董騏源 綜述 王 偉 陳仲強 審校

(北京大學第三醫(yī)院骨科，北京 100191)

胸椎間盤突出癥(thoracic disc herniation，TDH)是一種較少見的椎間盤疾病，發(fā)病率1/1 000 000，占椎間盤突出癥0.15%～0.4%[1,2]。TDH在男性中發(fā)病率高于女性，高發(fā)年齡在40～50歲[3]。由于下胸椎缺乏胸廓保護、黃韌帶相對薄弱、活動度較高，因此，病變節(jié)段多見于T8以下，T11～T12為主[3,4]。TDH常見臨床表現(xiàn)包括軸性疼痛或者放射到胸腹前后的疼痛，漸進性胸脊髓病表現(xiàn)出的感覺障礙、無力、括約肌功能障礙以及麻木等[5]，約4%的TDH患者以急性截癱為主要表現(xiàn)[6]。首選的治療方法為臥床休息、減少負荷、佩戴支具、限制活動等非手術治療，但當神經(jīng)癥狀逐漸加重、保守治療無效時，必須手術治療[2,7]。手術治療的核心是去除突出椎間盤對脊髓或神經(jīng)根的壓迫。后路手術因入路簡單，更為脊柱外科大夫熟悉。隨著手術技術的進步，后路手術適應范圍擴大，死亡風險逐漸降低，但仍因視野狹窄、難以跨越中線減壓而存在一定風險，并發(fā)癥發(fā)生率可高達55.5%[8]。圍術期并發(fā)癥影響患者預后，降低患者滿意度，嚴重者甚至危及生命。常見圍術期并發(fā)癥包括神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(永久性/暫時性神經(jīng)功能惡化、疼痛)、腦脊液相關并發(fā)癥(硬膜撕裂、腦脊液漏)、術區(qū)并發(fā)癥[術區(qū)感染(surgical site infection, SSI)、血腫]、技術相關并發(fā)癥(手術節(jié)段錯誤、椎間盤殘留、后緣骨贅殘留等)及其他系統(tǒng)并發(fā)癥(下肢深靜脈血栓、動脈栓塞[9]、卒中、癲癇、骨化性肌炎等)等。本文對TDH后路手術圍術期常見并發(fā)癥進行文獻總結，分析危險因素、預防措施及處理方法，為臨床治療提供參考。

1 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括由脊髓或神經(jīng)根損傷導致的神經(jīng)功能惡化、神經(jīng)損傷所致疼痛等。脊髓損傷所致神經(jīng)功能惡化是TDH手術治療中最嚴重的并發(fā)癥之一。主要危險因素為椎間盤鈣化及巨大椎間盤(>40%椎管面積[10])。Gong等[11]系統(tǒng)綜述對于巨大鈣化型椎間盤突出癥的手術治療，后路手術的永久性神經(jīng)功能惡化達13%(2/15)。B?rm等[12]報道1例經(jīng)關節(jié)突、椎弓根入路，手術后暫時性運動功能障礙。目前普遍認為后路手術造成脊髓損傷的主要原因有以下幾點。①對脊髓的直接損傷：胸椎的生理后凸，導致硬膜囊與突出間盤接觸緊密，加之齒狀韌帶限制脊髓移動，胸脊髓易受到牽拉損傷[7]；術中減壓時磨鉆的震動，椎板咬骨鉗、骨刀操作不當都有可能對脊髓造成直接損傷[13]。②脊髓血供受損：胸脊髓血供主要由脊髓前動脈(來自椎動脈)及根髓動脈(來自肋間動脈)提供。其特殊的供血模式使中胸段脊髓存在乏血區(qū)[1，14]。TDH患者脊髓前方血管受到壓迫，脊髓供血主要由后方的側支循環(huán)代償。后路手術可能破壞脊髓后方代償血管，進而導致該節(jié)段脊髓缺血性損傷[14]。③缺血-再灌注損傷：是由于缺血而導致的繼發(fā)性損害[15]，術中低血壓、周圍血管的破壞，均有可能加重脊髓缺血。隨著壓迫解除、術后血壓上升，隨之而來的缺血-再灌注可能對脊髓產(chǎn)生二次打擊[1]。目前，對脊髓缺血-再灌注損傷的研究多停留在動物模型節(jié)段，機制非常復雜，可能與氧自由基、Ca2+、興奮性氨基酸、細胞因子等有關[15]。

