譚曉麗 沈嘉誠(chéng) 陳文宇

[摘要] 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）是一種臨床常見(jiàn)的睡眠呼吸紊亂疾病，其發(fā)病與肥胖密切相關(guān)。兩者合并存在時(shí)，危害更大，積極的治療尤為重要，其中包括一般治療、藥物治療、器械治療、中醫(yī)治療、手術(shù)治療等。本文主要對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征合并肥胖癥患者的治療方法進(jìn)行綜述，旨在為臨床診療提供新的思路和方案。

[關(guān)鍵詞] 睡眠呼吸暫停綜合征;肥胖癥;治療進(jìn)展

[中圖分類(lèi)號(hào)] R544.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）31-0189-04

[Abstract] Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome（OSAHS） is a sleep apnea disorder commonly seen in clinic， which is closely related to obesity. When both coexist，the harm is even greater. Therefore， the aggressive treatment is particularly important， which usually includes general treatment， drug treatment， instrument treatment，traditional Chinese medicine treatment， surgical treatment， etc. In this paper，the treatment of OSAHS with obesity was reviewed，aiming to provide some ideas and schemes for clinical diagnosis and treatment.

[Key words] Sleep apnea hypopnea syndrome; Obesity; Treatment progress

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是指每晚7 h睡眠期間，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上，或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（Apnea hypopnea index，AHI）≥5次/h，睡眠過(guò)程中呼吸暫停時(shí)口鼻無(wú)氣流，但胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)依然存在[1]。肥胖癥是一種慢性代謝性疾病，人體進(jìn)食過(guò)多熱量后，多余熱量以脂肪形式儲(chǔ)存于體內(nèi)，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪堆積過(guò)多和分布異常，體重增加。2001年中國(guó)成年肥胖癥防治專(zhuān)家共識(shí)明確提出，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）在18.5～23.9 kg/m2之間為正常體重，24.0～27.9 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS與肥胖癥常常共存，大約有40%的肥胖個(gè)體存在顯著的OSAHS，70%的OSAHS患者是肥胖的[3]。

OSAHS的病因復(fù)雜，肥胖是其主要危險(xiǎn)因素[4-5]，兩者合并存在時(shí)，相互作用，對(duì)機(jī)體的危害更大。有研究發(fā)現(xiàn)，體重的增加會(huì)影響氣道周?chē)M織，從而影響鼻咽形態(tài)，使鼻腔體積縮小。與正常人比較，OSAHS患者的鼻咽部組織增生增厚，體重的增加使患者鼻咽腔狹窄更加明顯，上呼吸道阻塞的發(fā)生率大大增加，肥胖或超重可使患者AHI增加[6]，若通過(guò)生活干預(yù)等方式減輕鼻腔阻塞，可出現(xiàn)AHI降低[7]。本文將對(duì)OSAHS合并肥胖癥的治療進(jìn)行綜述，為臨床診療提供一定的思路和方案。

1 一般治療

1.1 改變睡眠體位

有研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)臥位時(shí)比仰臥位時(shí)，患者的呼吸暫停指數(shù)和血氧飽和度較好，而右側(cè)臥位更佳，表明患者在睡眠時(shí)，應(yīng)用側(cè)臥體位時(shí)比仰臥位有益，而應(yīng)用右側(cè)臥位獲益最多。這可能由于仰臥位時(shí)，患者舌根后墜，致使舌咽腔狹窄，導(dǎo)致上呼吸道狹窄加重，上呼吸道氣流阻力增大，更易發(fā)生睡眠呼吸暫停低通氣事件。但同時(shí)，該研究也表示，若病情足夠嚴(yán)重時(shí)，患者通過(guò)改變睡眠體位的獲益較小[8]，應(yīng)尋求其他治療手段。

1.2 減肥

OSAHS的病因復(fù)雜，上氣道解剖性狹窄及局部軟組織塌陷是其發(fā)生的主要原因，而肥胖癥患者因其頸部脂肪堆積壓迫咽腔及氣道，加重上呼吸阻塞，上身肥胖、頸圍增粗與AHI呈明顯正相關(guān)。多數(shù)肥胖或超重者易發(fā)生睡眠呼吸暫停，BMI、腰圍與身高比值與OSAHS的發(fā)生和嚴(yán)重程度有關(guān)，而有研究也顯示，OSAHS患者的腰圍或體重減輕，可使患者AHI降低，使病情得到緩解[9]。

