不良、直腸平滑肌動力障礙、直腸感覺功能損害、肛門內(nèi)括約肌功能不良等)，從而導(dǎo)致排便時無法協(xié)調(diào)肛門外括約肌和盆底肌的活動而致糞便排出困難；同時氣虛會導(dǎo)致結(jié)腸蠕動不協(xié)調(diào)及結(jié)腸動力降低，出現(xiàn)結(jié)腸收縮無效，引發(fā)結(jié)腸排空延遲，致使糞便停留時間過長，使黏膜對水分吸收增加，腸中津液減少，則糞便更難排出。大便的排出情況及性狀亦能反應(yīng)人體整體情況，若便質(zhì)正常，卻欲便不出或出而不暢，則示氣機(jī)不暢，尚未及津，患者或近日思慮傷脾，或久坐少動，或年老氣衰，或久病產(chǎn)后，或過食生冷、傷陽耗氣；若大便質(zhì)干燥而便下艱難，則提示腸道干澀、津液不足，患者或素體陽盛，或熱病邪留，或過食醇酒厚味、辛辣之品，耗傷陰液，在清熱滋陰潤燥的同時應(yīng)囑患者清淡飲食，避免進(jìn)一步陰傷。

綜合來看中西醫(yī)也是圍繞氣與津進(jìn)行論治的，以5-HT4受體激動劑為主體的促胃動力藥物[12]，如普蘆卡必利、莫沙必利等，可與受體結(jié)合刺激腸神經(jīng)叢神經(jīng)元，引起腸道蠕動，和中醫(yī)的益氣、行氣之法相契合，如脾肺氣虛可選用補(bǔ)中益氣湯加減，補(bǔ)益脾肺，行胃腸之滯，本質(zhì)也為促進(jìn)胃腸動力；對于胃腸壅滯之氣滯，可用六君子湯合保和丸加減，補(bǔ)脾益氣、消食和胃兼化痰濕，改善直腸功能，增加結(jié)腸動力；肝脾氣滯，則順氣導(dǎo)滯，用六磨湯加減，行氣寬中、通腑導(dǎo)滯。從現(xiàn)代藥理的角度看，其中大黃具有興奮和抑制胃腸的雙重作用，其成分中含有番瀉苷，經(jīng)吸收轉(zhuǎn)化為苷元，可刺激胃壁神經(jīng)叢而引起大腸蠕動，枳殼可使動物胃腸消化周期復(fù)全肌電圖期縮短，增加胃腸平滑肌張力及運(yùn)動功能，檳榔具有擬膽堿作用，可增加腸蠕動，烏藥可降低小腸緊張性，幫助排氣、排便，也是從氣的動力與津液的濡潤角度出發(fā)的。

以魯比前列酮、利那洛肽為代表的鳥苷酸環(huán)化酶C激動劑可通過激活不同的受體，間接增加腸液分泌及腸道運(yùn)動頻率[12]，與增液行氣之法不謀而合，如以“增水行舟”為特點(diǎn)的增液湯，滋陰生津、潤肺益胃，以補(bǔ)藥之體，作瀉藥之用，增加腸道津液，使陰水充足而熱盡腸潤便通。而對于氣不足者則不能盲目增津液，否則易氣滯水停，加重腹脹、腹痛等癥狀。容積性瀉劑主要為各種含大量纖維素的制劑，對于輕度便秘氣虛不甚者可使用，其中的可溶性纖維素，如果膠、車前草等可在腸道內(nèi)發(fā)酵增加細(xì)菌數(shù)量，保持糞便水分，不可溶性纖維素如植物纖維素、木質(zhì)素等具有親水性，增加糞便量及輕度刺激腸蠕動，有助于產(chǎn)生便意和排便反射，但大劑量易引起腹脹、腹痛，對結(jié)腸乏力的患者應(yīng)慎用。

6 結(jié)語

整體觀念是中醫(yī)的基本理論之一，便秘的產(chǎn)生雖然發(fā)生在腸道，但反應(yīng)的是整體臟腑功能的失調(diào)與周身氣津代謝的異常，故在治療時，不應(yīng)局限于腸道，而是回歸氣力不足、氣機(jī)不暢、津液不潤的本質(zhì)，并與各個臟腑相結(jié)合，恢復(fù)臟腑功能，使氣機(jī)正常升降，津液得以濡潤，使飲食物從口入到形成糟粕至肛門排出的過程順利進(jìn)行。