詹永有 黃慶玉 曹秀娟

（1.湛江市第四人民醫(yī)院 廣東湛江 524008；2.佛山海關駐南海辦事處）

1 前言

2019 年12 月以來，中國湖北省武漢市暴發(fā)一種未知肺炎，后經(jīng)命名為新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎，Coronavirus Disease，COVID-19）[1]；國際病毒分類委員會將該病毒命名為嚴重急性呼吸系統(tǒng)綜合癥冠狀病毒 2（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV-2）[2]。1 月 31 日凌晨，世界衛(wèi)生組織（WHO）總干事譚德塞在日內瓦召開新聞發(fā)布會，宣布新型冠狀病毒疫情為“國際關注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”（Public Health Emergency of International Concern，PHEIC）。從海關總署傳染病疫情風險監(jiān)測工作組對2 月入境我國的傳染病檢測數(shù)據(jù)統(tǒng)計表明，輸入性的SARS-CoV-2 感染者數(shù)量躍升至當月所有輸入性傳染病的首位，在未來還有進一步擴散蔓延的可能[3]。3 月 11 日，WHO 進一步宣布此次疫情為全球大流行（Pandemic）。新型冠狀病毒與重癥急性呼吸綜合征（Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS）和中東呼吸綜合征（Middle East Res-piratory Syndrome，MERS）同屬 β 屬冠狀病毒，其傳染性極強，傳播方式除經(jīng)呼吸道飛沫（咳嗽、噴嚏）和接觸傳播外，在相對封閉的環(huán)境中長期暴露于高濃度氣溶膠情況下，亦有經(jīng)氣溶膠傳播的可能；以及由于在糞便及尿液中可分離到新型冠狀病毒，應注意糞便及尿對環(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播[4]。SARS-CoV-2 人群普遍易感，感染后人體可出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、胸悶等癥狀，嚴重者甚至可導致死亡。有統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，新型冠狀病毒肺炎在湖北省的病死率為2.9%，國內其他省份病死率較湖北低，僅為0.7%[5]。與SARS病死率9.6%和MERS 病死率34%相比而言，SARSCoV-2 的病死率比其他β 屬冠狀病毒更低，主要得益于技術及防控手段均比過往有所提高。對于新型冠狀病毒感染者的治療，目前沒有特效藥，也沒有特定治療方法，唯有在對癥治療的同時，加緊疫苗的研發(fā)[6]。本文就新型冠狀病毒的傳播模式及出入境人員的防控等內容展開論述。

2 病毒傳染源

自 2003年SARS-CoV 暴發(fā)流行以來，2012 年又發(fā)現(xiàn)MERS-CoV，加上 2019年SARS-CoV-2 暴發(fā)，人傳人的冠狀病毒達到7 種。有研究表明，這些病毒能在人與人之間傳播，中間宿主起到了關鍵性的作用[7]。例如，H5N1 從其自然宿主野生水禽傳播至家禽，再傳播到人類，但并未引起疾病的大流行，這是因為H5N1 在人體內未能完成適應性進化的緣故[8]。在尋找SARS-CoV 中間宿主的研究中發(fā)現(xiàn)，攜帶冠狀病毒的蝙蝠通過某種途徑感染了水貂、穿山甲等潛在中間宿主，病毒在它們體內不斷地進行適應性突變或與其他冠狀病毒進行基因重組，從而獲得了感染人類的能力[9，10]。研究人員從新型冠狀病毒肺炎患者下呼吸道分離出的病毒進行測序發(fā)現(xiàn)，SARSCoV-2 與類SARS-CoV 基因組和蝙蝠SARS 樣冠狀病毒同源性高達85%以上，鑒于其基因序列高度相似，推測SARS-CoV-2 的自然宿主可能同樣是蝙蝠[11]。而陳嘉源等[12]通過基因組溯源分析支持新型冠狀病毒源自中華菊頭蝠，雖與SARS 冠狀病有很大差異，但屬同一進化樹內分支。更有實驗室發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2 與穿山甲分離出的冠狀病毒同源性達99%，提示穿山甲可能為中間宿主[13]。但 Xiao K 等[14]通過分析1 000 多份基因樣品，發(fā)現(xiàn)穿山甲冠狀病毒的基因組序列與SARS-CoV-2 有85.5%～92.4%的相似性，但SARS-CoV-2 和穿山甲攜帶的冠狀病毒可能只具有相關性，極有可能是2 種不同的病毒，穿山甲僅為中間過渡宿主。當然，無論是由單一宿主進化或是2 種宿主間相互重新組合進化而形成具有高致病可人傳人的新病毒，均顯示中間宿主在病毒傳遞進化過程的重要性。因此，只有隔絕中間宿主，才有可能隔離傳染源，這也是在此次SARS-CoV-2 暴發(fā)初始階段急需尋找中間宿主的主要原因。

