葛玉鳳 張 娜

創(chuàng)傷性骨折往往為多發(fā)性、開放性復(fù)合傷,多伴有腹腔臟器及血管神經(jīng)等損傷 ,容易引起大出血,嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克、創(chuàng)傷性休克等,危及患者的生命安全。隨著機(jī)械化行業(yè)和交通行業(yè)的快速發(fā)展,相關(guān)事故的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)[1-2]。由于病情的不可預(yù)估性和突發(fā)性,患者往往無(wú)法快速接受骨折現(xiàn)實(shí),在很大程度上降低了預(yù)后效果,可能造成病情反復(fù)、醫(yī)療糾紛等不良事件[3-4]。而科學(xué)的護(hù)理手段及專業(yè)素養(yǎng)聯(lián)合適當(dāng)?shù)男睦黻P(guān)懷是提高治療效果、患者配合度及良好預(yù)后的前提條件[5]。本研究通過(guò)對(duì)急診創(chuàng)傷性骨折患者進(jìn)行護(hù)理期待的質(zhì)性分析,目的是為提高急診創(chuàng)傷性骨折護(hù)理質(zhì)量和臨床護(hù)理工作提供參考依據(jù),研究?jī)?nèi)容如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年10月至2019年10月醫(yī)院急診外科收治的60例創(chuàng)傷性骨折患者為研究對(duì)象,男33例,女27例；年齡20～69歲,平均42.17±17.35歲；骨折部位：四肢骨折23例(下肢骨折15例,上肢骨折8例),胸腰椎骨折18例,頸椎骨折16例,多發(fā)骨折3例。納入條件：患者度過(guò)疾病危險(xiǎn)期,病情處于穩(wěn)定狀態(tài)；患者無(wú)精神病史,與人能正常溝通交流,具備正常的分析判斷能力；均為18周歲以上患者；患者及家屬知曉本研究并自愿與研究員溝通,對(duì)本次研究響應(yīng)積極。排除條件：生命體征不穩(wěn)定；患有精神疾病及溝通障礙；資料不完善。

1.2 方法

1.2.1 采訪前準(zhǔn)備工作 成立訪問(wèn)小組,小組成員均進(jìn)行質(zhì)性研究方法的專業(yè)培訓(xùn),將此次調(diào)查采訪人員按患者病情類型逐項(xiàng)劃分,護(hù)理人員向受訪者清楚解釋本研究目的、研究?jī)?nèi)容、研究方法、涉及條款、研究意義及最終呈現(xiàn)方式,說(shuō)明采訪期間使用錄音及其他相關(guān)因素的使用途徑和范圍,征得受訪者同意后準(zhǔn)備采訪。采訪資料應(yīng)專人專管,確保相關(guān)研究資料不外泄,且訪談均在患者病情穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行。

1.2.2 采訪步驟 以執(zhí)行研究中的現(xiàn)象學(xué)方法作為指導(dǎo),通過(guò)半結(jié)構(gòu)性、面對(duì)面、一對(duì)一的深度訪談形式收集資料。通過(guò)收集大量參考文獻(xiàn)及相關(guān)論述后擬定訪談內(nèi)容及訪談期間的注意事項(xiàng),包括詢問(wèn)的問(wèn)題、面對(duì)不同文化差異的患者應(yīng)采用何種方式等,訪談內(nèi)容由急診臨床創(chuàng)傷骨科專家進(jìn)行審閱及修改后形成訪談提綱。訪談地點(diǎn)選擇患者床旁,訪談時(shí)間約為30 min,訪談進(jìn)行期間應(yīng)考慮到隱私問(wèn)題,要求非相關(guān)人員進(jìn)行回避,訪談中密切關(guān)注受訪者的情緒變化,作出適當(dāng)引導(dǎo)和追問(wèn)的同時(shí)避免以主觀觀點(diǎn)誘導(dǎo)患者回答問(wèn)題,可適當(dāng)辨別患者的回答內(nèi)容是否屬實(shí)或違心,并作出相應(yīng)的處理,根據(jù)訪談期間的實(shí)際情況調(diào)整談話內(nèi)容及方式,保證訪談的真實(shí)性、客觀性和有效性。訪談期間,1名研究者進(jìn)行提問(wèn),1名研究者進(jìn)行記錄,注意在記錄受訪者語(yǔ)言的同時(shí),記錄其關(guān)鍵的非語(yǔ)言行為,訪談結(jié)束后確認(rèn)錄音成功并及時(shí)進(jìn)行文字轉(zhuǎn)化。訪談期間的開放性問(wèn)題應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況和病理分型進(jìn)行提問(wèn),如在急診就診期間希望得到護(hù)士哪些幫助？住院期間向護(hù)士提出的問(wèn)題或要求是否得到相應(yīng)解決,請(qǐng)列舉提過(guò)的要求或問(wèn)題和護(hù)士的解決方法。在急診就診或住院期間最希望護(hù)士關(guān)注哪些方面的問(wèn)題？期望急診護(hù)理的哪些行為進(jìn)行改進(jìn)？對(duì)如何改進(jìn)是否有相應(yīng)的建議？在住院期間遇到的難題有哪些？

