（指導(dǎo)）

1 寧波市海曙區(qū)高橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院 浙江 寧波 317175

2 寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

王暉主任中醫(yī)師系第三批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省國(guó)醫(yī)名師。王師從事中醫(yī)臨床工作五十余載，守正創(chuàng)新，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤精內(nèi)科，善于結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診療技術(shù)，不斷豐富中醫(yī)臨床學(xué)內(nèi)涵。筆者在跟隨王師期間，深受啟發(fā)，獲益匪淺?，F(xiàn)將王師運(yùn)用四君四草湯加味辨治“胃瘍”經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)

傳統(tǒng)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中沒(méi)有“胃瘍”稱(chēng)謂，多冠以“胃痛”“吐酸”“嘈雜”“痞滿(mǎn)”“嘔吐”等病名。王師認(rèn)為，隨著現(xiàn)代科學(xué)的不斷進(jìn)步，中醫(yī)在傳承古代醫(yī)學(xué)精華的同時(shí)，也要不斷汲取現(xiàn)代科技的精髓，為我所用。臨證中，王師常告訴學(xué)生，中醫(yī)望診不應(yīng)再局限于觀頭面五官、四肢膚色等傳統(tǒng)診斷手段，還需積極應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查如內(nèi)窺鏡、支氣管鏡、B超、CT等，這些技術(shù)猶如人之慧眼，大大拓寬了望診范圍。王師在診治脾胃病中，既重視傳統(tǒng)的望聞問(wèn)切，又重視胃鏡檢查，胃鏡所見(jiàn)已成為王師診治脾胃病的主要望診內(nèi)容之一。

臨床上，王師將胃鏡所見(jiàn)的胃黏膜糜爛、潰瘍等表現(xiàn)，類(lèi)比中醫(yī)外科之“瘡瘍”，他認(rèn)為胃之黏膜猶如外之膚皮，內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果所指的糜爛性胃炎、消化性潰瘍可以理解為內(nèi)生“瘡瘍”，結(jié)合病位取名“胃瘍”。

2 闡發(fā)脾胃盛衰

《素問(wèn)·痹論》云“飲食自倍，腸胃乃傷”。當(dāng)今社會(huì)，人們的飲食結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣發(fā)生了巨大的變化，嗜啖生冷、辛辣炙煿、海腥酒肉成了一大部分人的習(xí)慣?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗分性疲骸拔钢性?dú)馐ⅲ瑒t能食而不傷，過(guò)時(shí)而不饑。脾胃俱旺，則能食而肥；脾胃俱虛，則不能食而瘦……脾實(shí)而邪氣盛?！盵1]胃中元?dú)馐?，脾胃之氣健，脾胃不易被飲食所傷；反之，脾虛胃弱，飲食失?jié)，脾胃之疾由此而生?！端貑?wèn)·遺篇·刺法論》“正氣存內(nèi)，邪不可干”，王師認(rèn)為，胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，若脾胃素虛，適逢飲食不節(jié)，寒溫失調(diào)，飲食傷胃，高粱厚味壅滯不行，濕熱火毒內(nèi)生，瘀阻胃膜，血蒸肉腐形成糜爛、潰瘍，內(nèi)生“瘡瘍”應(yīng)運(yùn)而生。因此，本在虛，標(biāo)在毒，“脾胃虛弱、熱毒傷中”成為現(xiàn)代“胃瘍”的基本病機(jī)。

3 “四君四草”驗(yàn)方

王師認(rèn)為,多數(shù)“胃瘍”病人原先使用過(guò)質(zhì)子泵抑制劑、抗生素等西藥，臨床表現(xiàn)變化多端，然而基本病機(jī)總是體現(xiàn)為正虛邪實(shí)，單純解毒恐傷脾胃之氣，一味補(bǔ)養(yǎng)亦恐邪留不除。故自擬四君四草湯加味辨治“胃瘍”，扶正與祛邪并重。其中“四草”指半枝蓮、白花蛇舌草、藤梨根、冬凌草，味或微苦、或甘，性或寒、或微寒、或涼，均有清熱解毒消癰之功，主治瘡癰腫毒。清代醫(yī)家吳師機(jī)在《理瀹駢文》中云：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥?！泵訝€性胃炎、消化性潰瘍屬“胃瘍”范疇，為內(nèi)生的“瘡瘍”，運(yùn)用“四草”清熱解毒消癰之理，相須為用，祛“胃瘍”之邪毒。“四君”即四君子：人參（黨參）、白術(shù)、茯苓、甘草四味，出自《太平惠民和劑局方》，為補(bǔ)益脾胃的基礎(chǔ)方，是治療脾胃氣虛證的常用方，后世眾多補(bǔ)脾益氣的方劑均從此方衍化而來(lái)[2]?！夺t(yī)方集解》如是說(shuō)：“此手足太陰、足陽(yáng)明藥也。人參甘溫，大補(bǔ)元?dú)?，為君。白術(shù)苦溫，燥脾補(bǔ)氣，為臣。茯苓甘淡，滲濕瀉熱，為佐。甘草甘平，和中益土，為使也。氣足脾運(yùn)，飲食倍進(jìn)，則余臟受蔭，而色澤身強(qiáng)矣?！薄鹅`樞·五癃津液別第三十六》中曰“五藏六府，心為之主，……脾為之衛(wèi)”。脾主運(yùn)化水谷精微，有保護(hù)諸臟腑的功能，脾與胃互為表里，由此就有醫(yī)家認(rèn)為脾主胃之黏膜[3]，故脾有護(hù)胃膜的作用。四君合四草，健脾益胃、清熱解毒消癰，既扶正可促進(jìn)瘍面愈合，又祛邪可清除損傷胃膜因子。四君四草湯為王師治療“胃瘍”（糜爛性胃炎、消化性潰瘍）的基本方，并在此基礎(chǔ)上加味辨證治療。如兼寒熱錯(cuò)雜型，合用辛開(kāi)苦降之半夏瀉心湯；如兼脾胃虛寒型，合用溫中補(bǔ)虛之小建中湯；如兼邪郁少陽(yáng)型，合用和解少陽(yáng)之小柴胡湯；如兼肝火犯胃型，合用清降肝火之左金丸；如兼飲食積滯型，合用消食導(dǎo)滯之保和丸等等。王師應(yīng)用此方治療“胃瘍”多年，臨床療效甚佳。