2 藥物治療

肥胖常作為代謝綜合征的始動(dòng)因子，可引起高血壓、高脂血癥、胰島素抵抗、糖尿病、冠心病等各種慢性并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用二甲雙胍治療可降低睡眠呼吸暫停指數(shù)，表明二甲雙胍可改善OSAHS患者的癥狀[10]，可能與二甲雙胍改善胰島素抵抗相關(guān)。岳建芳等[11]通過(guò)二甲雙胍治療0SAHS合并肥胖患者，可降低患者BMI以及AHI，并改善胰島素抵抗。另外，胰高血糖素樣肽（GLP）-1可調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，減輕心肌缺血及再灌注損傷，改善心功能;可以減輕OSAHS患者的體重、改善胰島素抵抗、適當(dāng)降低并發(fā)癥[12]。乙酰唑胺、安宮黃體酮片通過(guò)刺激呼吸中樞改善呼吸的驅(qū)動(dòng)而改善呼吸暫停，但臨床價(jià)值有限。

3 器械治療

3.1 口腔矯正器

上呼吸道解剖性狹窄是OSAHS發(fā)病原因之一，口腔矯正器（OA）是針對(duì)該病因治療的有效方法。口腔矯正器通過(guò)改變口頜系統(tǒng)與上氣道之間的解剖關(guān)系，擴(kuò)大或穩(wěn)定氣道，可達(dá)到消除鼾聲和改善呼吸暫停的目的。對(duì)于輕中度OSAHS且拒絕CPAP或手術(shù)治療的患者，下頜前移式口腔矯治器療效較好。有研究表明OSAHS患者在接受7個(gè)月的口腔矯正器治療后，與停用OA的患者相比，其總體生活狀態(tài)和睡眠質(zhì)量得到改善，白天嗜睡程度減輕[13]。另外，還有舌牽引器首先被應(yīng)用于治療睡眠紊亂，腭作用器主要針對(duì)軟腭產(chǎn)生的鼾聲。

3.2 經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣

經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（nCPAP）是治療OSAHS的首選方法[14]。對(duì)于OSAHS合并肥胖癥的患者，更應(yīng)較早介入治療。CPAP作用于多環(huán)節(jié)防止氣道塌陷，減輕咽部水腫，減輕上氣道阻力，通過(guò)迷走神經(jīng)反射使上氣道開(kāi)放肌群作用增強(qiáng)，恢復(fù)化學(xué)感受器敏感性和呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)性。CPAP治療可明顯減少OSAHS患者睡眠呼吸暫停和低通氣，改善生活質(zhì)量，減少患者白天嗜睡，降低高血壓、糖尿病、心腦血管等并發(fā)癥的發(fā)生[15]，因此，通過(guò)CPAP治療前、治療后夜間低氧和呼吸暫停的比較，CPAP治療可改善患者睡眠呼吸障礙和間歇性低氧。楊銳等[16]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)CPAP治療后，OSAHS患者的空腹血糖、PBG、AHI等顯著降低，而最低血氧飽和度及平均血氧飽和度均較治療前顯著提高，證實(shí)了CPAP治療不僅可以改善通氣，也可顯著改善超重肥胖患者的血糖、胰島素抵抗等不良狀態(tài)。

4 手術(shù)治療

懸雍垂咽顎成形術(shù)（Uvulo palato pharyngo plast，UPPP）是治療OSAHS的經(jīng)典術(shù)式[17]，通過(guò)縮短軟腭、切斷腭垂、去除咽腔多余的黏膜改善上氣道的解剖狹窄，對(duì)于阻塞部位于口咽平面、頸短肥胖的OSAHS患者，能較好改善臨床癥狀。對(duì)于合并扁桃體Ⅱ～Ⅲ度肥大者，UPPP聯(lián)合TE（扁桃體切除術(shù)）可減少OSAHS呼吸事件和白天嗜睡，療效優(yōu)于未治療及單純UPPP治療的對(duì)照者[18]。懸雍垂腭咽成形術(shù)由于術(shù)后并發(fā)癥較多，目前也進(jìn)行了較多的改良，如進(jìn)行舌根部分切除、下頜骨舌下懸吊、上頜骨和下頜前移等[19]。激光懸雍垂腭咽成形術(shù)（Laser-assisted uvulo palato plasty，LAUP）也是治療OSAHS的有效方法，但其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后創(chuàng)傷重、患者痛苦大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，部分患者難以接受。

