分期辨證治療變應(yīng)性皮膚血管炎

李軍

變應(yīng)性皮膚血管炎是一種主要累及毛細血管、微靜脈、微動脈的小血管壞死性(白細胞碎裂性)血管炎[1]。臨床最常見的特征性損害是可觸及性紫癜(紫癜性斑丘疹)，紫癜及紫癜性斑丘疹上可發(fā)生血皰、膿皰、壞死及潰瘍[2]，重者可伴有發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛，少數(shù)內(nèi)臟亦有受累。除爆發(fā)型及嚴(yán)重內(nèi)臟損害者，一般可于數(shù)周內(nèi)恢復(fù)，預(yù)后良好，但部分患者癥狀反復(fù)，治療頗為棘手?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療變應(yīng)性皮膚血管炎主要用非甾體抗炎藥物、抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及氨苯砜等藥物[3]，中西醫(yī)結(jié)合治療可進一步提高療效。變應(yīng)性皮膚血管炎在中醫(yī)典籍中沒有確切的病名記載，現(xiàn)代醫(yī)家多根據(jù)其臨床癥狀，將其歸屬于“梅核丹”“瓜藤纏”“濕毒流注”“瘀血流注”等范疇[4]。目前，中醫(yī)學(xué)對變應(yīng)性皮膚血管炎多根據(jù)本病的發(fā)病特點，病證結(jié)合、分期辨證治療。本文從中醫(yī)理論角度出發(fā)，根據(jù)變應(yīng)性皮膚血管炎的證候特點，分析其病因病機，以期為中醫(yī)藥治療該病提供有益的臨床思路。

1 變應(yīng)性皮膚血管炎病機為濕、瘀、熱三邪膠結(jié)入絡(luò)發(fā)為本病

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為大部分變應(yīng)性皮膚血管炎患者病因不明，其可能的致病因子有感染致病菌(如真菌、麻風(fēng)桿菌、結(jié)核桿菌、病毒等)、異性蛋白、藥物(如青霉素、磺胺類、碘化物類)、化學(xué)品(如除草劑、殺蟲劑、石油產(chǎn)物)、惡性腫瘤等內(nèi)在疾病[5]。其發(fā)病機制是免疫復(fù)合物介導(dǎo)的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，病變累及真皮全層，伴或不伴脂膜淺層毛細血管、小血管炎[6]，免疫復(fù)合物固定在血管壁，激活補體，最終導(dǎo)致血管周圍的炎細胞浸潤，組織的纖維蛋白樣變性，血管的壞死。

《素問·太陰陽明論篇》云：“傷于濕者，下先受之?！庇帧鹅`樞·百病始生》言“清濕襲虛，病起于下”，濕為陰邪，易趨下，襲陰位。本病皮損好發(fā)于下肢，尤以小腿為多。

《吳氏醫(yī)方匯編》有言：“臁瘡初起赤腫，久而腐爛，或浸淫瘙癢，破而膿水淋漓。蓋因飲食起居，虧損肝腎，或因陰火下流，外邪相搏而致。外臁屬足三陽，濕熱可治；內(nèi)臁屬足三陰，虛熱難治?！?/p>

《醫(yī)宗金鑒》曰：“此癥生于腿脛……輕則色紫，重則色黑，潰破膿水浸損好肉，破爛日久不斂，乃暴風(fēng)疾雨，寒濕暑火，侵入肌膚而成也?！惫首儜?yīng)性皮膚血管炎發(fā)病當(dāng)責(zé)之“濕熱”“血瘀”“火毒”。

《證治準(zhǔn)繩》中所載：“濕毒流注生足脛之間，生瘡狀如牛眼，或紫或黑，膿水淋漓，止處即潰爛，久而不斂，乃暴風(fēng)疾雨，寒濕暑氣侵入腠理而成?！薄锻饪拼蟪伞份d：“瓜藤纏生于足脛，結(jié)核數(shù)枚，腫痛久之，潰爛不已，屬足陽明經(jīng)濕熱。”濕性黏濁，如油入面，很難祛除，故本病多反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。濕又為重濁有質(zhì)之邪，最易留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，濕邪阻滯則清陽不升而濁陰不降，導(dǎo)致氣機壅遏，運血者，即是氣，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣機不暢則血不運而成瘀，皮疹呈黯紅色亦印證了血瘀的病機。濕邪血瘀蘊結(jié)而纏綿，遷延日久化熱，火熱之邪易迫血妄行，血不歸經(jīng)則外發(fā)，所以紫癜、血皰均為血熱外溢的表現(xiàn)?；馃嶂畼O則為毒[7]，熱毒熾盛則肉腐，肉腐則致糜爛、潰瘍，正如《靈樞·癰疽》云：“大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐則為濃?！?/p>

