健康中國戰(zhàn)略與中國社會政策創(chuàng)新*

岳經(jīng)綸， 黃博函

健康是人類第一需要。進(jìn)入21世紀(jì)以來，隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，黨和政府把人民健康提上了最高決策議程，并提出了“推進(jìn)健康中國建設(shè)”的國家戰(zhàn)略。推進(jìn)健康中國建設(shè)，需要構(gòu)建中國的健康促進(jìn)政策體系。而以增進(jìn)人類福祉為己任的社會政策，無疑應(yīng)該成為健康促進(jìn)政策體系的核心內(nèi)容。因此，對中國社會政策的創(chuàng)新發(fā)展來說，推進(jìn)健康中國建設(shè)既構(gòu)成了重大的挑戰(zhàn)，也帶來了重大的機(jī)遇。我國現(xiàn)有社會政策體系不能適應(yīng)健康中國的要求，需要因應(yīng)健康中國建設(shè)的要求進(jìn)行全面系統(tǒng)的改革創(chuàng)新。從社會政策的角度看，健康中國建設(shè)意味著一個嶄新的社會政策體系的構(gòu)建。

本文嘗試探索如何在健康中國戰(zhàn)略的要求下構(gòu)建起一個能夠促進(jìn)全民健康的社會政策體系，推動中國健康領(lǐng)域的政策范式轉(zhuǎn)移。全文主要分為三大部分：第一部分從政策范式及其轉(zhuǎn)移的視角分析健康中國戰(zhàn)略的提出和實施；第二部分討論社會政策的健康促進(jìn)作用；第三部分結(jié)合我國社會政策的現(xiàn)狀與存在問題，探索健康中國戰(zhàn)略下的社會政策創(chuàng)新路徑。本文的基本觀點：社會政策是推動健康中國建設(shè)的重要工具，要積極運用社會政策促進(jìn)國民健康。

一、健康中國戰(zhàn)略：我國公共政策范式的重大轉(zhuǎn)移

隨著“健康中國”戰(zhàn)略的提出和實施，大衛(wèi)生觀、大健康觀開始在全國得到廣泛的傳播。所謂大衛(wèi)生、大健康的觀念，就是要超越衛(wèi)生醫(yī)療政策范疇和衛(wèi)生醫(yī)療部門來認(rèn)識和推進(jìn)衛(wèi)生和健康事業(yè)，把衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)之外的其他各種影響健康的因素納入健康工作。更具體地說，就是要把衛(wèi)生健康工作理念、服務(wù)方式從以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?，從健康政策和健康治理角度綜合考慮影響健康的各種因素，包括遺傳和心理等生物學(xué)因素、自然與社會環(huán)境因素、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)因素、生活與行為方式因素。大衛(wèi)生觀、大健康觀的提出，要求把健康作為優(yōu)先原則落實到公共治理和公共服務(wù)中去。正如中共中央和國務(wù)院(2016)發(fā)布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》所明確指出的，要堅持健康優(yōu)先原則，將健康融入所有政策，將保障和促進(jìn)人民健康作為工作的出發(fā)點和落腳點，將促進(jìn)健康的理念融入公共政策制定實施的全過程，實現(xiàn)健康與經(jīng)濟(jì)社會良性協(xié)調(diào)發(fā)展。

從公共管理視角來看,為了更好地理解“健康中國”戰(zhàn)略，更有力地推進(jìn)“健康中國”建設(shè)，真正做到把健康融入所有政策，把促進(jìn)健康的理念融入公共政策全過程，必須從政策范式的高度來認(rèn)識“健康中國”戰(zhàn)略。作為學(xué)術(shù)話語的“范式”概念最初由美國科學(xué)哲學(xué)家托馬斯·庫恩(Thomas Kuhn)提出，用于描述自然科學(xué)中的長期概念框架(Kuhn，1970)。在研究公共政策制定過程中的政策學(xué)習(xí)問題時，彼得·霍爾(Peter Hall)引入了政策范式的概念，用它來指稱“一個由各種理念和標(biāo)準(zhǔn)組成的框架，它不僅指明政策目標(biāo)以及用以實現(xiàn)這些目標(biāo)的工具，而且還指明了它們需要解決之問題的性質(zhì)”(Hall，1993:278)。換言之，作為一個嵌入決策者頭腦中的智力框架，政策范式代表了政策行動的框架，它影響到政策制定者所追求的廣泛目標(biāo)、認(rèn)識公共問題的方式，以及他們考慮采用的解決辦法(政策工具)的類型(岳經(jīng)綸，2007)。因此，政策范式一旦形成，就會成為維護(hù)政策穩(wěn)定的強(qiáng)大力量。但是，這并不是說，政策范式不可改變。事實上，如果一個曾經(jīng)穩(wěn)定的范式不能繼續(xù)為新的公共問題提供解決方案，它就可能會開始變得不穩(wěn)定，甚至被另一種新范式所取代。這個過程被稱為“范式轉(zhuǎn)移”。

從政策范式及其轉(zhuǎn)移的視角看，習(xí)近平總書記提出的“大衛(wèi)生觀、大健康觀”以及在此基礎(chǔ)上形成的“健康中國”戰(zhàn)略，標(biāo)志著黨和政府在健康問題發(fā)生了根本性的認(rèn)知變化，正在形成全新的政策理念和政策目標(biāo)。它意味著我國醫(yī)療衛(wèi)生政策，乃至整個公共政策領(lǐng)域正在出現(xiàn)重大的范式轉(zhuǎn)移。這一范式轉(zhuǎn)移具有深刻的社會經(jīng)濟(jì)背景，既有動力又有壓力。從推動范式轉(zhuǎn)移的動力來看，主要有以下幾個因素：第一，我國具備了相對優(yōu)化的健康指標(biāo)。改革開放以來，我國衛(wèi)生健康事業(yè)獲得了長足發(fā)展，居民主要健康指標(biāo)總體優(yōu)于中高收入國家平均水平，因而有了推進(jìn)健康中國戰(zhàn)略的基礎(chǔ)；第二，我國具備了增進(jìn)人民健康水平的經(jīng)濟(jì)社會條件，包括經(jīng)濟(jì)的中高速增長、消費結(jié)構(gòu)的升級、科技創(chuàng)新水平的提高；第三，參與全球健康治理的需要。作為正在崛起的大國，中國需要積極參與全球健康治理，切實履行自己對2030年可持續(xù)發(fā)展議程的國際承諾和對全球健康的大國責(zé)任。