1.3 資料分析

將受訪者的基本資料、錄音文件、錄音文字及訪談相關(guān)內(nèi)容整理成冊(cè),找出發(fā)現(xiàn)采訪中不足的地方加以分析改進(jìn),采取有效的應(yīng)對(duì)措施,確保下次采訪活動(dòng)的順利性、有效性和深入度。采用Colaizzi 7個(gè)步驟對(duì)資料進(jìn)行整合和分析。具體步驟為：①詳細(xì)閱讀受訪者所有資料,包括基本信息、錄音內(nèi)容等；②對(duì)內(nèi)容進(jìn)行分析和歸納,總結(jié)出受訪者重要的陳述；③提取采訪期間曾反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼和整理；④對(duì)記錄的編碼進(jìn)行整合、分類、歸納,形成不同的研究主題；⑤詳細(xì)記錄描述,保證其完整性；⑥辨別出相似觀點(diǎn)并進(jìn)行區(qū)分；⑦所有資料整理返回受訪者處進(jìn)行求證和核對(duì),確保內(nèi)容的真實(shí)性,同時(shí)為保證研究的有效性,應(yīng)由2名研究者共同確認(rèn)并保證觀點(diǎn)相同。

2 結(jié) 果

采訪資料經(jīng)Colaizzi 7步分析,歸納整理出5個(gè)主題：病情告知、換位思考、信息傳遞、就診環(huán)境及護(hù)理技術(shù)。

主題1：病情告知。急診患者均為突然疾病,尤其創(chuàng)傷性骨折患者,機(jī)體受到創(chuàng)傷的同時(shí),對(duì)疾病的恐懼感使其容易產(chǎn)生抑郁情緒,嚴(yán)重性骨折易造成不可逆的不良臨床結(jié)局,患者及家屬密切關(guān)注患者病情的發(fā)展、臨床治療的效果,護(hù)士及醫(yī)師及時(shí)告知病情變化情況顯得尤為重要。本研究在采訪患者期間,多數(shù)患者表示因醫(yī)師或護(hù)士忙碌無(wú)法及時(shí)得到準(zhǔn)確的病情變化消息；一些患者則表示通過(guò)家屬傳達(dá)的消息不盡準(zhǔn)確,希望護(hù)士可以準(zhǔn)確傳達(dá)病情變化及治療變化的具體情況。

主題2：換位思考。創(chuàng)傷性骨折患者因身體受到創(chuàng)傷,創(chuàng)口出現(xiàn)陣痛或持續(xù)疼痛的時(shí)間較多,容易出現(xiàn)焦躁的情緒,渴望護(hù)士能站在他們的立場(chǎng)思考問(wèn)題。如患者創(chuàng)口出現(xiàn)疼痛而無(wú)法得到及時(shí)的專業(yè)治療；在與護(hù)士溝通時(shí)患者及家屬語(yǔ)氣或行動(dòng)不妥當(dāng)；掛號(hào)時(shí)出現(xiàn)掛錯(cuò)科室、等待就醫(yī)、等待時(shí)間較長(zhǎng)等問(wèn)題。

主題3：信息傳遞。急診創(chuàng)傷性骨折患者發(fā)病急,身體和心理同時(shí)承受負(fù)擔(dān),迫切希望從醫(yī)師和護(hù)士處得到與病癥相關(guān)的知識(shí)和信息,如患者具體的受傷程度、大概恢復(fù)時(shí)間、恢復(fù)程度、是否會(huì)對(duì)以后的行動(dòng)造成影響、可能花費(fèi)的費(fèi)用、多長(zhǎng)時(shí)間可以出院等,因此護(hù)士對(duì)相關(guān)信息向患者及家屬及時(shí)傳遞和交流具有重要意義,在打消患者疑慮的同時(shí)建立了和諧的護(hù)患關(guān)系。患者同樣對(duì)在治療期間及出院后應(yīng)用的藥物、康復(fù)訓(xùn)練、飲食注意等問(wèn)題相當(dāng)關(guān)注,希望得到相關(guān)的信息傳遞。

主題4：就診環(huán)境。因急診的特殊性,空間有限、床位不足的急診門診、急診病房常出現(xiàn)人滿為患、環(huán)境雜亂的情況,需要救治的患者因無(wú)法快速找到掛號(hào)處、就診處,加之嘈雜的就診環(huán)境,容易產(chǎn)生焦慮情緒,造成患者與患者之間及患者與醫(yī)師、護(hù)士之間矛盾。本研究在采訪患者期間有患者表示,在就診時(shí)因其他患者及其家屬太過(guò)吵鬧,加之沒(méi)有專門的護(hù)士進(jìn)行引導(dǎo)掛號(hào)、繳費(fèi)及其他相關(guān)檢查,就診過(guò)程十分艱難。