綜上，依據(jù)中醫(yī)理論，該病與濕邪密切相關(guān)?；颊呋蛞蛩伢w脾胃虛弱，中焦不運，清不升濁不降，水液不能正常輸布而化為濕濁；或因恣食辛辣、肥甘厚膩、嗜酒飲冷等，阻滯中焦，濕濁內(nèi)生；或因外濕侵襲，如淋雨下水、居處潮濕、冒受霧露等而形成。風(fēng)寒、濕熱之邪，客于肌膚腠理，流于經(jīng)絡(luò)，血脈瘀滯，日久化火，外發(fā)于經(jīng)脈皮膚，終至破潰；或素體陽熱偏盛，濕熱內(nèi)蘊，久則蘊熱成毒，搏灼營血，絡(luò)脈受損，氣滯血瘀，血絡(luò)受損，亦可導(dǎo)致變應(yīng)性皮膚血管炎發(fā)生。

變應(yīng)性皮膚血管炎為濕、瘀、熱三邪膠結(jié)入絡(luò)，發(fā)為本病。患病后熱毒壅盛，邪伏血分，血瘀瘀滯，血絡(luò)損傷，因此出現(xiàn)局部色素、斑丘疹、結(jié)節(jié)、腫塊，因此瘀血阻絡(luò)，血絡(luò)損傷是變應(yīng)性皮膚血管炎發(fā)生的最直接、最根本的原因，貫穿疾病始終。有研究認(rèn)為，變應(yīng)性皮膚血管炎的發(fā)病是外感濕邪或濕熱之邪蘊于肌膚，郁而化熱，氣血凝滯，日久血絡(luò)損傷，病程日久，則遷延成毒，形成濕毒、熱毒、瘀毒、血熱等互相膠結(jié)之復(fù)雜病機，與本研究基本一致[8]。

2 四診合參，分期辨證

變應(yīng)性皮膚血管炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病因復(fù)雜，證候多變，皮損呈多形性，且病程長。臨床醫(yī)家對該病分期分型有諸多認(rèn)識與經(jīng)驗，陳柏楠根據(jù)該病發(fā)展過程總結(jié)為三期：急性期以邪實為主、遷延期虛實夾雜、穩(wěn)定期以正虛為主[9]。邊天羽認(rèn)為“血瘀”是主要發(fā)病機理，將變應(yīng)性皮膚血管炎分為毒熱血瘀和氣血兩虛兩個證型[1]。劉源等[10]根據(jù)臨床特點辨證分型為：濕熱阻絡(luò)、血熱瘀結(jié)；氣虛血瘀、痰濕凝阻；陽虛寒凝、瘀濕阻絡(luò)。辨證論治是中醫(yī)的精髓，筆者依據(jù)臨床特點，在其發(fā)生、發(fā)展的過程中可分為急性期、緩解期及恢復(fù)期，并在傳統(tǒng)辨證論治的基礎(chǔ)上，依據(jù)變應(yīng)性皮膚血管炎不同時期的特性，分期辨證，使辨病和辨證有機結(jié)合起來。

2.1 急性期——濕熱互結(jié)，邪毒為患

此期多見紅斑、紫癜、丘疹、瘀斑、水皰、破潰糜爛、壞死、滲液、燒灼痛、蕁麻疹等皮損，潰瘍面色鮮紅，周圍皮膚紅腫，局部皮溫高，癢痛時作，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。根據(jù)皮損辨證，皮色鮮紅，皮膚腫痛，皮溫高均表明熱毒熾盛，紫癜、瘀斑為火熱之邪易迫血妄行，舌質(zhì)紅，脈數(shù)亦支持此觀點；苔黃膩、脈滑為濕邪內(nèi)蘊，所以此期以濕熱互結(jié)證為主，邪毒犯逆，屬實證。

2.2 緩解期——脈絡(luò)瘀滯，虛實夾雜

急性期經(jīng)清熱利濕法治療，未能痊愈則可能進展到緩解期，此期多無新發(fā)皮疹，水皰基本消退，滲液減少，壞死創(chuàng)面或穩(wěn)定，瘡面及瘡周皮膚色暗紅，局部皮溫較濕熱互結(jié)證型皮溫降低，舌質(zhì)黯紅，苔白或微黃膩，脈弦細按之無力。此時濕熱未完全祛除，日久成瘀，且正氣受損，即邪退生新，正虛留瘀于脈絡(luò)，病機既有血瘀又有氣虛，且濕邪仍在，久困傷脾，證型以虛實夾雜證為主。