3 病毒傳播途徑

病毒傳播途徑一般是指病原體入侵人體從而導致機體感染該病毒的整個過程，這個過程包括從有臨床癥狀的患者或無臨床癥狀的隱性攜帶者的病原體作為傳染源，通過某種途徑傳染易感人群。SARSCoV-2 是一個新生的人傳人冠狀病毒，人群普遍易感，尤其是有基礎性疾病或免疫低下的老年患者中，在感染該病毒后，引發(fā)呼吸道肺炎同時并發(fā)其他疾病，是造成死亡率較流感病毒高的重要因素[15]。

3.1 飛沫傳播

飛沫傳播一般只能累及傳染源周圍的密切接觸者之間，當人在呼吸、咳嗽、打噴嚏時，飛沫從口鼻噴出，由于空氣阻力等因素影響，直徑較大的飛沫在空氣飛濺過程中，會迅速降落到地面，病原體無法借助飛沫在空中停留，需要易感人群吸入后方可感染[16]。而直徑較小些的飛沫，在空氣中迅速失去水分后，由剩下的蛋白質和病原體形成飛沫核，在空氣中存留的時間較長，一些耐干燥的病原體如白喉桿菌、結核桿菌等可以此方式傳播[17]。SARS-CoV-2 和SARS-CoV的流行病學性質極為相似，具有相同的傳播模式，均可通過飛沫擴散而致病[18，19]。有研究表明，在密閉的手術間進行診療操作，如吸痰、震動排痰、霧化和支氣管鏡檢查等都可以造成飛沫攜帶病毒被呼出，可以向外播散0.7 m 以上[20]，因此，在密閉的空間中或通風不良的交通工具出現(xiàn)人傳人的風險概率更高。

3.2 接觸傳播

接觸傳播包括直接接觸傳播和間接接觸傳播2 種。直接傳播一般是指直接接觸患者的體液、患者噴嚏、咳嗽、說話的飛沫，呼出氣體近距離接觸直接吸入從而患病。余楠等[21]報道9 例新生兒進行SARSCoV-2 咽試紙核酸檢測，36 h 后發(fā)現(xiàn)1 例新生兒感染SARS-CoV-2 呈陽性。有學者認為存在通過母嬰垂直傳播，但缺乏直接的相關證據(jù)[22]。因此，不能排除母嬰接觸感染的可能性。間接接觸傳播一般呈散發(fā)狀態(tài)，可在家庭或同住者之間傳播，在武漢眾多患者中，大部分患者由此而感染。