5 中醫(yī)治療

5.1 中藥治療

近年來(lái)，中醫(yī)藥對(duì)OSAHS的治療也進(jìn)行了較多研究，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為OSAHS的主要病理因素有氣滯、血瘀、痰濕、痰熱，主要病機(jī)分為痰濕內(nèi)阻、痰熱內(nèi)盛、氣滯血瘀，總屬本虛標(biāo)實(shí)，尤以脾虛痰阻，肺氣不利最為關(guān)鍵。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為，體質(zhì)的差異性決定著個(gè)體對(duì)疾病的易感性，有研究[20-22]認(rèn)為，OSAHS的發(fā)病與體質(zhì)相關(guān)，痰濕體質(zhì)是OSAHS的發(fā)病土壤，而痰濕體質(zhì)也是肥胖人群中的主要體質(zhì)類(lèi)型[23]?！疤禎瘛笔荗SAHS和肥胖癥的共同發(fā)病基礎(chǔ)，針對(duì)這一主要病機(jī)，李然[24]采用二陳湯加減治療，對(duì)于輕中度及早期OSAHS患者的治療效果較好。艾雙雙[25]使用三仁湯治療辨證為痰濕的OSAHS患者，有一定療效。常學(xué)輝等[26]采用化痰活血通竅湯（由橘紅、法半夏、茯苓、杏仁、白術(shù)、石菖蒲、郁金、炒白芥子、地龍、赤芍、丹參、川芎組成）治療脾虛濕困、痰瘀阻竅證OSAHS患者，1個(gè)月后觀(guān)察療效，能顯著改善夜間最低血氧飽和度及呼吸紊亂指數(shù)。

5.2 中醫(yī)外治法

針灸治療單純性肥胖癥療效確切、不易反彈，已取得一定的循證學(xué)依據(jù)，針灸通過(guò)刺激腧穴，調(diào)整經(jīng)絡(luò)，不僅能扶助正氣，還能祛除體內(nèi)的邪氣，促進(jìn)人體的新陳代謝。張麗秀等[27]按照隨機(jī)數(shù)字表法，將90例OSAHS患者隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組各45例。對(duì)照組采用常規(guī)的持續(xù)正壓通氣方法治療，治療組采用針刺方法，選取曲池、天樞、豐隆、陰陵泉、太沖等穴，結(jié)果顯示，兩組治療后AHI、血氧飽和度、中醫(yī)證候積分均較治療前改善，治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。王健等[28]采用推拿和艾灸相結(jié)合的方法治療鼾癥（睡眠呼吸暫停綜合征）患者12例，結(jié)果顯示6例痊愈（50%），有效3例（25%），總有效率為75%。張培麗[29]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用喉三針（廉泉及左右廉泉）治療OSAHS，結(jié)果顯示嗜睡量表評(píng)分、AHI、最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間均較前明顯改善（P<0.05）。埋線(xiàn)療法：鄭仕中[30]應(yīng)用穴位埋線(xiàn)法治療痰濕內(nèi)阻型OSAHS患者，能明顯減輕臨床癥狀、減少AHI、改善夜間血氧飽和度。穴位埋線(xiàn)治療操作簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)較小，作用持久，患者依從性高，可作為OSAHS合并肥胖癥患者的輔助治療。

6 總結(jié)與展望

OSAHS發(fā)病機(jī)制至今不明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其與上氣道解剖結(jié)構(gòu)和功能異常、神經(jīng)內(nèi)分泌、肥胖等因素密切相關(guān)，其中肥胖被認(rèn)為是最顯著的危險(xiǎn)因素。本文主要闡述了OSAHS合并肥胖癥的治療方法，包括減肥、改變體位的一般方法，二甲雙胍等藥物治療，口腔矯正器及CPAP的器械治療、手術(shù)治療及中醫(yī)治療，可見(jiàn)該病的治療需要多方面綜合治療，而不能僅僅單靠一種方法。目前認(rèn)為最有效的方法是nCPAP和懸雍垂咽腭成形術(shù)，但呼吸機(jī)費(fèi)用較貴，需長(zhǎng)期使用，患者依從性差，UPPP對(duì)阻塞部位位于上氣道的OSAHS患者有適應(yīng)證，近期有效率為60%～90%，但術(shù)后容易復(fù)發(fā)。中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)在于改善體質(zhì)、減少病理?yè)p害、治療合并癥以及改善不良活習(xí)慣對(duì)機(jī)體造成的不良影響等[31]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，OSAHS屬中醫(yī)“鼾證、鼾眠”等范疇，痰濕內(nèi)生是其重要的發(fā)病因素，針對(duì)痰濕進(jìn)行體質(zhì)的調(diào)理，可從根本上減少OSAHS的復(fù)發(fā)，針灸及埋線(xiàn)的治療創(chuàng)傷小，患者依從性高，但中醫(yī)治療缺乏大樣本循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，且辨證分型標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，后續(xù)還須進(jìn)一步研究。

綜上所述，OSAHS合并肥胖癥治療方法眾多，各有利弊，有證據(jù)表明，中西醫(yī)結(jié)合有一定療效[32-33]，或許可給予患者更多的治療選擇。

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（收稿日期：2020-01-08）