孫國(guó)萍 趙紅星

[摘要] 目的 總結(jié)鎖骨漿細(xì)胞骨髓瘤的影像特征，提高對(duì)本病的影像認(rèn)識(shí)水平。 方法 分析本院2013年3月～2018年12月期間11例鎖骨腫瘤性病變并經(jīng)手術(shù)病理診斷為漿細(xì)胞骨髓瘤的影像表現(xiàn)，其中X線、CT及MRI均檢查6例，X線和CT檢查4例，單行CT檢查1例。 結(jié)果 X線表現(xiàn)膨脹性改變明顯8例，膨脹性改變不明顯2例，骨皮質(zhì)變薄、中斷6例。11例CT表現(xiàn)均有不同程度的膨脹性改變及骨小梁破壞、消失，其中5例病灶中骨嵴形成，8例軟組織腫脹明顯，伴腫塊形成。6例MRI檢查中有2例病灶信號(hào)混雜，邊界不清，4例呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，脂肪抑制像上條片狀較T2更高信號(hào)影。 結(jié)論 鎖骨漿細(xì)胞骨髓瘤在X線、CT及MRI分別有不同的影像特征;三種檢查方法聯(lián)合使用能全面展示漿細(xì)胞骨髓瘤的影像特征，更有利于提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

[關(guān)鍵詞] 鎖骨;漿細(xì)胞骨髓瘤;放射攝影技術(shù);骨質(zhì)破壞

[中圖分類號(hào)] R733.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）31-0107-03

[Abstract] Objective To summarize the imaging features of clavicular plasma cell myeloma and improve the understanding level of its image. Methods The imaging findings of 11 cases of clavicular tumor diagnosed as plasma cell myeloma by surgical pathology in our hospital from March 2013 to December 2018 were analyzed， including 6 cases of X-ray， CT and MRI， 4 cases of X-ray and CT， and 1 case of CT alone. Results X-ray findings found that the expansion changes were obvious in 8 cases， not obvious in 2 cases， and 6 cases had bone cortex thinning or interruption. CT findings found that all 11 cases had expansion changes with different degrees and destruction and disappearance of bone trabecular， among which 5 cases had formed bone crest in the lesion， and 8 cases had obvious swelling of soft tissue accompanied with mass formation. Among the 6 cases of MRI examination， there were 2 cases with mixed signal and unclear boundary of the lesion， 4 cases with long T1 and long T2 signal shadow， and the strip and plate shadow on the fat suppression image had higher signal than T2. Conclusion Clavicular plasma cell myeloma has different imaging features in the tests of X-ray， CT and MRI. The combined use of the three methods can fully display the imaging features of plasma cell myeloma， which is more conducive to improving the understanding of the disease.

[Key words] Clavicle; Plasma cell myeloma; Radiographic technique; Bone destruction

鎖骨腫瘤和腫瘤樣病變臨床比較少見，約占全部骨腫瘤的l%[1-2]，對(duì)此尚無明確的科學(xué)解釋，可能與鎖骨特殊的S形結(jié)構(gòu)有關(guān)，但缺少研究證據(jù)。于寶海等[3]報(bào)道鎖骨惡性腫瘤明顯多于良性。惡性主要有淋巴瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤、尤文肉瘤等，良性包括骨軟骨瘤、骨巨細(xì)胞瘤、骨瘤等，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、畸形性骨炎等屬于腫瘤樣病變。而發(fā)生在鎖骨的漿細(xì)胞骨髓瘤較少見，因此相關(guān)的影像特點(diǎn)分析的文獻(xiàn)資料不多。本研究通過回顧性分析本院2013年3月～2018年12月經(jīng)手術(shù)病理診斷為鎖骨漿細(xì)胞骨髓瘤11例的影像資料，總結(jié)影像特點(diǎn)，以提高認(rèn)識(shí)水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集本院2013年3月～2018年12月經(jīng)手術(shù)病理診斷為鎖骨漿細(xì)胞骨髓瘤11例，其中男5例，女6例，年齡49～71歲，平均66.3歲。臨床表現(xiàn)以肩部或胸鎖關(guān)節(jié)疼痛為主，其中伴有腰痛、腰酸2例，頭痛1例，病程1～8個(gè)月。通過檢查發(fā)現(xiàn)，11例患者中，伴兩肺感染3例，腎功能衰竭3例，高血壓5例，骨質(zhì)疏松患者7例。