4 病案舉例

戴某某，女，45歲。2019年5月3日初診。主訴：反復(fù)泛酸1年?；颊?年來(lái)出現(xiàn)反復(fù)泛酸，平素喜食辛辣烤炙、生冷之品，經(jīng)西藥質(zhì)子泵抑制劑、促胃動(dòng)力藥治療后，癥狀反復(fù)，而來(lái)王師處求診?？滔拢悍核峥诳?，納食不多，多則脘痞噯氣，神疲乏力，體重減輕，夜寐多夢(mèng)，大便尚調(diào)。查體：面色欠華，形體消瘦，腹軟，無(wú)壓痛，舌質(zhì)紅、舌苔薄微黃，脈細(xì)虛。輔助檢查：2019年4月30日當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院胃鏡檢查：胃角見(jiàn)片狀糜爛，蠕動(dòng)可見(jiàn)；胃竇黏膜充血水腫，見(jiàn)多發(fā)片狀糜爛，蠕動(dòng)尚可，色澤潮紅。內(nèi)鏡診斷：糜爛性胃炎；病理切片診斷：（胃角）移行區(qū)黏膜中度慢性炎癥，HP+,（胃竇）幽門(mén)腺黏膜中度慢性炎癥伴輕度腸上皮化生，HP+。西醫(yī)診斷：糜爛性胃炎。中醫(yī)診斷：胃瘍（中焦氣虛，熱毒瘀滯）。治法：健脾補(bǔ)虛，解毒化瘀，降逆和胃。處方：自擬四君四草湯加味。藥用：黨參、冬凌草各20g，炒白術(shù)、茯苓各15g，生甘草5g，姜半夏、莪術(shù)、川芎、浙貝各10g，白花蛇舌草、半枝蓮、藤梨根、海螵蛸各30g，黃連4g，吳茱萸2g。14劑。水煎分服。另囑其飲食有節(jié)，寒溫適中。

2019年5月17日二診：投前法泛酸減，余癥如前，脈仍細(xì)虛。中焦郁熱得泄，藥顯初效，治擬原方加黃芪15g、陳皮10g加強(qiáng)健脾益氣之效。14劑。

2019年5月31日三診：藥后，神稍振，口苦罷，泛酸顯減，納谷已動(dòng)，但覺(jué)雙乳刺痛，舌質(zhì)紅、舌苔薄，脈細(xì)弦。治擬原方加蒲公英30g，八月札12g，去川芎、浙貝。14劑。

2019年6月14日四診：藥后患者泛酸瘥，胃納增，寐已安，乏力改善。藥證合拍，考慮本病病程較長(zhǎng)且胃鏡及病理結(jié)果復(fù)雜，不可操之過(guò)急，宜徐圖收功。治擬原法追蹤，前后運(yùn)用四君四草湯加味調(diào)治4個(gè)多月。

2019年11月8日患者再次來(lái)訪，謝詞不絕。自訴泛酸口苦未作，精神振作，體重有所增加，甚是欣喜。隨帶2019年10月16日當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院胃鏡復(fù)查報(bào)告，其中描述：胃角弧度存在黏膜光滑柔軟，蠕動(dòng)可見(jiàn)。胃竇黏膜充血，未見(jiàn)出血及潰瘍，蠕動(dòng)尚可，色澤潮紅。胃鏡診斷：慢性淺表性胃炎。病理切片診斷：（胃竇）幽門(mén)黏膜輕度慢性炎癥，HP-。

按：本案患者平素喜食生冷、辛辣烤炙，以往均不覺(jué)泛酸口苦，只是近1年來(lái)出現(xiàn)泛酸口苦癥狀，多次治療均不顯效，甚至體重減輕，夜寐不安。王師說(shuō)，陰之所生，本在五味；陰之五官，傷在五味，患者以往因脾胃強(qiáng)而無(wú)癥狀，直至出現(xiàn)脾胃虛后，則再食性寒收斂的生冷之品，阻礙氣血運(yùn)行，辛辣烤炙及酒肉之品易助濕生熱，熱壅郁血滯氣，脾胃升降功能失調(diào)，久之濕熱火毒內(nèi)生，灼傷胃膜，損傷胃絡(luò)，促發(fā)水腫、滲出、糜爛，從胃鏡中可以發(fā)現(xiàn)患者胃黏膜出現(xiàn)糜爛，“熱毒傷中”成為必然。雖接受質(zhì)子泵抑制劑及抗生素治療后會(huì)短期好轉(zhuǎn)，但因治標(biāo)不治本而病程反復(fù)發(fā)作。且觀患者神疲乏力，形體消瘦，面色欠華，脈虛細(xì)，脾虛氣弱之征象無(wú)疑。本病以脾胃虛弱為本，熱毒瘀滯為標(biāo)，故王師應(yīng)用四君四草湯辨證加味，標(biāo)本兼顧，終獲良效。