向潤 李強

肺癌是發(fā)病率和死亡率增長最快、對人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一。隨著精準療法和免疫治療時代的到來，肺癌的生存期也相應(yīng)得到延長，但目前發(fā)達國家肺癌的5年生存率也僅為14.7%-21.7%[1,2]，其中，轉(zhuǎn)移可能是導致肺癌治療失敗和患者死亡的首要原因[3,4]。肺癌是一種全身性疾病，肺癌的治療不僅包括原發(fā)灶的治療，還包括轉(zhuǎn)移灶、合并癥的治療，同時針對藥物副作用、患者心理的管理也不容忽視?？梢姡伟┰\治涉及到多個學科，各階段的治療方案截然不同，而患者管理也是一個漫長的過程；如何整合各個學科優(yōu)勢、共同參與患者的管理，將是臨床醫(yī)生、醫(yī)院管理專家亟待解決的問題和重要探索方向。

1 多學科團隊組建

腫瘤患者的診療涉及學科廣、全程管理時間跨度大，組建多學科團隊對腫瘤患者進行診療與管理，將是未來治療癌癥的發(fā)展方向。腫瘤患者的診療從診斷腫瘤開始，到最后的臨終關(guān)懷，涉及到影像學、病理學、外科、放療科、化療科、檢驗科、心理學、營養(yǎng)學、緩和醫(yī)學等多方面內(nèi)容，不是單一學科能夠承擔的。隨著癌癥治療水平的提高，患者的生存期不斷延長，對提高生命質(zhì)量的要求不斷增加，除了抗腫瘤治療外，還需要醫(yī)師對患者進行疼痛及其他癥狀的處理，并考慮患者的生理、心理和精神方面的健康?？梢姡┌Y患者的管理，不僅涉及到患者，還關(guān)系到其家庭成員；管理的不僅是患者的生存期，還包括生活質(zhì)量、營養(yǎng)狀態(tài)以及患者心理等方方面面。因此，診療一體化有利于多學科共同解決腫瘤診療問題，全程化管理也是提高腫瘤患者生存率和生存質(zhì)量的保障。

1.1 一體化診療團隊 以肺癌為例，其多學科綜合診療（multi-disciplinary treatment, MDT）團隊至少包括影像科、病理科、胸外科、化療科、放療科等相關(guān)科室。接診肺癌患者后提交多學科團隊討論，首先由影像科給出臨床診斷，胸外科醫(yī)生判斷手術(shù)價值及方案；若涉及到疑難病例或基因改變的情況需要病理科醫(yī)生的參與；手術(shù)后的治療方案也應(yīng)由多學科團隊制定。隨著人口老齡化進程加快，我們面臨的高齡以及患有合并癥的肺癌患者日益增多，治療過程中可能會伴隨著心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)等并發(fā)癥。因此，肺癌MDT團隊需要實時擴大參與的學科，包括心血管、呼吸、內(nèi)分泌等專業(yè)醫(yī)師的參與，以保證患者得到全面的診治。

1.2 全程化管理團隊 肺癌患者的全程管理從診斷開始，涉及到治療、隨訪復(fù)診的全程，直至最后的臨終關(guān)懷，同樣需要多學科團隊的參與。腫瘤患者在診斷、治療以及隨診過程中心理變化大，實時地進行心理學干預(yù)可能改善治療效果；腫瘤治療中和治療后，要進行隨訪和護理，如何保證患者的營養(yǎng)水平也是一大問題，因此營養(yǎng)師、護理團隊的加入是必要的。肺癌治療過程中，轉(zhuǎn)移是導致治療失敗和患者死亡的首要原因，其中，骨是肺癌最常見的血性轉(zhuǎn)移部位之一，約10%-50%的肺癌患者治療過程中會發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移常預(yù)示患者生活質(zhì)量的下降和生存期的縮短[5-7]。尤其是骨轉(zhuǎn)移引起的骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥及相關(guān)治療帶來的痛苦等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。因此，加入腫瘤疼痛管理，緩和醫(yī)學等專業(yè)參與患者的治療，同時對高齡及合并癥患者加入心血管、呼吸等專業(yè)醫(yī)師的參與，以保證患者得到全面的診治，獲得最佳的生活質(zhì)量。