2.3 恢復(fù)期——邪毒清退，以濕為主

恢復(fù)期即疾病后期，此時紅斑、丘疹、瘀斑、水皰消退，潰瘍愈合，無滲液、燒灼痛，皮溫亦趨于正常，但常遺留萎縮性瘢痕，及色素沉著,并伴形體消瘦，四肢乏力等全身癥狀。舌質(zhì)暗或淡，苔白膩，脈滑或濡緩。該病遷延日久損傷正氣，脾氣漸虛，中焦失運，清濁不分，水谷精微化為濕濁；或后期恣食辛辣、肥膩等，而至濕滯中焦，經(jīng)脈瘀阻，證型以脾虛濕滯為主，屬本虛標(biāo)實之證。

3 病證結(jié)合，分期用藥

變應(yīng)性皮膚血管炎各個臨床分期均有其特殊的證候特點，分期遣方用藥可執(zhí)簡馭繁，事半功倍。當(dāng)然這三個階段之間不能劃出清晰的界限，需根據(jù)疾病的不同分期的表現(xiàn)，抓住其主要病機，臨證加減，標(biāo)本兼顧。

3.1 急則治標(biāo)，祛邪為先

急性期邪氣盛導(dǎo)致病勢急性進展，其致病的主邪為濕熱毒。根據(jù)中醫(yī)學(xué)“急則治標(biāo)”的原則，治以清熱解毒、利濕為主，健脾化瘀為輔。方選四妙勇安湯加減，用藥金銀花、當(dāng)歸、玄參、甘草、桃仁、桂枝、赤芍、牡丹皮、茯苓、白術(shù)、澤瀉、川牛膝等[11]。其中金銀花性寒，具有清熱解毒，疏散風(fēng)熱之效，為治一切內(nèi)癰外癰要藥；玄參可滋陰降火、解毒利咽，兩藥相配，清熱解毒之功倍增，兼以利小便；甘草不僅清熱解毒，尚可通經(jīng)脈，利血氣，以上三藥合用清熱解毒，為君藥。桃仁主瘀血，血閉，積聚，邪氣；赤芍主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，益氣；當(dāng)歸能和血補血，尾破血，身和血；桂枝去性取用以通經(jīng)脈，諸藥合用，共起活血化瘀通絡(luò)之功，為臣藥；茯苓、白術(shù)既可健脾又可利濕，而澤瀉功專利濕，三藥相配，標(biāo)本同治，為佐藥；川牛膝引諸藥下行，直達病所，又兼行血，正如朱丹溪云：“牛膝引諸藥下行，宜入足少陰以理諸疾，婦人得之，應(yīng)歸血海，故行血有功”，為使藥。

若患者舌根苔黃厚膩，脈滑數(shù)，為下焦?jié)駸嶂兀佑命S柏、蒼術(shù)等藥物[12]。黃柏味苦，性寒，無毒，瀉龍火而救水，利膀胱以燥濕；蒼術(shù)主風(fēng)寒濕痹，死肌痙疸，此處用蒼術(shù)以燥濕；黃柏以祛熱，又黃柏有從治之妙，蒼術(shù)有健脾之功，一正一從，奇正之道也。若患者疼痛明顯，為熱盛，加蒲公英、連翹，蒲公英專治癰腫、疔毒，亦為通淋妙品，連翹主癰腫惡瘡、癭瘤結(jié)熱、蠱毒，二藥相配，使清熱解毒之效倍增，兼有消腫散結(jié)利濕之功，正如《類經(jīng)·疾病論》曰：“熱甚則瘡?fù)矗瑹嵛t癢瘡。”若患者舌質(zhì)黯紅，皮損為紫紅色，脈滑數(shù)澀，為血瘀重，加丹參、雞血藤，丹參能破宿血、補新血，雞血藤可去瘀血、生新血、流利經(jīng)脈，二者相合，既能活血又能補血，使瘀血去新血生，有利于潰瘍的愈合。

3.2 化瘀扶正，兼清余邪

緩解期即慢性期，此期皮色暗紅，皮溫降低，舌質(zhì)暗紅均表明熱邪已去，瘀血仍在；脈弦細為血虛，按之無力為氣虛。故治療當(dāng)以益氣活血為主，兼健脾祛濕，方用桃紅四物湯加減，藥用桃仁、紅花、生地、當(dāng)歸、赤芍、川芎、茯苓、澤瀉、山藥、白術(shù)、黨參、黃芪、桂枝、細辛、炙甘草。其中桃仁、紅花活血化瘀，茯苓、白術(shù)健脾利濕共奏化瘀利濕之效，為君藥[13]。生地、當(dāng)歸、赤芍、川芎以養(yǎng)血活血；黃芪內(nèi)托已潰瘡瘍，生肌收口；黨參補助氣分，兼能補益血分；黨參、黃芪合用以益氣行血，兼補生?。簧剿?、澤瀉合用以健脾利濕，以上諸藥共奏養(yǎng)血活血、益氣利濕之效，為臣藥；血得溫則行，桂枝辛溫散結(jié)行氣，細辛達表入理，辛溫走串，兩藥相配以溫通血脈，為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。