從推動范式轉(zhuǎn)移的壓力來看，主要有以下幾個因素：第一，社會經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型帶來的健康壓力。市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型，快速的工業(yè)化和城鎮(zhèn)化，大規(guī)模人口流動，快速的人口老齡化，帶來了不斷增加的健康需要，以及健康不平等的挑戰(zhàn)；第二，疾病譜的變化為健康服務(wù)和健康保障帶來了新的要求。目前，慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為影響我國國民健康的主要病種，而且也是國民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的主要來源。世界衛(wèi)生組織2016年發(fā)布的一份報告指出，中國的疾病譜已經(jīng)開始從傳染病轉(zhuǎn)向非傳染性疾病，到2030年，慢性非傳染性疾病的患病率將至少增加40%(唐鈞和李軍，2019)；第三，生態(tài)環(huán)境及生活方式的變化帶來了健康生活、健康環(huán)境的壓力；第四，中國人口多，公眾健康素養(yǎng)低。在中國這樣的人口超級大國，如果不改變既有的醫(yī)療服務(wù)模式，不注重健康生活方式，不推動健康環(huán)境建設(shè)，那么，快速的人口老齡化，嚴(yán)重的亞健康，以及不斷增加的慢性病負(fù)擔(dān)，就有可能嚴(yán)重拖累中國經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，進(jìn)而危及社會穩(wěn)定?？傊?，在社會經(jīng)濟(jì)持續(xù)轉(zhuǎn)型的過程中，健康服務(wù)供給總體不足與需求不斷增長之間的矛盾、健康發(fā)展與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的不協(xié)調(diào)、健康領(lǐng)域的不平等，這些矛盾和長遠(yuǎn)問題的解決，需要從國家戰(zhàn)略層面進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃。正是在這樣的社會經(jīng)濟(jì)背景下，我國衛(wèi)生健康領(lǐng)域迎來了重大的政策范式轉(zhuǎn)移。

這一政策范式轉(zhuǎn)移反映了最高決策層在新時代對人民健康問題的新認(rèn)知、對增進(jìn)人民健康水平政策工具的新選擇，以及對健康政策目標(biāo)的新界定。在新范式下，健康問題不只是個人問題，也不只是重點群體的問題，而是整個社會乃至國家的戰(zhàn)略性問題，事關(guān)人民美好生活和民族復(fù)興；健康服務(wù)需要不只是城鎮(zhèn)居民的問題，不只是城鎮(zhèn)職工的問題，而是全體居民的問題；健康服務(wù)供給不只是衛(wèi)生醫(yī)療部門的事情，而是包括衛(wèi)生、體育、民政、教育、食品、職業(yè)安全、交通、供水、環(huán)保等在內(nèi)的眾多相關(guān)部門，乃至所有政策部門的事情；實現(xiàn)健康的手段不只是醫(yī)療，還包括預(yù)防和康復(fù)手段；健康責(zé)任的主體不只是政府，還包括社會、家庭和個人?？傊?，在健康中國戰(zhàn)略下，健康促進(jìn)和健康維持需要從全局高度統(tǒng)籌衛(wèi)生計生、體育健身、環(huán)境保護(hù)、食品藥品、公共安全、健康教育等領(lǐng)域的政策措施，構(gòu)建健康促進(jìn)政策體系，形成促進(jìn)健康的合力，最終實現(xiàn)全民健康這一根本性的健康政策目標(biāo)。

新范式的形成來之不易，新范式的鞏固更需要制度化的新努力。所謂范式制度化，一個具體的路徑就是把它不僅融入一個國家所有的公共政策領(lǐng)域，而且也要把它融入公共政策制定和實施的各個環(huán)節(jié)，也就是政策的全過程之中。它意味著所有的政策主體，尤其是各級政府的決策者，都要樹立起“大健康”觀念，把健康作為一切決策活動、所有政策領(lǐng)域不可或缺的因素，“要將衛(wèi)生健康工作放到經(jīng)濟(jì)社會全局之中統(tǒng)籌謀劃，制定發(fā)展規(guī)劃時優(yōu)先考慮，配置公共資源時優(yōu)先安排，專業(yè)人才培養(yǎng)時優(yōu)先保障”(馬曉偉，2018)。而且，健康也要成為評價評估一切政策的標(biāo)準(zhǔn)之一。只有這樣,才能實現(xiàn)將“全民健康”作為“建設(shè)健康中國的根本目的”，才能讓健康惠及全人群、覆蓋全生命周期，實現(xiàn)更高水平的全民健康。

二、社會政策的健康意蘊

在現(xiàn)代社會，健康不僅被視為公民的一項基本需要，而且也被普遍視為公民的一項權(quán)利。正如世界衛(wèi)生組織(WHO)指出的：“享有可能獲得的最高健康標(biāo)準(zhǔn)是每個人的基本權(quán)利之一。不因種族、宗教、政治信仰、經(jīng)濟(jì)或社會條件而有區(qū)別”(世界衛(wèi)生組織，1948)。然而，何謂健康，人們有不同的理解。1948年，世界衛(wèi)生組織在成立伊始，就對健康進(jìn)行了權(quán)威性的而且也是具有前瞻性的定義：健康是身體、精神與社會的全部美滿狀況，不僅是免病或殘弱(世界衛(wèi)生組織，1948)。到1986年，世界衛(wèi)生組織對健康概念進(jìn)行了進(jìn)一步的闡釋，指出健康是“日常生活的資源，而不是生活的目標(biāo)。健康是強(qiáng)調(diào)社會和個人資源以及身體能力的一個積極概念”(WHO，1986)。它表明，健康是個人生存和發(fā)展的基本資源，可以支持個人在更廣泛的社會活動中發(fā)揮自己的作用。因此，個人有了良好的健康狀況，實際上就有了過上美好生活的手段。