主題5：護(hù)理技術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,人們的健康意識(shí)及自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng),患者及其家屬護(hù)理技術(shù)、醫(yī)師資歷等有了更高的要求,這就要求護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)在保證服務(wù)態(tài)度的同時(shí)保證實(shí)施治療手段的準(zhǔn)確性。本研究多數(shù)受訪患者提到,相比護(hù)士的服務(wù)態(tài)度、動(dòng)作是否柔和,他們更加看中護(hù)士的專業(yè)技術(shù)能力和對(duì)相關(guān)醫(yī)療知識(shí)的掌握能力。

3 討 論

創(chuàng)傷性骨折創(chuàng)傷范圍廣、病情復(fù)雜、治療時(shí)間長(zhǎng),急診患者易因機(jī)體疼痛產(chǎn)生恐懼、焦慮及抑郁的情緒,治療方式及時(shí)間受創(chuàng)面復(fù)雜度、骨折時(shí)間及創(chuàng)傷深度等因素的影響不同,嚴(yán)重創(chuàng)傷性骨折患者甚至?xí)霈F(xiàn)休克、窒息、感染等嚴(yán)重病變情況,常規(guī)護(hù)理方式針對(duì)性弱,和患者的溝通交流較少,無(wú)法滿足創(chuàng)傷性骨折患者的實(shí)際需求,導(dǎo)致醫(yī)患產(chǎn)生矛盾、護(hù)理效果較差[6-8]。在急診患者住院治療期間,只有和患者進(jìn)行溝通交流,不斷了解急診患者的真實(shí)需求,才能根據(jù)患者病情的發(fā)展變化情況優(yōu)化治療方案,有效權(quán)衡患者的期待與行為,提高患者依從性,促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展[9-10]。急診臨床護(hù)理工作量大且工作內(nèi)容繁瑣,1名急診科護(hù)理人員需服務(wù)多位急診患者,而創(chuàng)傷性骨折患者因機(jī)體受創(chuàng)需要護(hù)理人員協(xié)助行動(dòng),現(xiàn)有工作模式護(hù)理人員工作時(shí)間緊湊,多根據(jù)工作流程和既往經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行服務(wù),在對(duì)患者及家屬進(jìn)行病情交代時(shí)多是僅完成應(yīng)交代的工作內(nèi)容,少有和患者進(jìn)行溝通交流,難以了解患者的真實(shí)感受,無(wú)法將患者的心理變化和真實(shí)需求結(jié)合其病情變化情況進(jìn)行個(gè)體化心理疏導(dǎo)及針對(duì)性護(hù)理,不利于良好護(hù)患關(guān)系的形成[11-12]。

改善就診環(huán)境是為患者提供良好診治環(huán)境的基礎(chǔ),急診患者的就醫(yī)需求相較普通患者更加迫切,護(hù)理人員應(yīng)盡可能幫助維持就診秩序,緩解急診患者焦慮情緒的同時(shí)保證就診工作的順利開展[13]。同時(shí)大部分急診創(chuàng)傷性骨折患者及其家人都希望第一時(shí)間能了解患者骨折程度對(duì)患者的影響,后續(xù)治療應(yīng)如何進(jìn)行和治療期間注意事項(xiàng)等詳細(xì)信息,病情告知、換位思考及信息傳遞在此期間則顯得尤為重要,準(zhǔn)確及時(shí)向患者及其家屬傳達(dá)疾病相關(guān)信息,可有效增加患者的治療信心,降低患者焦慮和抑郁的情緒[14-15]。本研究中,多數(shù)受訪患者提出希望護(hù)理人員可以給予患者情感支持,此為換位思考理念的延伸,護(hù)理人員可通過(guò)換位思考和患者產(chǎn)生共情心理,促進(jìn)與患者進(jìn)行溝通交流的同時(shí)給予患者情感支持。有研究提出[16],護(hù)理人員從患者角度思考,可降低患者在治療期間的焦躁情緒,從而有效減少護(hù)患糾紛,改善護(hù)患關(guān)系。

本研究通過(guò)對(duì)60例創(chuàng)傷性骨折患者進(jìn)行面對(duì)面采訪研究,應(yīng)用Colaizzi 7個(gè)步驟進(jìn)行現(xiàn)象學(xué)研究資料分析,得出急診創(chuàng)傷性骨折患者住院期間護(hù)理行為期待主要體現(xiàn)在病情告知、換位思考、信息傳遞、就診環(huán)境及護(hù)理技術(shù)5個(gè)方面。基于這5個(gè)方面,確定急診護(hù)理行為的發(fā)展方向,建立以患者報(bào)告結(jié)局為核心的研究思路和方法,促使護(hù)理行為人文化、個(gè)性化、規(guī)范化,在滿足患者期待的同時(shí)改善護(hù)理行為,掌握患者在治療期間的真實(shí)感受,使集科學(xué)與人性化于一體的護(hù)理干預(yù)服務(wù)于高質(zhì)量的治療預(yù)后,才能使急診護(hù)理行為得到更好的發(fā)展。