朱慧芹 柳春陽 李鴻宇 關(guān)英慧

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院二呼吸內(nèi)科，吉林長春130031）

2019年底，中國武漢暴發(fā)一種急性呼吸道感染性疾病，其病原體被命名為“SARS-CoV-2”；這種疾病被命名為“COVID-19”[1]。2020年3月，疫情迅速播散至全球，已具有全球大流行趨勢。對全球的經(jīng)濟(jì)及人民生命安全構(gòu)成了極大的威脅。

呼吸康復(fù)是應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的非藥物治療手段[2]。呼吸康復(fù)開始主要應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病患者，現(xiàn)已在其他呼吸系統(tǒng)疾病、腦卒中及肺減容、肺移植術(shù)后恢復(fù)中取得良好的效果[3]。呼吸康復(fù)在改善患者肺功能和生活質(zhì)量方面發(fā)揮積極作用。COVID-19 患者的多個(gè)系統(tǒng)均受到損害，但以肺部最為嚴(yán)重[4]，因此患者后續(xù)肺部康復(fù)治療顯得尤為重要。

1 COVID-19 概述

SARS-CoV-2 是新型β-冠狀病毒，與嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）有79.4%的同源性[5]，且均以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2）為宿主受體[6]。COVID-19 患者常見癥狀有發(fā)熱、干咳等，人際間傳染性強(qiáng)[7]，主要經(jīng)過飛沫傳播和密切接觸傳播[8]。新型冠狀病毒感染患者目前尚無特異性治療方法，現(xiàn)推薦中西醫(yī)結(jié)合的診療方案，已有較好的效果，已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道中西醫(yī)結(jié)合治愈的案例[9]。

2 COVID-19 患者的呼吸康復(fù)建議

此前對SARS 的研究表明，SARS 患者可出現(xiàn)肺功能、運(yùn)動能力、健康相關(guān)生活質(zhì)量及心理等方面問題[10]，且在出院后較長時(shí)間內(nèi)存在持續(xù)的功能障礙[11]。參考SARS 的經(jīng)驗(yàn)，對COVID-19 患者早期進(jìn)行呼吸康復(fù)，有利于減輕癥狀，減少并發(fā)癥，改善身體各項(xiàng)機(jī)能，盡早恢復(fù)正常生活。

呼吸康復(fù)包括評估、健康教育、康復(fù)鍛煉、心理干預(yù)等方面[12]。對于COVID-19 患者，呼吸康復(fù)的時(shí)機(jī)應(yīng)選在病情及生命體征穩(wěn)定、并排除禁忌癥時(shí)，并采取安全第一及個(gè)體化原則。通過遠(yuǎn)程視頻、教育手冊、教育視頻、APP 等載體，對COVID-19 患者，特別是出院患者進(jìn)行呼吸康復(fù)的健康教育[13]。

2.1 呼吸康復(fù)的干預(yù)措施

2.1.1 綜合評估、計(jì)劃制定、健康教育及心理干預(yù)

2.1.1.1 綜合評估：在制定計(jì)劃前，進(jìn)行全面評估。通常應(yīng)用mMRC 量表、Borg 量表、肺功能指標(biāo)、ADL評估量表、90 項(xiàng)癥狀自評量表、焦慮自評量表、評徒手肌力測試（MMT）、6 min 步行試驗(yàn)等評估患者的心肺功能、日常生活能力、心理狀態(tài)、軀體功能[14]。

2.1.1.2 計(jì)劃制定：根據(jù)全面評估的結(jié)果，制定個(gè)體化、可行的呼吸康復(fù)計(jì)劃，隨時(shí)根據(jù)患者狀態(tài)、癥狀進(jìn)行調(diào)整及終止。

2.1.1.3 健康教育：讓患者了解COVID-19 的相關(guān)知識，對可能出現(xiàn)的心肺功能、軀體功能及心理的改變提前宣教；對呼吸康復(fù)的作用及內(nèi)容進(jìn)行講解，強(qiáng)調(diào)其重要性，從而增加患者的依從性，進(jìn)行正確、長期的呼吸康復(fù)訓(xùn)練。

2.1.1.4 心理干預(yù)：心理干預(yù)對遭遇創(chuàng)傷的個(gè)體心理失衡有積極作用，故存在心理失衡的COVID-19患者，應(yīng)對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并幫助他們維持積極生活態(tài)度及健康的生活節(jié)律；若有加劇傾向時(shí)，可尋求精神衛(wèi)生專業(yè)人員的援助[15]。