世界衛(wèi)生組織關(guān)于健康是美好生活手段的觀點，與社會政策中的人類需要理論十分吻合。從社會政策角度看，健康是實現(xiàn)美好生活的最基本條件。按照多依和高夫(Doyal & Gough，1991)的人類需要理論，人類參與美好生活的普遍先決條件是身體健康與個人自主。他們主張用“身體健康”來界定基本需要，因為“要完成日常生活中的種種實際任務(wù)，需要身體、精神和情緒上的健康狀態(tài)，而糟糕的健康狀態(tài)通常會阻礙到日常生活的進(jìn)行”(Doyal & Gough，1991：56)。多伊爾和高夫界定的第二個基本需要是“自主權(quán)”。因為人如果沒有了自主權(quán)，或者說沒有了自主決定與選擇的自由時，可以說他就被剝奪了一項和身體健康一樣重要的基本需要。在他們看來，僅僅只是身體健康，而不知曉人之所以為人的愿望或目標(biāo)，如多方面發(fā)展自我、交流溝通以及良好的人際關(guān)系等次要需要，這樣的人生是毫無意義的。總之，身體健康與個人自主是人類最基本的需要。

為了滿足身體健康這個人類的第一需要，不僅要求保護(hù)所有人免受傷害，同時還要有生計、住房、醫(yī)療衛(wèi)生與安全環(huán)境手段的供給。而滿足個體自主的需要，則要求所有人應(yīng)該有知識和理解力，能力與機(jī)會，良好的心理、情緒健康，必需的教育與訓(xùn)練，就業(yè)機(jī)會以及令人滿意的工作，精神健康以及家庭支持服務(wù)。社會政策是實現(xiàn)美好生活的政策工具，社會政策的目標(biāo)是讓盡可能多的人的健康與自主性需要的滿足達(dá)到最高可持續(xù)水平，“最大化人民擁有美好生活的機(jī)會”(迪安，2015：16)。為此，實現(xiàn)健康需要制定和實施相應(yīng)的社會政策。

社會政策體系中與健康最直接相關(guān)的政策無疑是醫(yī)療衛(wèi)生政策，或者說健康政策，它是確保個人身體健康的重要保障。在社會政策領(lǐng)域，健康服務(wù)被視為“基礎(chǔ)性”的人類服務(wù)或者說社會服務(wù)(迪安，2015)。包括公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)的健康服務(wù)，首先是為了應(yīng)對疾病這一主要社會問題而發(fā)展起來的。在這個意義上，醫(yī)療衛(wèi)生政策通常被理解為通過衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)學(xué)治療而改善健康的政府努力和政策。而政策涉及的主要是衛(wèi)生部門、醫(yī)院系統(tǒng)、醫(yī)務(wù)人員或其他公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所進(jìn)行的活動。

當(dāng)今的已發(fā)達(dá)國家大約是在19世紀(jì)開始制定衛(wèi)生政策。以英國為例，早在1831年，政府就成立了一個中央健康委員會，以處理霍亂的大規(guī)模爆發(fā)。1848年，英國通過《公共衛(wèi)生法案》，開始設(shè)立國家健康總委員會，地方政府則設(shè)立地方健康委員會，以改善衛(wèi)生條件。1858年，通過《醫(yī)療法案》設(shè)立了全國醫(yī)學(xué)總會，負(fù)責(zé)管理合格醫(yī)生的登記和規(guī)范培訓(xùn)。到了19世紀(jì)末，英國已經(jīng)制定出了一套關(guān)于健康標(biāo)準(zhǔn)的綜合法律制度。推動英國發(fā)展健康政策的主要動力來自城市急速擴(kuò)張所導(dǎo)致的骯臟居住條件、傳染病的威脅、大量移民的涌入，以及高死亡率。英國公共衛(wèi)生的歷史說明了環(huán)境與健康之間的聯(lián)系(Blakemore & Warwick-Booth，2013)。

20世紀(jì)以來，隨著衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，世界上的主要國家在健康領(lǐng)域取得了顯著進(jìn)步，主要表現(xiàn)在某些疾病發(fā)病率的大幅減低、疾病治療效果的明顯提高，以及預(yù)期壽命的不斷提高方面(WHO，2013；Baggott,2004)。盡管如此，在當(dāng)今世界，就算是最富裕、最先進(jìn)的國家，健康挑戰(zhàn)依然普遍存在。一個主要原因是，個人的健康狀況受到多種因素的影響，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平及其可得性只是影響個人健康的因素之一。有證據(jù)表明，發(fā)達(dá)國家人口的健康結(jié)果只有25%歸因于其醫(yī)療保健制度(Harrison and Macdonald，2008)。

按照世界衛(wèi)生組織的觀點，雖然獲得醫(yī)療服務(wù)對個人健康有著重要影響，但是其他一些因素對個人健康的影響比醫(yī)療服務(wù)更大。影響個人健康的非醫(yī)療因素可以概括為：社會和經(jīng)濟(jì)環(huán)境(如家庭或社區(qū)的富裕程度)；物質(zhì)環(huán)境(如一個地方的污染水平，是否存在寄生蟲)；個人的特征和行為(如一個人與生俱來的基因，個人對生活方式的選擇)。歷史發(fā)展早已證明了這一點。在19世紀(jì)，最常見的疾病是急性傳染病，如傷寒、流行性感冒、肺結(jié)核和肺炎。對這些疾病當(dāng)時并沒有多少醫(yī)學(xué)治療。但是，從19世紀(jì)后期到20世紀(jì)上半期，急性致命疾病導(dǎo)致的兒童死亡人數(shù)逐漸減少。而死亡率的下降主要并非得益于醫(yī)學(xué)治療。真正發(fā)揮作用的是公共衛(wèi)生、住房、勞動和食品方面的社會政策，這些社會政策的實施降低了傳染病蔓延的機(jī)會。英國學(xué)者麥基翁的研究證明，許多疾病的死亡率都在20世紀(jì)引入有效的醫(yī)學(xué)治療之前就得以降低(McKeown，1979)。當(dāng)代發(fā)展中國家的情況也可以證明這一點。在大多數(shù)發(fā)展中國家，那里的健康和疾病更多的是受其他領(lǐng)域的政策影響。例如，如果當(dāng)?shù)氐霓r(nóng)業(yè)和糧食政策可以促進(jìn)當(dāng)?shù)丶Z食的生產(chǎn)和分配，相比于衛(wèi)生醫(yī)療政策，農(nóng)業(yè)和糧食政策對兒童平均壽命影響更為深遠(yuǎn)。同樣地，增加經(jīng)濟(jì)作物生產(chǎn)的農(nóng)業(yè)或經(jīng)濟(jì)政策會提高當(dāng)?shù)厣a(chǎn)食物的價格，從而威脅到貧困家庭的均衡飲食和兒童的健康。