此外，筆者在清熱利濕、健脾化瘀治則的基礎(chǔ)上，重視利濕藥的應(yīng)用，濕邪濕性黏濁纏綿，阻礙氣血運行，易使本病反復(fù)發(fā)作，因此臨床常聯(lián)合佩蘭、茵陳、萆薢、厚樸、蒼術(shù)、威靈仙、薏米等藥物，以清熱利濕之功。熱象明顯者，常加用馬齒筧、蒲公英、水牛角以清熱解毒涼血。在活血的同時習(xí)慣加用全蝎、地龍、竹茹，以增強活血化瘀、通絡(luò)散結(jié)之功。

3.3 扶正善后，以防復(fù)發(fā)

此期屬“正虛瘀結(jié)”，以虛、瘀為主，治療以扶正固本為主，利濕活血為輔。若當(dāng)熱邪、血瘀、濕邪已除，患者愈后，針對產(chǎn)生濕邪的根本原因進行調(diào)理，并根據(jù)患者平素體質(zhì)兼顧用藥[14]，以防傳變和復(fù)發(fā)，正所謂急則治其標(biāo)，緩則治其本。此患者素體脾胃虛弱，常舌質(zhì)黯淡，有齒痕，苔白膩，脈濡緩，易腹瀉、噯氣、腹脹、便溏等，采用人參、白術(shù)、太子參、茯苓、山藥、薏苡仁等藥物加減以健脾利濕[15]；伴有四肢不溫，脾胃虛寒者，運用附子、防己、人參、干姜、甘草、白術(shù)等藥物加減以溫脾散寒[16]；若患者為濕熱體質(zhì)或嗜酒、喜食辛辣肥甘厚膩，?？谥叙つ仯诔?，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)為濕熱內(nèi)蘊，可辨證應(yīng)用黃柏、牛膝、薏苡仁、敗醬草、石斛、金銀花、茵陳、車前子、蒼術(shù)、甘草等藥物加減以清熱利濕[17]；若患者有感受外濕的病史，并伴有腰膝酸軟等癥狀，當(dāng)以桑寄生、杜仲、牛膝、細辛、獨活、秦艽、茯苓、肉桂、防風(fēng)、當(dāng)歸等藥物加減以補益肝腎、祛風(fēng)除濕[18]，即“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。

預(yù)后調(diào)理當(dāng)謹(jǐn)識陰陽，邪祛之后，從體質(zhì)辨證調(diào)理，辨熱盛或陰寒，虛證或?qū)嵶C，區(qū)分陰陽虛實方可有效防止該病的復(fù)發(fā)和傳變。同時注意患者的飲食起居、情志調(diào)節(jié)、運動防護[19]。

4 小結(jié)

侯慧霞等[20]認(rèn)為該病的發(fā)生與濕熱、瘀滯、氣虛等有較大關(guān)系。王蘭英從伏邪論治，以大氣脫毒、開門逐盜之法運用大氣脫毒湯合麻黃細辛湯、四妙勇安湯加減治療[21]。張曉琳以清熱利濕,化瘀散結(jié)為治療原則,結(jié)合中醫(yī)的整體觀念治療該病[22]。孫光榮教授認(rèn)為本病病因與遺傳、氣滯、血瘀、毒聚、痰凝、抑郁等有關(guān),治療以益氣活血、疏肝解郁、清熱解毒、行氣化痰為主[23]。筆者從事血管炎的科研、臨床多年，在汲取古人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上并結(jié)合大量臨床實踐，對變應(yīng)性皮膚血管炎有了更深刻的認(rèn)識，認(rèn)為變應(yīng)性皮膚血管炎主要為濕邪、血瘀、熱毒三邪蘊結(jié)為病，臨證采用分期辨證論治，急性期即濕熱互結(jié)證型當(dāng)以清熱利濕為主、健脾化瘀為輔；緩解期即虛實夾雜證治當(dāng)活血祛濕兼健脾益氣；恢復(fù)期即預(yù)后調(diào)理在祛濕之源的同時，繼續(xù)堅持益氣健脾為主、利濕活血為輔的治則，以防傳變或復(fù)發(fā)，同時根據(jù)患者平素體質(zhì)兼顧用藥、隨癥加減，收到了較好的臨床效果。