1.2 檢查方法

11例病例中，X線、CT及MRI均檢查為6例，X線、CT檢查為4例，單行CT檢查1例。X線采用飛利浦?jǐn)?shù)字X線攝影機(jī)（DR），患者站立位，肩關(guān)節(jié)正位攝片，鎖骨全長(zhǎng)包括在內(nèi)。CT采用西門子64層螺旋CT機(jī)，掃描范圍：上至鎖骨，下至肩胛骨全部包括在內(nèi)，掃描參數(shù)：168 mAs，120 KV，B60 s sharp Bone算法，層厚5.0 mm，0.75 mm重建，F(xiàn)OV 160 mm。掃描所得數(shù)據(jù)傳輸?shù)焦ぷ髡具M(jìn)行三維圖像處理，包括MPR、VRT。MRI采用Philips Ingenia 1.5T超導(dǎo)型MRI掃描儀，范圍同肩關(guān)節(jié)，層厚4 mm，鎖骨位于表面體線圈中心，橫軸位掃面，并以此再行冠狀位掃描，掃描序列T2SPAIR（TR 7900 TE 100 FOV 30×30）、DUAL/TSECOR（TR 3500 TE 15 FOV 27×27），矩陣512×512。

1.3 觀察指標(biāo)

放射科診斷組醫(yī)師分兩組，一組閱片書寫報(bào)告，另一組分析審核報(bào)告，做出最后結(jié)論。觀察內(nèi)容：鎖骨形態(tài)、骨質(zhì)破壞程度、骨皮質(zhì)改變及骨膜反應(yīng)的X線及CT征象，MRI信號(hào)特征及瘤周骨髓水腫、軟組織改變。

2 結(jié)果

2.1 X線表現(xiàn)

8例鎖骨膨脹性改變明顯（封三圖4a）;2例膨脹性改變不明顯（封三圖5a）;6例骨皮質(zhì)變薄、中斷（封三圖4a）。

2.2 CT表現(xiàn)

11例鎖骨表現(xiàn)均有不同程度的膨脹性改變及骨小梁破壞、消失（封三圖4～6），其中5例病灶中骨嵴形成（封三圖5b、c），大小不一，8例軟組織腫脹明顯，伴腫塊形成（封三圖4、6）。

2.3 MRI表現(xiàn)

6例鎖骨MRI檢查中有2例病灶信號(hào)混雜，邊界不清，4例呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，脂肪抑制像上條片狀較T2更高信號(hào)影。見封三圖4d。

2.4 病理表現(xiàn)

11例均經(jīng)手術(shù)病理診斷為鎖骨漿細(xì)胞骨髓瘤。其中3例病灶侵及骨皮質(zhì)，神經(jīng)脈管未見明顯腫瘤累及（封三圖5d），2例病灶穿透骨皮質(zhì)至周圍纖維脂肪組織（封三圖6d）。免疫組織化學(xué)分析：4例CD138（+）及CD38（+），7例CD38（+），8例CD79a（+），4例CD99（+），3例 MUM1（+），10例均bcl-2（+），1例CyclinD1（+），Ki-67指數(shù)5%～30%，11例均CD20（-）。