社會政策相信社會環(huán)境是可以通過社會干預(yù)來加以改變的。越來越多的社會政策研究認(rèn)為，社會和環(huán)境因素，特別是氣候變化會對最脆弱人群的健康造成更大的影響，進(jìn)而加劇健康不平等。世界衛(wèi)生組織的證據(jù)也表明，部分人口的高發(fā)病率和高死亡率明顯和社會及環(huán)境因素有關(guān)，面對這些問題，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的影響十分有限(the Commission on the Social Determinants of Health，2008)。由于貧富差距的存在，窮人更容易受到惡劣環(huán)境的影響。因為富人們可以選擇各種方式，規(guī)避惡劣環(huán)境對健康的影響：通過購買更大的空調(diào)來避免全球變暖帶來的熱氣；通過駕駛帶有駕駛室空氣過濾器的汽車來避免呼吸被污染的城市空氣；通過購買知名品牌的瓶裝水來替代受污染的水(Sernau，2011)。貧困問題加劇了健康領(lǐng)域的不平等。早在1982年，彼特·湯森等人就發(fā)表了《健康不平等：布萊克報告》(Townsend & Davidson，1982)，用社會梯度概念闡述了英國社會存在的健康不平等狀況，指出不同社會等級、性別和族群的健康狀況大不相同。比如，在社會底層的民眾，不論性別和種族，無論處于任何年齡段都更容易遭遇死亡。社會等級越是往下走，其死亡率就會逐漸增加，越是處于底層的民眾越可能面臨死亡或傷病。

隨著社會政策學(xué)科的發(fā)展，社會政策越來越展現(xiàn)出鮮明的健康關(guān)懷。在國家層面，越來越多決策者關(guān)注如何通過社會政策解決健康不平等和更廣泛的其他健康決定性因素等問題。2010年，英國政府發(fā)布了《白皮書：健康的生活、健康的人》，強(qiáng)調(diào)創(chuàng)新“健康”服務(wù)的必要性，同時鼓勵個人改變生活方式和行為以促進(jìn)健康利益。在全球?qū)用妫绊懡】档母鞣N挑戰(zhàn)，如經(jīng)濟(jì)不穩(wěn)定、社會不平等、人口流動、人口老齡化、氣候變化、沖突與戰(zhàn)爭，得到了越來越多的全球政策制定者的關(guān)注。2008年，世界衛(wèi)生組織的報告強(qiáng)調(diào)指出社會不平等問題是造成健康不平等的主要根源，建議改善窮人的日常生活條件，解決權(quán)力、金錢和資源的不平等分配問題(the Commission on the Social Determinants of Health，2008)。

社會政策把健康與貧困和不平等結(jié)合起來，更多是從社會和環(huán)境因素思考健康狀況。因此，健康促進(jìn)政策體系的核心內(nèi)容就是社會政策，或者說社會政策集。傳統(tǒng)社會政策框架主要包括醫(yī)療衛(wèi)生、社會保障、教育、就業(yè)、住房與環(huán)境，以及社會服務(wù)等具體政策部門。強(qiáng)調(diào)社會生活分析的新社會政策則覆蓋了公共交通、信息通訊、食品藥品、文化康樂等政策領(lǐng)域(Cabill,1994)。從健康角度看，無論是傳統(tǒng)社會政策，還是新社會政策，都是影響健康的政策因素。缺乏其他社會政策的緊密配合，僅僅依靠醫(yī)療衛(wèi)生政策，政府無法應(yīng)對國民健康的種種挑戰(zhàn)。舉例來說，就業(yè)政策可以通過多種方式影響健康:童工禁止，就業(yè)年齡規(guī)制，工時保護(hù)(最高工時限制)，退休制度，職業(yè)健康和安全規(guī)制，休息休假制度，以及其他家庭友好的工作安排，所有這些都能影響勞動者的健康。住房與環(huán)境涉及人的棲身之處，是身體健康的必要條件，與食物和衣服一樣，是人的最基本需要。過度擁擠的住房、骯臟的居住環(huán)境、水和空氣的污染，往往導(dǎo)致健康狀況惡化。因此，住房與環(huán)境政策也是影響健康狀態(tài)的重要因素。

社會服務(wù)政策則通過為特定弱勢群體提供服務(wù)，包括向困境兒童提供保護(hù)使其免受虐待，以及向殘疾和體弱老人提供社會照顧服務(wù)以減少依賴，從而改善弱勢群體的健康狀況。社會救助政策可以通過改善受助者的飲食和營養(yǎng)，從而改善其健康狀況。在英國，冬季為老年人提供取暖補(bǔ)貼這類反貧困政策也具有明顯的健康效益。它不僅可以解決燃料匱乏問題，同時也能有效地減少與寒冷有關(guān)的疾病產(chǎn)生。交通政策也影響到人的健康。例如，開車時必須要系上安全帶這一規(guī)定盡管屬于交通政策，但它可以減少汽車事故中的死亡率和受傷率，從而帶來明顯的健康效益。此外，對銷售煙草進(jìn)行征稅、強(qiáng)化食品安全等社會規(guī)制措施，都有利于健康產(chǎn)出。