3.3 氣溶膠傳播

病毒氣溶膠主要成分為生物顆粒物，其直徑很小，大小約在0.015~0.045 μm，密閉的交通工具是氣溶膠傳播的主要方式之一。羅塏煒等[23]在一起公交系統(tǒng)氣溶膠傳播感染中調查發(fā)現(xiàn)，SARS-CoV-2 傳播距離在密閉空調車廂內傳播距離最遠達4.5 m，相比流感病毒、諾如病毒，其通過氣溶膠傳播具有更遠的距離。日本“鉆石公主號”郵輪上不斷擴散的SARS-CoV-2 疫情，提示SARS-CoV-2 的傳播可能還與船艙的特殊結構和環(huán)境有關，在這種極端密閉的環(huán)境中，氣溶膠傳播風險比空曠空間更高。有學者通過研究輪船中不同通風換氣率、不同呼吸強度、航行暴露時間等因素展開模型研究表明，同在一個艙室中的船員以氣溶膠等方式感染呼吸道疾病的風險概率為 0.152~0.083 不等，感染數(shù)為 3~13 人[24]?？梢?，有效的安全距離是避免氣溶膠感染的手段之一。而林家泉等[25]則對不同的通風量在置換通風模式和混合通風模式2 種模式下對控制氣溶膠傳播擴散進行研究，表明置換通風模式比混合通風模式換氣效率更高，也就是說，不同的輪船在通風模式下，飛沫的感染風險不同。這些研究均沒有明確通風量大小，運轉模式選擇能夠有效防范氣溶膠傳播。鑒于此，新型冠狀病毒防控專家組建議航空器、輪船等交通工具在運轉過程中應使用最大通風量保證旅客安全[26]。有報道表明，在呼吸道手術過程中，特別是在給嚴重SARS-CoV-2 患者建立靜動脈體外膜肺氧合（VAECMO）生命支持，需要醫(yī)務人員與患者面貼面進行插管，在這個過程中，氣溶膠傳播概率明顯比一般公眾地區(qū)存在風險更高[27]。

3.4 媒介生物傳播

WHO 數(shù)據(jù)顯示，全球約80%的人口處于一種或多種媒介生物傳染病的風險中，約17%的傳染病是通過媒介生物攜帶感染造成超過70 萬人死于媒介生物傳染病[28]。伊蚊主要傳播的登革熱、黃熱病、寨卡病毒病，而鼠類則主要傳播鼠疫和腎綜合征出血熱（HFRS）等。媒介生物防控因素主要表現(xiàn)為宿主或媒介生物種類的高度多樣性和持續(xù)的生態(tài)演化特征。飛機、輪船是國際交往中常用的主要交通工具，而媒介生物往往通過交通工具隱匿其中，不易被發(fā)現(xiàn)，并且媒介生物攜帶病毒種類繁多，在監(jiān)測過程中，受媒介生物捕捉難度大，檢測技術落后、媒介生物研究人員較少等因素影響，造成輸入性傳染病不斷增多[29，30]。對于 SARS-CoV-2 是否能通過媒介生物模式傳播，進而促成人傳人，目前還未有確實證據(jù)，須待進一步研究。但是，有研究發(fā)現(xiàn)，鼠類在交通工具中所遺留糞便中的漢坦病毒可以通過氣溶膠擴散形式感染人類[31]。而劉淑睿等[32]則通過對鼠類進行血清學檢測，顯示SARS-CoV 抗體陽性，明確了鼠類可攜帶冠狀病毒源，由SARS-CoV 與SARS-CoV-2具有同源相關性，推測SARS-CoV-2 或許會通過鼠類攜帶的媒介生物作為中間宿主傳播給人類。

4 防控措施

目前口岸檢疫人員在排查境外SARS-CoV-2輸入的同時，以預防工作為重點，主要需要采取以下措施：（1）控制傳染源：所有入境人員均需填寫健康申明卡，嚴格實行出入境人員健康申報，并需隔離14天以上；做好體溫監(jiān)測、醫(yī)學巡查、醫(yī)學排查等衛(wèi)生檢疫工作，把有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀的入境者列為重點監(jiān)測對象，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療。（2）個人防護：檢驗檢疫工作人員做好個人防護，尤其是口罩和護目鏡等阻斷病毒傳播的防護措施，直接從事SARS-CoV-2 相關檢查的檢驗檢疫人員采取III 級防護措施，佩戴N95 口罩、帽子、雙層手套、防護服、護目鏡和多重鞋套；在實驗室檢驗過程中，試管開蓋、離心等可能產(chǎn)生氣溶膠的環(huán)節(jié)，均需在生物安全柜內完成；對所有醫(yī)療廢棄物，包括使用過的防護服、口罩、帽子、檢測后的臨床樣本等均需進行終末消毒[33，34]。（3）加強科學技術應用：針對機場、火車站等人流密度高、流動性大等特點，應加強人工智能研究，特別是高通量、高效率、大數(shù)據(jù)智能大規(guī)模識別篩查的紅外線成像體溫分析系統(tǒng)應用，對發(fā)現(xiàn)發(fā)熱異常的入境者啟動預警后，再轉入人工復查進行確認，以便提高疫情的防控效率，避免檢疫人員頻繁與可能存在傳染性風險的病毒攜帶者進行近距離的接觸而造成感染[35，36]。隔離期間的入境人員可應用基于微芯片傳感的精準體溫與位置軌跡實時監(jiān)測預警系統(tǒng)進行監(jiān)督管理。（4）宣貫和培訓：加強非醫(yī)學專業(yè)的檢驗檢疫人員對SARS-CoV-2 感染途徑及防護的認識；提醒出入境人員在旅行中保持良好的個人衛(wèi)生習慣，如勤洗手、佩戴口罩、避免與急性呼吸道感染病人密切接觸等；如出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽、呼吸困難等急性呼吸道感染癥狀，應當立即就醫(yī)并向醫(yī)生說明近期旅行史。

