趙恩洪

骨是惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位之一。骨轉(zhuǎn)移在晚期乳腺癌患者中的發(fā)生率為65%～75%,而首發(fā)為骨轉(zhuǎn)移者占27%～50%［1］。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療方法包括化療及靶向治療、雙磷酸鹽治療、手術(shù)治療、放射治療、鎮(zhèn)痛及其他支持治療如內(nèi)分泌治療。放療聯(lián)合唑來膦酸是骨轉(zhuǎn)移瘤的主要治療方法,可有效緩解患者的骨疼痛癥狀,明顯改善生活質(zhì)量并延長生存。近年來在骨轉(zhuǎn)移的晚期乳腺癌治療上取得了較大進(jìn)展,尤其是在進(jìn)展緩慢的luminal A 型乳腺癌首選內(nèi)分泌治療,本文旨在探討唑來膦酸聯(lián)合調(diào)強(qiáng)放療對luminal A型乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者癌痛的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014 年1 月～2017 年1 月收治的luminal A 型乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者56 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①女性,年齡55～70 歲；②分子分型分類為luminal A 型；③須經(jīng)骨放射性核素計(jì)算機(jī)斷層攝影(ECT)、CT、磁共振成像(MRI)、正電子發(fā)射斷層顯像-X 線計(jì)算機(jī)體層成像儀(PET-CT)其中一項(xiàng)證實(shí)為骨轉(zhuǎn)移；④預(yù)計(jì)生存期≥6 個(gè)月,不合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移,無嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；⑤對疼痛程度能夠自我評(píng)估；⑥病變?nèi)繛槿芄切愿淖儭?/p>

1.2 治療方法 所有患者均采用直線加速器同步加量調(diào)強(qiáng)放療(SIB-IMRT),射線能量為6 MV 的X 線。具體操作方法：患者采取仰臥位,使用熱塑體膜固定。對患者采用CT 模擬機(jī)掃描,LANTIS 網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)傳輸至MONACO 計(jì)劃系統(tǒng)。在CT 上精確勾畫靶區(qū)及危及器官,勾畫遵循國際輻射學(xué)單位委員會(huì)第50 及62 號(hào)文件規(guī)定進(jìn)行,大體腫瘤體積(gross tumor volume,GTV)、臨床靶區(qū)(clinical target volume,CTV)、計(jì)劃靶區(qū)(planning target volume,PTV)。計(jì)劃處方為：PTV：30 Gy/10 次/2 周,放射治療計(jì)劃為逆向設(shè)計(jì)的調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃,計(jì)算機(jī)逆向計(jì)劃系統(tǒng)自動(dòng)優(yōu)化。放射治療采用醫(yī)科達(dá)直線加速器6 MV 的X 線治療,放療第1 天開始口服來曲唑,2.5 mg/次,1 次/d,連續(xù)用5 年,同一天開始唑來膦酸靜脈滴注,4 mg 溶于生理鹽100 ml 中,靜脈滴注,時(shí)間≥15 min,每28 天重復(fù)1 次。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 止痛效果 按數(shù)字分級(jí)法(NRS)分為：0 分：無痛；1～3 分：輕度疼痛；4～7 分：中度疼痛；8～10 分：重度疼痛。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：CR：疼痛評(píng)分為0 分；PR：疼痛評(píng)分較治療前下降>3 分；MR：疼痛評(píng)分較治療前下降≤3 分；NR：疼痛評(píng)分較治療前無下降,或上升。疼痛有效緩解率=(CR+PR)/總例數(shù)×100%。同時(shí)觀察患者治療前后總疼痛評(píng)分變化。

1.3.2 生存期 統(tǒng)計(jì)患者治療后1、2、3 年生存率,同時(shí)觀察骨密度變化。

1.3.3 不良反應(yīng) 統(tǒng)計(jì)患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 止痛效果 治療后,CR患者15例,PR患者35例,MR 患者6 例,NR 患者0 例,疼痛有效緩解率為89.3%(50/56)。治療前總疼痛評(píng)分為312分(3分5例,4分8例,5 分12 例,6 分17 例,7 分10 例,8 分3 例,9 分1 例),治療后為80 分(0 分15 例,1 分20 例,2 分14 例,3 分2 例,5 分4 例,6 分1 例)。

2.2 生存期 治療后1 年生存率為82.1%(46/56),2 年生存率為53.6%(30/56),3 年生存率為19.6%(11/56)；所有患者的放療病灶骨密度都有所增加。

2.3 不良反應(yīng) 在放療期間,有21 例胸椎、腰椎骨轉(zhuǎn)移患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道反應(yīng),對癥處置,未影響治療進(jìn)程；69.6%(39/56)患者在每次注射唑來膦酸后出現(xiàn)發(fā)熱,對癥處理后好轉(zhuǎn)。