總而言之，健康是重要的社會政策議題或者說領(lǐng)域。由于影響健康的社會和環(huán)境因素眾多，因此，健康結(jié)果，或者說健康產(chǎn)出，不僅受到醫(yī)療衛(wèi)生政策的影響，也受到其他多個部門政策的影響。這些影響健康狀況的政策，可以說都屬于社會政策范疇，從而也屬于健康促進(jìn)政策體系。如果說醫(yī)療服務(wù)是通過處理已經(jīng)發(fā)生的疾病或傷害來改善個體健康的話，社會政策則通過提供預(yù)防性服務(wù)來改善社會的整體健康。因此，為了有效推進(jìn)健康中國戰(zhàn)略，實現(xiàn)全民健康的政策目標(biāo)，我們需要積極構(gòu)建以社會政策為核心的健康促進(jìn)政策體系。

三、健康中國戰(zhàn)略下的中國社會政策創(chuàng)新

新中國成立以來，隨著社會經(jīng)濟(jì)的變遷，我國的社會政策經(jīng)歷了重大變化。計劃經(jīng)濟(jì)時代的社會政策體系，盡管提供的整體福利水平不高，尤其是在農(nóng)村地區(qū)，但這套體系具有較高水平的健康績效，有力地提升了中國人民的健康水平。從1949年到1979年的30年內(nèi)，我國嬰兒死亡率得到了明顯的下降，而人均期望壽命有了顯著的提升。新中國成立之初，我國嬰兒死亡率高達(dá)200‰，人均期望壽命只有35歲，主要健康指標(biāo)屬于世界上最低水平的國別組。到改革開放初期，我國嬰兒死亡率下降到34‰左右，人均期望壽命上升到68歲，顯示我國居民的總體健康水平已經(jīng)達(dá)到中等發(fā)達(dá)國家的平均水平(葛延鳳、貢森等，2007，第149頁)。

自上世紀(jì)70年代末改革開放以來，為了改變國民經(jīng)濟(jì)的落后狀況，中國進(jìn)行了以經(jīng)濟(jì)發(fā)展為中心的大規(guī)模社會經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型。在這一階段，隨著經(jīng)濟(jì)體制從計劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型，我國的社會政策體系也發(fā)生了根本性的變化。為了配合發(fā)展經(jīng)濟(jì)的戰(zhàn)略目標(biāo)，國家對社會政策作了重大的調(diào)整和改革，許多過去由國家承擔(dān)的福利和服務(wù)職能和責(zé)任轉(zhuǎn)移給了個人、家庭、社會和市場(岳經(jīng)綸，2010)。盡管改革開放帶來的經(jīng)濟(jì)發(fā)展普遍提升了人民的收入，給人民帶來了更多的實際利益，但是社會政策市場化，特別是醫(yī)療服務(wù)的市場化，導(dǎo)致一些群體的基本需要得不到有效滿足，帶來了嚴(yán)重的社會經(jīng)濟(jì)后果，尤其是在國民健康方面。據(jù)統(tǒng)計，從1980—1998年，世界平均期望壽命增加了4歲，而我國在差不多同一時期只增加了3.5歲(從1981年的67.9歲增加到2000年的71.4歲)，而同期的高收入國家增加了4歲；我國的嬰兒死亡率從1981年到2000年只降低了6.3‰，為28.4‰，而同時期的世界平均下降水平是23‰(葛延鳳、貢森等，2007，第40—41頁)。此外，健康領(lǐng)域的不平等加劇。由于貧富差距迅速擴(kuò)大，加上醫(yī)療服務(wù)公益性的缺失，城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間和群體之間的健康不平衡不斷增大。弱勢群體的醫(yī)療需求得不到滿足。20世紀(jì)90年代進(jìn)行的兩次“國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”結(jié)果顯示，因經(jīng)濟(jì)困難有病不就醫(yī)或中途退出治療的人員比重，以及因經(jīng)濟(jì)問題應(yīng)住院而未住院的人員比重呈明顯上升趨勢。在一些農(nóng)村地區(qū)，應(yīng)住院而未住院的人員比例達(dá)到80%(葛延鳳和貢森等，2007)。

進(jìn)入新世紀(jì)后，社會政策市場化帶來的社會后果引起了黨和政府的高度關(guān)注。隨著構(gòu)建和諧社會戰(zhàn)略的提出和公共政策的“社會轉(zhuǎn)向”，中國社會政策進(jìn)入了快速擴(kuò)張時期。在這一時期，我國許多既有的社會政策項目覆蓋面得到了擴(kuò)大，特別是醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險項目快速擴(kuò)面，實現(xiàn)了“全民醫(yī)?！焙汀叭耩B(yǎng)老”。同時，許多新的社會政策項目不斷出臺，尤其是農(nóng)村社會政策不斷創(chuàng)新，新政疊出，從社會救助擴(kuò)展至社會保險領(lǐng)域。相應(yīng)地，各級政府，特別是中央政府用于教育、醫(yī)療、就業(yè)和住房等領(lǐng)域的投入不斷加大。經(jīng)過21世紀(jì)初期以來的社會政策快速發(fā)展，特別是社會保障制度的不斷完善，我國如今已經(jīng)建立起了比較完善的社會政策體系框架。隨著新時代社會政策體系的日趨完善，我國國民健康績效不斷改善。盡管如此，從建設(shè)健康中國戰(zhàn)略的視角來看，我國現(xiàn)行社會政策體系還存在著明顯的不足，最主要表現(xiàn)在社會政策體系的設(shè)計缺乏清晰的健康促進(jìn)理念，從而未能彰顯社會政策的健康效應(yīng)。這里略加分析。

首先，我國社會政策體系重經(jīng)濟(jì)保障輕服務(wù)保障的格局不利于彰顯社會政策的健康效應(yīng)。我國現(xiàn)行以社會保障為核心內(nèi)容的社會政策體系的主要內(nèi)容是社會保險和社會救助，主要目的是為公眾提供經(jīng)濟(jì)保障以應(yīng)對失業(yè)、疾病(包括生育)、年老、工傷和殘疾等社會風(fēng)險。與公眾健康，特別是老人、兒童、殘疾人等重點群體健康密切相關(guān)的社會福利服務(wù)(或者說社會照顧)發(fā)展嚴(yán)重滯后。人在生命的不同階段需要不同的福利服務(wù)需要。除了在成年時需要收入維持和就業(yè)服務(wù)外，在年幼時，需要日托、幼兒園等兒童保育服務(wù)；在老年時需要安老頤養(yǎng)服務(wù)，甚至長期照顧服務(wù)。然而，在現(xiàn)實的社會政策中，幼兒和老年的服務(wù)需要在很長時間內(nèi)沒有得到應(yīng)有的關(guān)注。其實，針對幼兒和老人的福利服務(wù)不僅事關(guān)兒童、婦女、老人等群體和個人的福祉，而且也關(guān)系到勞動力市場中成年勞動者的福祉。因為健全的社會政策體系可以帶來“家庭友好”“婦女友好”“老人友好”“殘疾人友好”的社會狀態(tài)，促進(jìn)家庭與工作的平衡，增進(jìn)家庭福祉，提升社會質(zhì)量。