5 展望

鑒于境外疫情暴發(fā)性增長或失控，我國國境口岸應根據(jù)口岸的工作特點及工作要求來確定其監(jiān)測內容，盡快建立SARS-CoV-2 病毒等傳染病監(jiān)測管理體系，在借鑒國內醫(yī)院摸索出的一套針對新型冠狀病毒聯(lián)防聯(lián)控的現(xiàn)有機制上，結合我國國境口岸檢驗檢疫的工作特點，在實際工作中逐步建立健全一套適合我國國境口岸實際情況的新型冠狀病毒監(jiān)測管理體系。與此同時，針對國內外疫情變化進展加強出入境法律的制定工作，將檢驗檢疫行業(yè)標準化進程與新發(fā)現(xiàn)或未知風險的病毒監(jiān)測管理納入標準化管理。使存在輸入性病毒的監(jiān)測、信息上報、信息反饋及疫情管理工作標準化、規(guī)范化。積極收集境外國家疫情動態(tài)，加強與WHO 的信息共享，盡可能在第一時間獲得相關疾病流行資料。

出入境工作人員專業(yè)復雜，且多數(shù)為非醫(yī)學專業(yè)，應適當借調當?shù)丶膊】刂浦行?、屬地醫(yī)院及衛(wèi)生行政部門人員參與體溫監(jiān)測、醫(yī)學巡查、醫(yī)學排查等聯(lián)防聯(lián)控工作。此外，還需調動相應的社會力量參與到針對境外人員開展我國新型冠狀病毒相關法律和政策知識的宣傳教育，并在隔離期間做好境外人員人文關懷、必要時進行心理輔導與物質準備[37]。

國境口岸出入境人員必須對所有進入我國的境外人員開展實時熒光核酸鑒定與血清IgM 和IgG 流行病學調查，及時發(fā)現(xiàn)潛在傳染源、降低出入境人員感染傳播風險，掌握入境人員的免疫情況[38]。當前，疫情在國內雖然得到一定的控制，但仍有再次暴發(fā)的可能性，警惕由境外輸入導致國內暴發(fā)的可能顯得尤為重要?，F(xiàn)階段，境外患病數(shù)量不斷增加，其防控效果有待檢驗，疫情一旦失控，檢驗檢疫人員作為國門守護者面臨風險壓力較其他人員更大。另外，SARS-CoV-2 潛伏期不定，無癥狀的攜帶者或病毒層積部位濃度不一致，多次采樣檢測假陰性，特別是無癥狀的感染者不易被發(fā)現(xiàn)，給排查與篩查的檢疫一線人員增加了壓力與困難[39]。對于新型冠狀病毒，我國人群普遍沒有免疫力，及時了解國外SARSCoV-2 流行特征、病毒種間的變異風險、檢疫策略變化等顯得尤為重要，根據(jù)疫情輸入地區(qū)風險等級進行相對應的檢疫警示，對入境人員采取相對應的管控措施，是檢驗檢疫人是否能守住國門的關鍵。