2 一體化診療實施方案

2.1 肺癌患者“一體化診療”模式經(jīng)驗分享 為了提高肺癌疑難病例的診療效率和質(zhì)量，我院于2013年8月率先在西南地區(qū)成立肺癌多學科綜合診療協(xié)作組，簡稱MDT。提供以疑難復(fù)雜肺癌患者為中心的MDT服務(wù)模式，推進肺癌規(guī)范化診療，以提升西南地區(qū)肺癌診療決策質(zhì)量。我院肺癌“一體化診療”模式由醫(yī)務(wù)部協(xié)調(diào)，以肺癌MDT團隊為基礎(chǔ)，開展疑難復(fù)雜肺癌病例的診治工作。肺癌MDT團隊包括胸外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、病理科、檢驗科、營養(yǎng)科、中醫(yī)科、護理組、個案管理、綜合內(nèi)科等在內(nèi)的十余個學科。團隊核心成員中，高級職稱占100%，碩博士學歷者占70%；同時制定了我院《肺部腫瘤MDT入組標準》、《原發(fā)性肺癌MDT臨床實踐共識（2015版）》及《肺癌患者MDT診療流程》，門診患者和住院患者均可申請MDT討論，團隊每周固定時間開展討論。

2.2 基于患者報告結(jié)局（patient-reported outcome, PRO）的隨訪管理模式在MDT中的應(yīng)用 由于醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變，我們提供的醫(yī)學服務(wù)將逐漸從“以疾病為導向”的主流醫(yī)學，走向“以生存時間及生活質(zhì)量為導向”的新型醫(yī)學轉(zhuǎn)換。對于腫瘤患者，醫(yī)生不僅需扮演治愈疾病的角色，更應(yīng)注重對患者的人文關(guān)懷；不能單一追求患者無瘤生存時間，應(yīng)在保障生存質(zhì)量的前提下延長生存時間，乃至帶瘤生存時間[8]。因此，以傳統(tǒng)“治病”為基礎(chǔ)的生存質(zhì)量評估系統(tǒng)，沒有涵蓋患者對“康復(fù)”的期望，已無法滿足現(xiàn)代腫瘤患者治療全程生活質(zhì)量評估。研究認為由患者本人評價自身癥狀功能狀態(tài)比由醫(yī)護人員測量更為準確[9]。PRO是在未經(jīng)醫(yī)療專業(yè)人士解釋的情況下，直接來源于患者對自身健康狀況和治療結(jié)果的主觀評價[10]，作為美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration, FDA）建議使用的新型結(jié)局指標[11]，因其在測量患者日常功能及癥狀領(lǐng)域具有可靠性、靈敏性和易操作性，目前已應(yīng)用在歐美臨床研究、藥物審批和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評估等方面[12]。最新的大規(guī)模臨床試驗[13]顯示在晚期化療患者中應(yīng)用PRO癥狀監(jiān)測預(yù)警不僅可以改善患者的生活質(zhì)量，而且可以顯著延長患者生存。

肺癌的診療和隨訪是長期過程，患者可能先后接受了手術(shù)、放化療、靶向治療、免疫治療以及并發(fā)癥、合并癥的治療，此過程中可能出現(xiàn)各種各樣的癥狀，評估標準也復(fù)雜多樣。進入MDT討論的肺癌患者病情復(fù)雜，醫(yī)師在關(guān)注患者生存期的同時，也應(yīng)盡可能提高患者生存質(zhì)量。PRO隨訪管理模式不僅涉及了圍手術(shù)期癥狀管理，也涵蓋了放化療后并發(fā)癥的方方面面，基于患者本人評價自身功能狀態(tài)可更好地反映其生存質(zhì)量，也為肺癌全程管理提供新思路，應(yīng)作為肺癌MDT管理模式的拓展方向。