盡管近十年來我國社會福利服務(wù)有了一定的發(fā)展，但整個社會政策體系依然存在著明顯的重經(jīng)濟(jì)保障輕社會服務(wù)的格局。這種格局造成了我國社會政策體系的一個明顯缺陷，那就是缺乏家庭政策和社會照顧服務(wù)不足。這種政策體系無法適應(yīng)人口快速老齡化的需要，不能適應(yīng)女性廣泛參與勞動力市場的需要，也不能適應(yīng)家庭照顧的需要，導(dǎo)致嚴(yán)重的“照顧赤字”(岳經(jīng)綸和范昕，2018)，為勞動者，特別是肩負(fù)家庭照顧重任的女性勞動者帶來了嚴(yán)重的工作—生活沖突，影響勞動者的健康。

其次，我國社會政策體系重視城市、輕農(nóng)村的格局也不利于健康績效的改善。以醫(yī)療衛(wèi)生政策而言，大量醫(yī)療資源集中在城市，特別是大城市和特大城市，農(nóng)村地區(qū)和邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療資源嚴(yán)重不足，缺醫(yī)少藥。再加上社會醫(yī)療保險制度的設(shè)立以職業(yè)和地區(qū)分割為基礎(chǔ)，導(dǎo)致城鄉(xiāng)之間、職工與居民、地區(qū)與地區(qū)之間在醫(yī)療資源配置、醫(yī)療服務(wù)可得性，以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上存在很大差距，從而帶來了健康領(lǐng)域的嚴(yán)重不平等問題。此外，以“疾病治療”為中心的衛(wèi)生投入導(dǎo)向，不僅難以解決人的健康問題，也造成了經(jīng)濟(jì)與財政的沉重負(fù)擔(dān)(申曙光和張家玉，2018)。

最后，我國社會政策體系忽視生活問題的應(yīng)對不利于國民健康。以勞動政策為例，我國非常重視作為社會問題的就業(yè)和失業(yè)下崗問題，但是對勞動者的住房、休息休假關(guān)注不夠。很多勞動者需要長時間的工作，休息、休假權(quán)利得不到有效保障，難以兼顧工作與家庭，不僅導(dǎo)致工作生活沖突，而且影響身心健康。對社會政策的社會規(guī)制功能的忽視，導(dǎo)致有毒有害劣質(zhì)食品泛濫，居住環(huán)境的破壞，嚴(yán)重影響公眾，特別是兒童的健康。以升學(xué)為導(dǎo)向的教育政策，給學(xué)生們帶來了過重的學(xué)習(xí)壓力，并剝奪了他們的體育活動等課外活動時間，嚴(yán)重妨礙了學(xué)生的健康發(fā)育和成長。此外，由于公共住房供應(yīng)不足，一般勞動者普遍面臨高房價壓力，再加上教育和醫(yī)療支出高，即便是中產(chǎn)階層也面臨很大的生活壓力，由此產(chǎn)生的社會焦慮影響個人的身心健康。

有鑒于我國社會政策體系的現(xiàn)狀及其存在的不足，我們需要在健康中國戰(zhàn)略開啟的新政策范式下創(chuàng)新社會政策，以構(gòu)建與“健康中國”戰(zhàn)略相適應(yīng)的健康促進(jìn)政策體系?；诹?xí)近平總書記關(guān)于健康中國的論述以及《“健康中國”2030規(guī)劃綱要》的精神，中國社會政策創(chuàng)新的出發(fā)點是從解決影響人民群眾健康的突出問題，如環(huán)境、食品安全、公共安全、重點群體的健康服務(wù)需要，基本目標(biāo)是形成有利于促進(jìn)健康的政策體系，促進(jìn)健康公平，實現(xiàn)全民健康。結(jié)合我國社會政策發(fā)展的現(xiàn)狀，以及健康中國戰(zhàn)略的需要，我們提出了中國社會政策創(chuàng)新的幾點思考。這些思考的一個前提是，我國將繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，進(jìn)一步完善全民醫(yī)保制度，不斷加大醫(yī)療衛(wèi)生投入，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推進(jìn)健康治理現(xiàn)代化。在此基礎(chǔ)上，鑒于以往的社會政策缺乏清晰的健康促進(jìn)導(dǎo)向，我們的思考更指向如何通過社會政策提升國民健康效應(yīng)，從而推進(jìn)健康中國的建設(shè)。

第一，大力發(fā)展社會照顧政策。建立在社會保險制度基礎(chǔ)上的我國現(xiàn)有社會政策體系關(guān)注的是國家與勞動力市場的關(guān)系，主要致力于保障工人就業(yè)及其相關(guān)的社會保險權(quán)利，其不足是沒有承認(rèn)女性所承擔(dān)的家庭照顧工作的價值，也沒有充分保障女性的社會權(quán)利。由于人口快速老齡化和女性大量參與有薪工作而增加的照顧需要，對作為照顧者的女性帶來巨大的身心壓力，進(jìn)而造成健康風(fēng)險。國際經(jīng)驗表明，社會照顧政策的發(fā)展可以從整體上改善社會的就業(yè)狀況，縮小社會階層差距，促進(jìn)性別平等，減少社會排斥，進(jìn)而推進(jìn)國民健康水平。健康中國戰(zhàn)略下的我國社會政策需要關(guān)注國家與家庭的關(guān)系，要高度重視社會照顧政策在增進(jìn)社會福祉、促進(jìn)男女平等、緩解工作—家庭沖突，以及推動中國經(jīng)濟(jì)、社會和人口健康發(fā)展中的積極作用。具體來說，國家要發(fā)展多種形式的養(yǎng)老服務(wù)、兒童照顧、殘疾人照顧服務(wù)，減少照顧赤字，降低健康風(fēng)險。