2.1.2 運(yùn)動鍛煉

2.1.2.1 呼吸訓(xùn)練：有效的呼吸訓(xùn)練可以改善肺功能及呼吸困難癥狀[16]。腹式呼吸：身體放松，選取舒適體位，經(jīng)鼻緩慢吸氣腹部自然隆起，經(jīng)口呼氣腹部放松，胸部保持不動。2 次/d，10～15min，可酌情增加鍛煉次數(shù)與時(shí)間。腹式呼吸可以調(diào)整呼吸節(jié)奏，提高呼吸效率?？s唇呼吸：經(jīng)鼻吸氣，嘴唇收縮呈口哨口型，將氣體緩慢呼出，吸呼比為1：2，持續(xù)4～6s?？s唇呼吸可防止小氣道塌陷，改善患者的缺氧情況。呼吸肌鍛煉：呼吸肌肌力訓(xùn)練有多種方法，如CO2過度通氣法、膈肌起搏、呼吸訓(xùn)練器等[17]，最簡便為吹氣球或吹蠟燭，即深吸氣后，進(jìn)行吹氣球或蠟燭，感覺吃力時(shí)停止。鍛煉次數(shù)及時(shí)間由患者自身狀態(tài)決定。

2.1.2.2 運(yùn)動訓(xùn)練：運(yùn)動訓(xùn)練在呼吸康復(fù)中占據(jù)重要位置，但訓(xùn)練的強(qiáng)度、時(shí)間、頻率、形式尚未形成共識。一般包括四肢肌力鍛煉、有氧運(yùn)動、平衡性運(yùn)動等。有研究證實(shí)，上下肢同時(shí)訓(xùn)練效果優(yōu)于單項(xiàng)的下肢訓(xùn)練[18]。運(yùn)動訓(xùn)練可以提高機(jī)體的運(yùn)動能力，提高生活質(zhì)量。

2.1.2.3 排痰訓(xùn)練：COVID-19 患者以干咳為主，合并其他病原體感染及重癥、危重癥的患者存在痰液潴留的問題，此時(shí)痰液的引流尤為重要。建議先采用體位引流、指導(dǎo)性咳嗽等方法，注意防護(hù)，減少飛沫濺出；病情允許并排出禁忌癥的患者可采用震動排痰、氣道負(fù)壓吸痰等方法[19]。

2.1.2.4日常生活活動能力訓(xùn)練：應(yīng)用ADL 評估量表進(jìn)行評估，找到日常生活活動能力障礙的原因，如呼吸困難、疼痛、乏力，并進(jìn)行針對性干預(yù)。

2.1.2.5 中醫(yī)呼吸康復(fù)：八段錦、太極拳等中國傳統(tǒng)健身功法長期訓(xùn)練對COVID-19 患者康復(fù)有一定作用[20]。

2.1.2.6 營養(yǎng)支持：根據(jù)營養(yǎng)評估量表評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)合飲食習(xí)慣制定個(gè)體化營養(yǎng)方案，保證患者攝入充足的營養(yǎng)，并定期評估，調(diào)整膳食。

2.2 普通患者的呼吸康復(fù)建議：根據(jù)病情選擇坐位、半臥位或站位，身體前傾。注意適時(shí)變換體位?？蛇M(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼吸等，病情允許也可行全身性呼吸體操及呼吸肌肌力鍛煉。

2.3 重癥及危重癥患者呼吸康復(fù)建議：重癥及危重癥患者進(jìn)行呼吸康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)經(jīng)過臨床醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的評估，并有充足的氧氣供應(yīng)，密切監(jiān)測患者生命體征及癥狀。存在呼吸衰竭需應(yīng)用機(jī)械輔助通氣患者可采取半臥位、臥位、側(cè)臥位等；存在低氧血癥，可離床的患者可進(jìn)行體位轉(zhuǎn)換（坐位、站位、半臥位等）。

2.4 出院患者的呼吸康復(fù)建議：對于肺功能未受影響或受到輕微影響的患者，在康復(fù)專業(yè)人員的指導(dǎo)下，在家進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動，起始以日常生活能力鍛煉為主，并對工具性日?；顒樱ɡㄙ徫?、食物烹調(diào)、家務(wù)活動等）進(jìn)行評估；后期以有氧運(yùn)動為主，低強(qiáng)度開始，循序漸進(jìn)，3～5 次/周，20～40min/次，逐漸恢復(fù)機(jī)體活動能力，早期回歸社會。對于肺功能受到影響的患者，應(yīng)在全面評估后，制定個(gè)體化呼吸康復(fù)訓(xùn)練。出院后應(yīng)積極進(jìn)行呼吸鍛煉，盡快恢復(fù)到入院前的肺功能水平；有痰液潴留患者，需進(jìn)行排痰訓(xùn)練（體位引流、指導(dǎo)性咳嗽、叩背等），減少肺部再感染機(jī)率。

3 小結(jié)與展望

經(jīng)過國家有效的新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控工作，我們?nèi)〉秒A段性的勝利，出院病例逐漸增加，呼吸康復(fù)將發(fā)揮更大的作用。本文提出了新型冠狀病毒肺炎患者的呼吸康復(fù)鍛煉建議，希望能夠幫助患者減輕癥狀，減少死亡率和并發(fā)癥，改善心肺功能，早期恢復(fù)體能及日常生活能力。