2.3 以MDT模式提升建設(shè)癌癥區(qū)域醫(yī)療中心能力 隨著循證醫(yī)學理念推廣應(yīng)用以及對腫瘤生物學特性的深入研究，各學科逐步認識到單一治療在腫瘤領(lǐng)域的局限性，“多學科綜合診療（MDT）”理念應(yīng)運而生?，F(xiàn)在MDT診療模式已被國內(nèi)外腫瘤學界的多數(shù)學者所認同，它同時順應(yīng)了國家癌癥區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)要求。MDT模式主要承擔疑難危重腫瘤患者的診療，診療過程中由經(jīng)驗豐富的多個學科專家制定方案、提供高水平醫(yī)療技術(shù)，年輕醫(yī)生也會參與到診療的全程、學到先進技術(shù)與理念；同時，疑難危重患者也是重要的科研方向，更是優(yōu)秀的臨床教學案例。作為腫瘤專科，大力推廣MDT模式應(yīng)用于各癌種將是提升區(qū)域醫(yī)療中心診療能力和影響力的重要策略之一。

3 腫瘤患者全程管理

腫瘤患者的管理至少包括疾病健康教育、隨訪復(fù)診、營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測與干預(yù)、康復(fù)治療、心理互動等方面。疾病健康教育不僅要針對患者進行疾病科普，個體化治療方案以及規(guī)范化隨訪復(fù)診等進行講座，讓患者對疾病、全程診療有一個清晰的認識，可更好地配合診療及全程管理。同時，我們還要對不同患者進行個體化管理，讓患者成為真正的現(xiàn)代醫(yī)學模式的中心。

3.1 個案管理模式在MDT中應(yīng)用 個案管理（case management）是結(jié)合醫(yī)院各專業(yè)領(lǐng)域為患者提供系統(tǒng)性照護服務(wù)的工作模式，它針對個體患者的疾病特性及個性化的需求，經(jīng)過評估、個案界定、計劃、實施、評價，通過溝通、協(xié)調(diào)和資源的連結(jié)分配，以團隊方式為患者提供整合性的全程照護。個案管理在臺灣腫瘤領(lǐng)域中的發(fā)展與腫瘤多學科合作的照護模式同時開展，腫瘤個案管理模式保證了多學科合作診療的實現(xiàn)，個案管理師在該模式中擔任了非常重要的協(xié)調(diào)者角色。

目前國內(nèi)各大醫(yī)學中心對個案管理的實踐已經(jīng)在乳腺癌照護中體現(xiàn)出治療效果，隨訪成功率、患者生活質(zhì)量和治療滿意度方面也顯現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢。越來越多的肺癌患者在就診時，會希望得到更加權(quán)威、全面、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；在最短的時間拿到報告，以最快的速度確定治療方案，并且在后續(xù)的隨訪中，希望得到一個可及時回饋信息的醫(yī)療服務(wù)[14-19]。肺癌個案管理非常適合患者的需求，但在國內(nèi)還處于試探階段。我院肺癌MDT團隊已于2018年10月開展肺癌個案管理工作，雖然工作剛起步，但是因為患者在入院、診療、出院、隨訪等階段得到醫(yī)務(wù)人員的主動管理，所以其不但得到了最佳治療，而且滿意度也明顯提升，該管理模式的優(yōu)勢得以凸顯。

3.2 營養(yǎng)干預(yù) 惡性腫瘤是一種慢性消耗性疾病，腫瘤生長過程需要消耗患者的營養(yǎng)，治療過程中會出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制和免疫功能降低等毒副反應(yīng)，不但會影響患者的營養(yǎng)吸收，也會間接影響治療效果。可見，惡性腫瘤患者是營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風險的高發(fā)人群，重者可導致惡病質(zhì)。營養(yǎng)風險是指現(xiàn)有的或潛在的與營養(yǎng)有關(guān)的因素導致患者出現(xiàn)不良結(jié)局的風險，在腫瘤患者中可表現(xiàn)為并發(fā)癥增多、死亡率增加、住院時間延長、生存質(zhì)量差等。我們醫(yī)院肺癌MDT團隊的營養(yǎng)師會對每個MDT病例進行營養(yǎng)風險評估，在治療以及康復(fù)過程中給患者提供飲食營養(yǎng)指導，定期開展相應(yīng)的營養(yǎng)科普講座及咨詢，以此提高患者生活質(zhì)量、改善生存期。