預防神經(jīng)功能惡化的首要措施是術前影像學的詳細評估以及周密的手術規(guī)劃[10，16]。根據(jù)患者的一般情況，椎間盤性質(zhì)、突出節(jié)段、壓迫情況乃至術者經(jīng)驗綜合制定手術方案。對于TDH巨大、鈣化、中央型，一般情況較好，無心肺相關疾病的患者，可選用前路手術[17]。選擇成熟有效的后路術式，能獲得良好的結局并降低并發(fā)癥發(fā)生率[18]。術中精細操作，明確責任節(jié)段，神經(jīng)剝離子仔細探查脊髓壓迫程度及粘連情況，術中徹底暴露硬膜囊區(qū)域以獲得良好的視野[7]，避免在粘連未剝離的情況下牽拉椎板、盲目減壓。對于巨大、鈣化的椎間盤，可先不處理椎間盤突出部分，對其前方進行減壓，待前方空虛后再用剝離子小心處理突出部分。慎用骨刀，避免震動對脊髓造成損傷[16]。進行較高風險操作前可應用腦棉片保護神經(jīng)。此外,手術中可監(jiān)測軀體感覺誘發(fā)電位(somatosensory evoked potentials，SSEP)及運動誘發(fā)電位(motor evoked potentials，MEP)，可以降低發(fā)生永久神經(jīng)損害的幾率[6,19,20]。術中需維持平均動脈壓高于80 mm Hg，以維持脊髓血供[6,19]。對于可能發(fā)生的脊髓損傷，以糖皮質(zhì)激素、甘露醇脫水及營養(yǎng)神經(jīng)藥物是常規(guī)的治療方法。Strom等[21]建議在術前應用大劑量糖皮質(zhì)激素，但是這種方法并無高級別證據(jù)研究證實。目前,激素應用方法主要以NASCIS Ⅲ期臨床試驗為根據(jù)，對于術前、術中、術后均可給予甲強龍，術后若出現(xiàn)神經(jīng)癥狀惡化則加大應用劑量，臨床效果較為滿意[16]。Daltaban等[22]報道應用糖皮質(zhì)激素對缺血-再灌注模型小鼠無明顯效果。因此，糖皮質(zhì)激素作用機制尚不十分明確，需進一步進行高質(zhì)量研究。

后路手術中進一步暴露術野、增加脊髓活動度，神經(jīng)根也存在損傷可能。神經(jīng)根損傷是導致術后神經(jīng)性疼痛的主要原因之一。Coppes等[23]采用經(jīng)硬膜囊切開減壓的新入路治療13例TDH，其中1例因術中被迫犧牲掉一條神經(jīng)根而導致術后暫時性疼痛。肋間神經(jīng)痛更多見于前路手術，岳學鋒等[24]報道1例環(huán)形減壓術后出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛癥狀，經(jīng)脫水消腫并應用神經(jīng)營養(yǎng)劑治療處理后癥狀消失。經(jīng)椎弓根入路術后可能會出現(xiàn)局部背痛，可能與椎弓根切除有關[19]。預防術后疼痛的根本為預防神經(jīng)損傷，平衡暴露術野與減少周圍組織破壞之間的矛盾。如果術后出現(xiàn)疼痛，處理方法除與神經(jīng)損傷治療方法相同的部分之外，對癥應用鎮(zhèn)痛藥物。