3 討論

乳腺癌是發(fā)生在乳腺上皮組織的惡性腫瘤,是我國女性第一高發(fā)惡性腫瘤,且發(fā)病率逐年升高,位于女性腫瘤相關(guān)死亡率的第二位,骨骼是晚期乳腺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位,發(fā)生率約70%,且以胸椎、腰椎等中軸骨多見,更易發(fā)生SREs,其中以骨痛最為常見。而在乳腺癌的分子分型中l(wèi)uminal 型乳腺癌較其他分型乳腺癌更易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移［2］,luminal A 型更容易從內(nèi)分泌治療中獲益,使患者長期生存率有所提高。

乳腺癌骨轉(zhuǎn)移作為全身性疾病,以全身治療為主,包括化療及靶向治療、雙膦酸鹽治療、內(nèi)分泌治療、鎮(zhèn)痛治療等,局部治療的主要目的是減輕局部疼痛,降低病理性骨折風(fēng)險(xiǎn),局部治療包括放射治療、手術(shù)治療。放射治療是治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移骨痛最常用且有效的方法,它主要是通過射線作用使癌細(xì)胞活性降低、細(xì)胞因子的分泌減少、膠原蛋白的合成增加,從而有效地抑制癌細(xì)胞的擴(kuò)散,促進(jìn)新骨形成及溶骨性病變再鈣化以及緩解患者骨痛癥狀的作用,另外在提高患者生存率和預(yù)后方面也具有一定的療效,同時(shí)降低病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn),放療常用劑量及分割方法包括40 Gy/20 F/4 w,30 Gy/10 F/2 w,20 Gy/4 F/2 w,8 Gy/F 等。以往大量的研究顯示,放射治療不推薦治療時(shí)間>2 周的治療方案,本研究采取30 Gy/10 F/2 w 的分割方式行調(diào)強(qiáng)放射治療,調(diào)強(qiáng)放療的優(yōu)勢在于保證靶區(qū)劑量的同時(shí)降低了周圍正常組織的受量［3］,總體療效良好；放射治療通過射線發(fā)揮抗腫瘤作用,但還要聯(lián)合唑來膦酸達(dá)到一定的骨修復(fù)程度才能更好的減輕癥狀。唑來膦酸作為第三代雙磷酸鹽,具有療效更好、副反應(yīng)更低、使用更方便等優(yōu)點(diǎn)。唑來膦酸結(jié)構(gòu)中含有環(huán)狀側(cè)鏈,和含有直接側(cè)鏈的第一、二代雙磷酸鹽比較,更好的抑制巨噬細(xì)胞分化為破骨細(xì)胞和降低破骨細(xì)胞的活性,抑制骨吸收,防止骨破壞,進(jìn)一步提高了作用強(qiáng)度和療效,可有效預(yù)防和延遲SREs 的發(fā)生［4］。對于luminal A 型乳腺癌骨轉(zhuǎn)移且不合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者,相對生存期較長,在全身治療時(shí)應(yīng)首先選擇毒性低、耐受性好的治療方案,內(nèi)分泌治療相對于化療具有毒性低、身體耐受性好,可以長期給藥,延長藥物作用時(shí)間,更好的延緩疾病進(jìn)展,但芳香化酶抑制劑治療絕經(jīng)后乳腺癌患者容易引起骨丟失(CTIBL),三大臨床研究—Z-FAST、ZO-FAST、E-ZO-FAST［5,6］顯示,唑來膦酸有預(yù)防乳腺癌內(nèi)分泌治療引起的骨丟失的作用,故唑來膦酸在治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的同時(shí),可預(yù)防因內(nèi)分泌治療引起的CTIBL。

本研究所選擇的患者均為luminal A 型,采取了調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合唑來膦酸、來曲唑的治療方案,取得良好的治療效果,治療后疼痛有效緩解率為89.3%(50/56),治療前總疼痛評(píng)分為312 分,治療后為80 分。治療后1 年生存率為82.1%(46/56),2 年生存率為53.6%(30/56),3 年生存率為19.6%(11/56)；所有患者的放療病灶骨密度都有所增加。整體療效與王向茹等［7］報(bào)道數(shù)據(jù)相似,但患者更容易耐受,患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較輕。

綜上所述,luminal A 型乳腺癌骨轉(zhuǎn)移采用唑來膦酸聯(lián)合放療、內(nèi)分泌治療,可顯著的減輕疼痛,延長生存期,提高生存質(zhì)量,減少SREs 發(fā)生。但同時(shí)要根據(jù)病變位置、患者身體狀態(tài)等條件來調(diào)整具體治療方案,比如調(diào)整單次放療劑量、雙磷酸鹽給藥周期、改變內(nèi)分泌治療藥物,是否能帶來更大收益,需進(jìn)一步研究。