3.3 心理干預(yù) 心理狀態(tài)變化會影響到人的自主系統(tǒng)、各級腦組織和內(nèi)分泌系統(tǒng)等，通過調(diào)節(jié)體內(nèi)的各種激素生物因子，進一步影響身心健康。確診癌癥對患者本人，乃至整個家庭來說都是一個嚴重心理打擊；癌癥的治療如手術(shù)、化療或放療等過程，以及后續(xù)康復(fù)過程也會帶來一定的負性心理反應(yīng)，因此有效的心理干預(yù)可能是提高癌癥患者的生存質(zhì)量、促進康復(fù)的重要手段。癌癥患者診治康復(fù)過程長，通過MDT形式將患者的心理干預(yù)納入到全程管理中，結(jié)合肺癌個案管理模式讓患者獲得最好的身心康復(fù)，可能是多學科團隊發(fā)展的又一方向。

4 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”肺癌診療體系建立及應(yīng)用前景

基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的醫(yī)聯(lián)體診療體系建設(shè)，是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新，是推進醫(yī)療資源下沉、提升基層服務(wù)能力、實施分級診療和滿足群眾健康需求的重要舉措。各肺癌MDT團隊應(yīng)依托醫(yī)聯(lián)體，利用自身優(yōu)勢，組建基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的覆蓋本省、引領(lǐng)區(qū)域、輻射全國的診療體系，助力肺癌診治水平的提升，讓更多患者獲益。應(yīng)用該診療體系，針對患者提供個性化的治療方案，建立隨訪管理系統(tǒng)與患者管理系統(tǒng)，通過人工智能（artificial intelligence, AI）語音隨訪、患者全息檔案管理、智能撥號和患者教育，幫助患者管理疾??；激勵患者自發(fā)上傳診療數(shù)據(jù)（報告、醫(yī)囑、用藥記錄等），快速得出基于患者報告的檢測結(jié)果，建立癥狀與疾病之間的聯(lián)系。

目前，我院肺癌MDT團隊正在組建“互聯(lián)網(wǎng)+”肺癌診療體系，通過打通患者診前、診中、診后全流程閉環(huán)管理，解決醫(yī)生和患者痛點問題，真正實現(xiàn)“以患者為中心”，增強患者疾病管理。同時，形成了以我院肺癌MDT團隊為核心，由省內(nèi)多家地市級醫(yī)院MDT團隊組成的網(wǎng)絡(luò)MDT會診平臺，以此提升各類醫(yī)療資源利用率和健康管理服務(wù)水平，推動優(yōu)質(zhì)資源有效下沉，切實提升肺癌診療水平，達到同質(zhì)化治療。

5 思考與展望

隨著單一治療在腫瘤領(lǐng)域的局限性日益凸顯，MDT診療模式已逐漸被腫瘤學界的多數(shù)學者認同[20]。但是，目前MDT診療的多為疑難危重病例，早期病例較少。然而，對高危因素的人群進行篩查，發(fā)現(xiàn)早期腫瘤患者并及早進行干預(yù)，是提高腫瘤療效、預(yù)防癌癥最有效手段之一。那么，腫瘤篩查、早期腫瘤診療是否會成為MDT的下一個發(fā)展方向？同時，是否可將分子生物學、代謝組學、免疫學、基因組學等多組學整合于腫瘤的MDT診療中？均是需要進一步探索的課題。相信在未來十余年，“診療一體化、全程管理模式”會給癌癥患者的生存帶來明顯改善，也將成為癌癥診療的重要途徑。