2 腦脊液相關并發(fā)癥

硬膜撕裂是脊柱手術常見的并發(fā)癥之一。一項大樣本研究結果表明在胸腰段后路手術中，硬膜撕裂發(fā)生率達2.1%[25]，如果硬膜撕裂未得到有效的修補，可能進一步發(fā)展成腦脊液漏，可能會導致手術切口愈合不良，嚴重時引發(fā)椎管內(nèi)感染甚至感染向顱內(nèi)播散[13]。巨大且鈣化的椎間盤是硬膜撕裂及腦脊液漏發(fā)生的主要危險因素[7]。此外，相鄰節(jié)段黃韌帶骨化、粘連也容易導致硬膜撕裂[26]。鈣化的椎間盤或黃韌帶與硬膜粘連緊密，剝離時容易發(fā)生硬膜囊撕裂。王善夫等[27]采用后路環(huán)形減壓術治療25例鈣化型TDH，其中5例出現(xiàn)腦脊液漏。Pei等[28]報道12例硬化的突出椎間盤與硬膜囊存在粘連，其中1例因為術中操作而產(chǎn)生腦脊液漏。吳沁民等[29]采用經(jīng)關節(jié)突入路減壓植骨內(nèi)固定手術治療TDH，20%(5/25)的硬膜撕裂發(fā)生率，其中3例因無法行術中修補出現(xiàn)腦脊液漏。Kang等[5]總結38例后路雙側全關節(jié)突切除入路，其中腦脊液漏發(fā)生2例。不當操作以及減壓時神經(jīng)牽拉同樣可能出現(xiàn)硬膜撕裂。Sivakumaran等[30]采用經(jīng)椎弓根和(或)經(jīng)關節(jié)突術式治療24例TDH，2例因神經(jīng)根牽拉而發(fā)生硬膜撕裂。

為盡量避免硬膜撕裂發(fā)生，術者需仔細規(guī)劃手術入路，精細操作，用神經(jīng)剝離子仔細剝離黃韌帶、椎間盤與硬膜的粘連帶，對于巨大、鈣化的椎間盤，術中可以保留一部分與硬膜粘連的椎間盤，可有效減少硬膜撕裂的可能[7,28]。Yang等[26]采用類似的方法治療25例硬化TDH，僅2例發(fā)生硬膜撕裂。

多數(shù)硬膜撕裂在術中即可發(fā)現(xiàn)，對其處理學界尚無一致意見。如果撕裂位于可縫合的部位，應予以縫合[31]。王伍貴[13]建議對于破損>3 mm的患者行馬尾縫線縫合，保證邊距和針距為2 mm左右。采用生物蛋白膠、明膠海綿等方式壓迫，并以肌肉、筋膜填塞死腔[7]等方法也能獲得較為滿意的結局[32～34]。切口嚴密縫合，留置引流管。對于術中未發(fā)現(xiàn)的硬膜撕裂，術后需密切觀察癥狀及體征改變，以早期診斷腦脊液漏。主要癥狀包括頭痛、畏光、惡心、嘔吐、術區(qū)腫脹、引流量大且清亮等。若明確存在腦脊液漏可能，通常先采取保守治療的方式，包括大量補液。取平臥位絕對臥床1周，持續(xù)引流，延長拔管時間，切口加壓包扎[26]。Grannum等[35]認為不經(jīng)修補通過臥床至癥狀穩(wěn)定，也可獲得滿意的結果，平均臥床時間2.6 d。經(jīng)保守治療無效、引流量過多患者盡早安排腦脊液分流術治療[13]，同時患者需采取俯臥位或Trendelenburg體位以降低腦脊液壓力[36]。Khazim等[37]對5例經(jīng)保守治療無效后采用腦脊液分流術，癥狀均完全緩解。王善夫等[27]報道1例硬膜撕裂后發(fā)生腦脊液漏，術后因滲漏量大，形成皮下假性囊腫，為避免進一步發(fā)展行腰大池引流，16 d后滲漏停止，患者長期隨訪未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。若假性囊腫治療無效，出現(xiàn)壓迫脊髓癥狀，需采取手術治療[38]。采取上述處理方式后，多篇文獻[2,5,8,20,30]均未報道進一步并發(fā)癥。