第二，重視工作—生活平衡的促進(jìn)政策?，F(xiàn)代的工作男女都要遭遇工作與生活沖突的壓力。這種壓力對個人、家庭和企業(yè)都會產(chǎn)生明顯的負(fù)面影響。不少研究已經(jīng)證明，工作—生活沖突會導(dǎo)致員工產(chǎn)生精神抑郁、生活滿意度下降、不良的身體狀況以及濫用酒精等后果或行為傾向(岳經(jīng)綸和顏學(xué)勇，2013)。因此，促進(jìn)工作—生活平衡具有重要的社會經(jīng)濟(jì)意義和健康意義。在西歐和北歐國家，政府有責(zé)任幫助公民調(diào)和工作和家庭照顧之間的關(guān)系已成為普遍的社會共識，推動了各種促進(jìn)工作—生活平衡政策的出臺，具體包括：縮短工時和彈性工作安排，增加假期，如提供親職假讓父母回家照顧小孩，提供更多的兒童、老人和殘疾人照顧服務(wù)，以及為家庭提供照顧津貼(岳經(jīng)綸和顏學(xué)勇，2013)。在建設(shè)健康中國的大戰(zhàn)略下，我國政府應(yīng)該充分考慮工作—生活平衡對性別平等、家庭照顧和國民健康的影響，把公眾面臨的工作—生活沖突狀況納入社會政策的視野。具體來說，政府應(yīng)當(dāng)通過立法加強(qiáng)對員工休息權(quán)利、女性參加勞動的權(quán)利以及懷孕職工的休假權(quán)利的保護(hù)，加大對兒童、老人和殘疾人照顧服務(wù)的財政投入和政策支持，并引導(dǎo)市場主體積極參與發(fā)展和提供相關(guān)服務(wù)(岳經(jīng)綸和顏學(xué)勇，2013)。在這方面可以在總結(jié)單位福利體制的有益經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，倡導(dǎo)具有中國特色的企業(yè)社會責(zé)任。計劃經(jīng)濟(jì)時代的以單位福利制度為代表的集體福利安排，存在著有利于促進(jìn)工作—生活平衡的很多做法。例如，當(dāng)時托兒所和哺乳室在單位的廣泛設(shè)立，有助于平衡女性作為勞動者和照顧者的角色。單位提供的住房也有利于男女工人形成“工作—生活”相結(jié)合的謀生模式，因為生活和工作被整合在同一物理空間中。

第三，重視休閑社會政策。休閑是指工作之外的一種生活狀態(tài)，因而與工作—生活平衡政策高度相關(guān)。休閑需要時間，而時間主要來自工余和假期。作為一種非生產(chǎn)性消費，休閑可以帶動旅游、文化藝術(shù)活動、社會娛樂活動，并且可以推動消費。因此，休閑作為推動經(jīng)濟(jì)增長的一種方式已經(jīng)得到了廣泛的承認(rèn)。傳統(tǒng)社會政策主要關(guān)注為公眾提供經(jīng)濟(jì)保障以防范社會風(fēng)險，而忽視了人們在精神和文化休閑方面的福利需要(岳經(jīng)綸和顏學(xué)勇，2014)。其實，從社會政策角度來看，休閑也有著重要的意義。休閑可以讓人離開工作，去體驗輕松愉悅的生活，有利于身心健康。因此，政府應(yīng)當(dāng)通過直接提供、賦權(quán)、贊助和立法規(guī)范等手段為公眾提供休閑服務(wù)(Jackson & Burton,1999)。改革開放以來，隨著勞動體制的改革以及勞動關(guān)系的市場化，我國的勞動法普遍沒有得到有效執(zhí)行。勞動者，尤其是農(nóng)民工在就業(yè)過程中普遍遭遇工作時間長、勞動強(qiáng)度大、工作環(huán)境惡劣、工傷事故多、競爭壓力大等問題，對勞動者的身心健康帶來了嚴(yán)重的不利影響。2012年8月底至9月初，《小康》雜志社聯(lián)合清華大學(xué)媒介調(diào)查實驗室，在全國范圍內(nèi)開展“中國休閑小康指數(shù)”調(diào)查。是次調(diào)查的對象是東、中、西部文化程度在初中以上、收入在1500元及以上的公眾。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，69.4%的受訪者都存在著不同程度的超時工作問題，其中42.4%的受訪者每周工作40—50個小時，18.5%的受訪者每周工作51—60個小時，5.5%的受訪者每周工作61—70個小時。只有30.6%的受訪者能夠“享受”到“八小時工作制”，即每周工作時間不超過40個小時(鄂璠，2012)。近年來，休閑問題得到了越來越多的關(guān)注，但出發(fā)點更多的是基于發(fā)展休閑經(jīng)濟(jì)的考慮，而不是勞動者健康生活的考慮。在這種經(jīng)濟(jì)邏輯下，工作時間問題成了商務(wù)部門而不是勞動部門的政策議題?；诮】瞪畹男枰覈鴳?yīng)該從社會政策和健康中國戰(zhàn)略的視角出發(fā)，采取有力措施確保勞動者的休息和休假權(quán)，并考慮縮短工作時間。從國際社會政策的發(fā)展趨勢來看，放假越來越成為一種重要的福利給付形式。傳統(tǒng)的福利給付主要是現(xiàn)金給付和實物(服務(wù))給付。隨著后工業(yè)社會的來臨，時間(假期)給付成為日益重要的福利服務(wù)形式。就我國的實際情況而言，首先要保障現(xiàn)有法律規(guī)定的勞動者休息、休假權(quán)利，特別是有薪年假權(quán)利；其次，要鼓勵彈性工作時間，保障部分工作時間勞動者的合法權(quán)益；第三，完善產(chǎn)假和陪產(chǎn)假制度，同時考慮試行親職假制度，讓父母可以更多地陪伴子女。此外，鑒于城鄉(xiāng)居民在享受文化資源與閑暇設(shè)施上的巨大差異，國家應(yīng)該更加重視農(nóng)民與農(nóng)民工群體的休閑活動，加大農(nóng)村休閑設(shè)施的建設(shè)。