3 討論

骨髓瘤（Myeloma）為起源于骨髓網(wǎng)織細(xì)胞的惡性腫瘤，占骨惡性腫瘤的4.42%，血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%～15%[4]，由于其高分化的瘤細(xì)胞類似漿細(xì)胞，又稱為漿細(xì)胞瘤。本病老幼均可發(fā)病，好發(fā)于40歲以上人群，男女比例約2∶1，主要病理改變是漿細(xì)胞浸潤(rùn)骨髓并破壞骨質(zhì)，表現(xiàn)為髓腔內(nèi)邊界不清、大小不等的骨質(zhì)破壞病灶，也可表現(xiàn)為單純骨髓浸潤(rùn)而無骨質(zhì)破壞[5]。常累及成分含有紅骨髓的骨骼，以頭顱、脊柱、四肢及骨盆多見，扁骨及不規(guī)則骨少見。

鎖骨的發(fā)育及形態(tài)結(jié)構(gòu)具有特殊性。鎖骨骨皮質(zhì)較厚，其內(nèi)為粗大的骨小梁及少量骨髓組織，并無真正的管狀骨髓腔。出生后5年內(nèi)鎖骨膜內(nèi)成骨仍很活躍，至青春期在其兩端出現(xiàn)軟骨內(nèi)成骨，但僅在胸骨端出現(xiàn)二次骨化中心。因此，鎖骨漿細(xì)胞骨髓瘤的發(fā)病率相對(duì)于長(zhǎng)管狀骨較少見[6]，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道也少見。搜集本院5年內(nèi)漿細(xì)胞骨髓瘤患者146例，其中骨盆發(fā)病居多，約占60%，以髂后上棘為主;其次是脊柱、胸、腰椎多見，約占25%，頭顱及四肢骨約占8.5%，鎖骨約占6.5%。由此可見，骨盆和脊柱的發(fā)病率較高，鎖骨相對(duì)少見，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的資料相符。

鎖骨漿細(xì)胞骨髓瘤的影像特點(diǎn)：漿細(xì)胞骨髓瘤在侵蝕骨的過程中通常表現(xiàn)為不同程度的膨脹性改變。X線上主要表現(xiàn)的為鎖骨形態(tài)、體積的改變，膨脹性明顯或不明顯，骨皮質(zhì)的完整性與否也可體現(xiàn)。由于X線檢查是基于骨髓瘤細(xì)胞侵犯骨組織后的骨骼改變，對(duì)于未累及骨骼組織時(shí)的病灶X線則難以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)X線發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)改變時(shí)，骨髓瘤已非早期[7]。CT較X線平片能更早期顯示骨質(zhì)細(xì)微破壞及骨外侵犯程度，楊青霖等[8]報(bào)道，CT掃描顯示病變敏感性為80%。典型表現(xiàn)為膨脹性改變，縱向居多，骨皮質(zhì)變薄、連續(xù)性中斷，部分可有蟲蝕樣改變;骨小梁消失伴有軟組織腫塊;可有大小不一骨嵴形成，無骨膜反應(yīng);常合并病理性骨折。在骨破壞出現(xiàn)之前的骨髓內(nèi)改變，X線和CT均不能顯示，而MRI因具有較高的軟組織分辨力而對(duì)檢出病變非常敏感。骨質(zhì)破壞或骨髓浸潤(rùn)區(qū)在T1WI上呈低信號(hào)影，T2WI上呈高信號(hào)影，在短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列序[9-11]上，由于脂肪信號(hào)被抑制，病灶的信號(hào)較T2WI更高;病灶呈團(tuán)塊狀混雜信號(hào)影時(shí)，大部分與周圍組織分界不清。