3 切口相關并發(fā)癥

3.1 SSI

TDH手術有1%～5%的切口感染風險[21,39]，后路手術感染風險較前路手術高(5.0%vs.2.3%)[40]。淺表感染累及皮膚、皮下，深部感染可累及筋膜及肌肉，甚至累及椎管內(nèi)，嚴重的感染可能會導致假關節(jié)形成、神經(jīng)功能惡化、膿毒血癥甚至死亡，是二次手術的主要原因之一[41]。常見的病原菌包括革蘭氏陽性金黃色葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌、棒狀桿菌[39]，有內(nèi)植物的手術常?？砂l(fā)現(xiàn)表皮葡萄球菌，即使未發(fā)生感染的內(nèi)植物也有以上種類細菌附著[42]。術區(qū)感染的危險因素包括[43,44]：①患者相關因素，高齡、肥胖(BMI>30.0)、糖尿病、吸煙史、低血漿白蛋白水平等；②手術相關因素，手術椎體節(jié)段>7[45]、手術時間長、出血量大等。此外，長期應用類固醇、圍術期輸血也是感染的高危因素[46,47]。SSI的診斷時限為：無植入物手術30 d，有內(nèi)植物1年內(nèi)發(fā)生的術區(qū)周圍感染[39]。TDH術后感染報道不多。Carr等[3]報道3.9%(2/51)的淺表感染發(fā)生率，經(jīng)過切開引流后，感染控制滿意。Kang等[5]報道1例由于T7～8椎間盤切除不徹底而發(fā)生感染性椎間盤炎。Nishimura等[48]報道1例切深部感染，通過二次清創(chuàng)翻修手術及長期抗生素治療，12個月后隨訪未留下明顯的后遺癥。Arnold等[49]報道改良經(jīng)關節(jié)突入路治療15例TDH，其中1例切口感染，經(jīng)過清創(chuàng)及抗生素應用后癥狀緩解。

預防脊柱手術中感染，應從以下幾個方面開展。①控制危險因素：術前做好患者危險因素控制，包括控制血糖、戒煙、改善營養(yǎng)水平。②完善手術環(huán)節(jié)、嚴格無菌操作：術前應用氯己定及酒精進行皮膚準備[50]，術中嚴格遵守手術技術流程及無菌技術的要求。③合理應用抗生素：術前預防性應用抗生素可以降低63%的感染風險[50]，術中可以采用萬古霉素播撒切口，可有效降低革蘭氏陽性菌陽性菌感染發(fā)生率，但需警惕革蘭氏陰性菌感染風險[40]；術后預防性應用抗生素。④其他特殊材料：包括抗菌縫線，切口真空負壓引流、銀離子敷料[39,50]。

SSI發(fā)生后，尤其是嚴重感染，在早期明確診斷后，公認的治療方法包括：清創(chuàng)、負壓引流、規(guī)范抗生素治療[51]。通過癥狀、體征、感染指標(血象、降鈣素原、C反應蛋白)、影像學對感染進行早期診斷，可以有效避免感染造成更加嚴重的后果。清創(chuàng)需清除術區(qū)所有壞死組織，感染嚴重時甚至需要移除植入物(螺釘、椎間融合器等)，清創(chuàng)過程中采用過氧化氫、絡合碘、生理鹽水進行沖洗。清創(chuàng)后，可采用負壓引流,條件允許時應用持續(xù)負壓封閉引流，可有效排出滲出液、增加局部血流、促進組織愈合、減少逆行感染的風險[51]。在明確感染微生物類型時，經(jīng)驗性應用抗生素，術中留取培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗針對性用藥。對于抗生素應用的時限，Yin等[51]建議采用靜脈6周，口服6周的方案治療切口深部感染。