第四，發(fā)展綠色社會政策。社會政策一直都關(guān)注環(huán)境在人類健康與福祉中的作用。傳統(tǒng)社會政策通過公共衛(wèi)生立法和城市規(guī)劃來回應(yīng)環(huán)境議題。環(huán)境問題對社會政策學(xué)提出的一個挑戰(zhàn)就是如何做到在提升人類健康和福祉的同時，又不會過度依賴經(jīng)濟(jì)發(fā)展。社會政策贊同限制經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)以使其剛好能滿足人類需要；同時進(jìn)行收入和資源的再分配使得每個人的需要都能得到滿足。這樣做可以減少工作時間，讓人們有更多時間承擔(dān)照顧責(zé)任和進(jìn)行休閑活動，從而有利于身心健康。

就我國的情況而言，倡導(dǎo)綠色社會政策正當(dāng)其時。發(fā)展綠色社會政策不僅是推動生態(tài)文明建設(shè)的重要工具，也是實現(xiàn)全民健康的重要保障。發(fā)展綠色社會政策，首先需要進(jìn)行觀念變革。在觀念上，要改變單一的以經(jīng)濟(jì)發(fā)展為中心的發(fā)展理念，要樹立經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會發(fā)展平衡協(xié)調(diào)發(fā)展的理念，堅守“滿足現(xiàn)代人的需求而不損害后代滿足需求能力”的可持續(xù)發(fā)展理念(岳經(jīng)綸和顏學(xué)勇，2014)。其次，要提倡可持續(xù)性的消費行為和綠色生活方式。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的一個研究報告，在影響人類健康的各種因素中，人的行為和生活方式要占到60%，其他因素，如遺傳因素、社會環(huán)境因素，氣候因素以及醫(yī)療服務(wù)合起來才占到40%(唐鈞和李軍，2019)?？梢?，在影響人類健康的諸多因素中，人的行為和生活方式是最為重要的因素。具體來說，首先要倡導(dǎo)簡約的生活方式，反對鋪張浪費。其次，需要進(jìn)一步加大禁煙政策的力度，減少煙民數(shù)量，尤其是青少年吸煙人口。第三，要加大限酒力度，倡導(dǎo)無酒少酒的飲食文化。近年來，我國嚴(yán)厲打擊酒駕、醉駕行為，成效顯著，不僅減少了酒后駕駛問題，而且也是在間接倡導(dǎo)一種限酒的綠色生活方式。第四，要加強(qiáng)食品安全監(jiān)管，嚴(yán)格管制食品添加劑使用。第五，要大力發(fā)展綠色食品和有機(jī)蔬菜，改善食品結(jié)構(gòu)。

第五，倡導(dǎo)“生活型”社會政策。在市場經(jīng)濟(jì)社會，個體基本上都有兩種身份，一種是作為勞動者，參與就業(yè)和經(jīng)濟(jì)活動，獲得經(jīng)濟(jì)報酬和勞動保護(hù)；一種是作為生活者(消費者)，參與家庭生活和社會生活?，F(xiàn)有的社會政策主要關(guān)注個體作為勞動者在參與經(jīng)濟(jì)活動中所遭遇的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，而對其作為生活者(消費者)在參與社會生活時可能遭遇的生活(消費)風(fēng)險重視不足(沈潔，2017)。生活風(fēng)險主要表現(xiàn)為影響個體及其家庭生活質(zhì)量的種種問題，如問題食品、藥品，環(huán)境公害，交通事故，照顧壓力，子女成長，婚姻關(guān)系等。這些個人以及家庭在生活和消費中遇到的生活問題，其產(chǎn)生有著深刻的社會原因，需要社會政策來加以解決。在日本，生活型社會政策正在成為日本社會政策轉(zhuǎn)型的一種方向。在關(guān)注美好生活和推進(jìn)健康中國戰(zhàn)略的新時代，我們的社會政策要更多地關(guān)注人民的日常生活需要，關(guān)心老百姓的衣食住行、生老病死。具體來說，要完善社會救助政策，提高救助水平，改善受助人的生活條件；發(fā)展社會性住房，降低公眾的住房負(fù)擔(dān)，改善住房條件；要改善兒童和青少年的營養(yǎng)，尤其是貧困家庭兒童的營養(yǎng)狀況；要改善公共交通，縮短公眾用于上班、上學(xué)和購物的時間；要改善社區(qū)設(shè)施，為老人、殘疾人和其他有需要的人士創(chuàng)造健康的生活環(huán)境?？傊?，要通過發(fā)展生活型社會政策，提升個人和家庭生活質(zhì)量，實現(xiàn)健康的生活方式。

四、結(jié) 語

健康中國戰(zhàn)略的提出和實施，標(biāo)志著我國健康治理領(lǐng)域的重大范式轉(zhuǎn)移，也呼喚著中國社會政策的創(chuàng)新。社會政策致力于通過社會干預(yù)提升公眾福祉，具有重要的健康促進(jìn)作用。無論是國際經(jīng)驗和中國的實踐，都已充分證明了社會政策的健康功能。在全球?qū)用?，運用社會政策實現(xiàn)健康目標(biāo)已成為全球政策共識；在中國，新中國成立以來的社會政策發(fā)展歷史已經(jīng)表明，完善的社會政策可以促進(jìn)國民健康，糟糕的社會政策有損國民健康。健康中國戰(zhàn)略的提出，為我國建構(gòu)好的社會政策體系提供了重大機(jī)遇。我國現(xiàn)行社會政策體系缺乏清晰的健康促進(jìn)理念，未能充分彰顯社會政策的健康效應(yīng)。因此，要充分利用健康中國戰(zhàn)略實施所帶來的重大機(jī)遇，積極探索運用社會政策促進(jìn)健康的創(chuàng)新路徑，拓展社會政策的領(lǐng)域，進(jìn)而構(gòu)建起促進(jìn)全民健康的中國社會政策體系。