鑒別診斷：鎖骨漿細(xì)胞骨髓瘤需與骨髓炎、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、骨巨細(xì)胞瘤[12]、骨轉(zhuǎn)移瘤和尤文肉瘤進(jìn)行鑒別：（1）骨髓炎：鎖骨的骨髓炎大多為慢性，骨質(zhì)硬化為主，可見膿腔和死骨，膿腔周圍明顯增生硬化與骨內(nèi)外膜增生一起使骨密度顯著增高。骨內(nèi)膜增生致髓腔變窄，外膜增生的深層與骨皮質(zhì)融合致骨干增粗。軟組織形成的局限性腫塊邊界較清，在隨訪中，腫塊體積會(huì)縮小。在CT影像上可以發(fā)現(xiàn)較小的死骨和膿腫。（2）動(dòng)脈瘤樣骨囊腫：好發(fā)于產(chǎn)齡小于20歲的青少年[13]，臨床癥狀主要是局部腫脹疼痛，呈隱襲性發(fā)病，部分可聞及血管雜音。X線表現(xiàn)為單房或多房膨脹性囊狀骨破壞，有硬化緣，骨破壞區(qū)內(nèi)一般可見多個(gè)含液囊腔，囊腔被軟組織隔開，并可見鈣化或骨化，于MRI影像上可見明顯液——液平面，上層于T2WI上一般為高信號(hào)，下層低信號(hào)。（3）骨巨細(xì)胞瘤：20～40歲多見，好發(fā)于干骺愈合后的骨端。腫瘤有橫向膨脹傾向，伴多房性偏心性骨破壞，并呈皂泡樣改變，可沿關(guān)節(jié)生長(zhǎng)而關(guān)節(jié)面軟骨不受侵犯，軟組織腫塊少見。惡性骨巨細(xì)胞瘤可有骨膜增生反應(yīng)，如腫瘤內(nèi)出血，可出現(xiàn)短T1WI及長(zhǎng)T2WI的現(xiàn)象，信號(hào)隨著血腫的吸收發(fā)生不同的變化。（4）骨轉(zhuǎn)移瘤：骨轉(zhuǎn)移瘤患者表現(xiàn)為強(qiáng)烈骨痛、活動(dòng)受限、病理性骨折、高鈣血癥、脊髓壓迫等，生活質(zhì)量較差[14]。一般有原發(fā)腫瘤，轉(zhuǎn)移灶多大小不一，邊緣模糊，常不伴明顯的骨質(zhì)疏松，病灶間的骨質(zhì)密度正常。骨皮質(zhì)向外膨出程度較輕，軟組織腫塊除壓迫鄰近結(jié)構(gòu)外還有浸潤(rùn)現(xiàn)象，其內(nèi)有分布不規(guī)則的斑點(diǎn)狀高密度“殘余骨”或“腫瘤骨”。（5）尤文肉瘤：發(fā)生部位與年齡及紅骨髓的分布有關(guān)，好發(fā)年齡為5～15歲，5歲以前和30歲以后極少發(fā)生[15]。20歲以上好發(fā)于扁骨，以髂骨、肋骨和肩胛骨等多見。病變?cè)缙诩纯纱┢破べ|(zhì)形成軟組織腫塊，且體積較大，與骨破壞不成比例，多數(shù)伴有骨膜反應(yīng)，常表現(xiàn)為垂直于骨表面的密集、短小一致的細(xì)針狀。李志等[16]曾報(bào)道過1例鎖骨尤文氏肉瘤表現(xiàn)為局部骨皮質(zhì)不規(guī)則，伴有骨膜反應(yīng)。

X線、CT及MRI三種檢查方法聯(lián)合使用能全面展示漿細(xì)胞骨髓瘤的影像特征。X線平片空間分辨力高，能夠直觀地顯示骨質(zhì)破壞的形態(tài)，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[17-18]，如果患者的骨小梁破壞程度≥30%，則通過X線檢查檢出率和確診率較高。CT在顯示骨質(zhì)細(xì)微破壞、骨質(zhì)疏松和骨外侵犯的程度上具有很高的分辨力，MRI對(duì)骨髓內(nèi)病灶的檢出及范圍的確定非常敏感，對(duì)診斷和病情進(jìn)展判斷、預(yù)后評(píng)價(jià)等十分有利，能有效降低臨床誤診率、漏診率[19-20]。雖然以上三者結(jié)合的影像表現(xiàn)在骨髓瘤中具有特征性，但最終確診依靠穿刺活檢及手術(shù)病理。

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（收稿日期：2020-03-02）