3.2 血腫

硬膜外血腫在脊柱手術中發(fā)生率為0.1%～3%。大多數(shù)血腫無明顯臨床癥狀，不需要進一步干預。起始癥狀通常為局部疼痛，血腫進展可能產(chǎn)生脊髓壓迫。血腫的危險因素：年齡>60歲、術前應用非甾體類抗炎藥、大量飲酒、脊柱手術史、術前凝血功能障礙、Rh陽性血型、引流不暢、多節(jié)段手術、術中血紅蛋白<100 g/L、出血量>1000 ml、術后48 h內(nèi)INR>2.0等[52]。Zeng等[52]總結4457例脊柱手術，11例術后發(fā)生硬膜外血腫，9例經(jīng)過二次手術，最終6例完全恢復，3例不完全恢復，2例較二次手術前無明顯改善。血腫可能導致神經(jīng)功能惡化。Arts等[53]報道1例經(jīng)椎弓根入路手術因術后出血而導致下肢神經(jīng)功能惡化。Yang等[26]報道1例術后8 h下肢神經(jīng)功能惡化，經(jīng)過手術探查，原因為引流管不暢，手術清除血腫，重新放置引流管，經(jīng)過激素、脫水治療后，癥狀得到明顯改善。Carr等[3]報道后路經(jīng)關節(jié)面保留椎弓根減壓內(nèi)固定術51例，其中1例62歲男性發(fā)生硬膜外血腫，并出現(xiàn)術后即時的神經(jīng)壓迫，急診行二次探查手術，清除血腫后，神經(jīng)功能恢復。為預防血腫發(fā)生、改善預后，術前需仔細評估患者凝血功能，圍術期維持血壓平穩(wěn)；術中精細止血，術后把握拔除引流管指征，密切關注患者切口周圍體征及神經(jīng)功能改變。如果出現(xiàn)切口周圍脹痛、張力高，下肢神經(jīng)功能不明原因惡化，需要考慮是否已出現(xiàn)血腫，可通過B超、MR協(xié)助診斷。如果血腫診斷明確，首先要檢查引流管是否通暢，必要時可考慮間斷拆除切口縫線減張[52]。如果癥狀無明顯改善，積極行二次手術清除血腫。

4 減壓不徹底

減壓不徹底可能由于椎間盤殘留，也可能由于合并黃韌帶骨化、椎體后緣骨贅等原因。術后出現(xiàn)神經(jīng)功能無明顯改善甚至加重，是二次手術的主要原因之一[54]。通常由術后即刻MR檢查確診[55]。Kang等[5]總結38例中央型巨大TDH，其中1例因椎間盤殘留而導致的遲發(fā)型下肢無力。Sivakumaran等[30]報道1例巨大TDH，經(jīng)過分期手術后，突出椎間盤仍有小塊殘留不得不進行第3次手術。為避免減壓不徹底、間盤殘留，術前需對突出間盤進行詳盡的影像學分析，選擇合適的入路進行手術。旁中央型、側方型突出可以采用單側入路，如經(jīng)椎弓根及經(jīng)肋骨橫突入路等；突出中央型可采用雙側入路或采用前路經(jīng)胸入路[10]。術中要充分暴露術野，對于合并椎體后緣骨贅可行楔形切除，合并黃韌帶骨化可以選擇環(huán)形減壓并切除椎板及骨化黃韌帶。此外，術中影像學技術也有助于預防減壓不徹底。Deinsberger等[56]采用術中三維成像技術評估減壓情況，術中明確1例(1/7)存在減壓不徹底情況，并及時進行補救。術中超聲可以判斷不同部位脊髓減壓的效果[57～59]。江凌等[60]報道在胸椎環(huán)形減壓術中應用超聲可以直接觀察硬膜囊形態(tài)及搏動，經(jīng)超聲明確減壓徹底后結束手術，術后10例癥狀改善明顯，CT結果證實減壓徹底。楊萬石等[61]認為術中超聲實時監(jiān)測可以減少脊髓損傷的風險，有效解除脊髓壓迫。復發(fā)常常出現(xiàn)在術后5個月左右，術后隨訪時需密切關注患者癥狀、體征改變及影像學資料，評估可能殘留的壓迫，若殘留較少，患者癥狀較輕，可采取保守治療，口服或硬膜外注射糖皮質(zhì)激素，癥狀較重者需二次手術徹底減壓。

5 小結

TDH較頸椎間盤突出、腰椎間盤突出發(fā)病率更低，但胸椎及胸脊髓解剖結構特殊為臨床治療增加更多的挑戰(zhàn)。對于手術并發(fā)癥，尚無高質(zhì)量的文獻報道其發(fā)病機制、預防和治療方法，未來仍需要更多樣本量大、高級別證據(jù)乃至前瞻性研究以指導臨床治療。術者術前細致的評估，明確TDH的類型及位置，選擇合適的手術入路，可以最大限度避免并發(fā)癥的發(fā)生。并發(fā)癥發(fā)生時，主治醫(yī)生需明確并發(fā)癥發(fā)生的原因，選擇對癥的治療措施，以改善患者預后，提高患者滿意率，獲得更好的臨床結局。