阮婷婷，陳 麗，劉 潔，李怡巍

(1.德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽 618000；2.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000)

近年來，隨著我國(guó)居民性觀念的開放，意外妊娠的發(fā)生也越來越多。由于種種原因，大量女性選擇人工流產(chǎn)終止妊娠。根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒報(bào)告顯示：2016年人工流產(chǎn)數(shù)就高達(dá)964萬人[1]。譚曉萍等人的研究報(bào)告指出：以上數(shù)據(jù)(964萬人)還不包括在私立醫(yī)院、診所及自行購(gòu)買藥物進(jìn)行人工流產(chǎn)的患者。由此可見，我國(guó)人工流產(chǎn)人數(shù)的激增已成為亟需關(guān)注的社會(huì)問題。病恥感是社會(huì)學(xué)家Goffman在1963年首先提出的概念，用“stigma”一詞表示，意思是“烙印”，表示人身體上的某一個(gè)特征，該特征代表了這個(gè)人的某些不良道德特點(diǎn)，即“極大的玷污某人名譽(yù)的特征”。目前，病恥感已被運(yùn)用于肺結(jié)核、宮頸癌、乳腺癌、梅毒、肥胖等多種疾病領(lǐng)域。近幾年，越來越多的研究者開始關(guān)注人工流產(chǎn)患者的病恥感。Kumar A在2009年將人工流產(chǎn)患者病恥感定義為“尋求終止妊娠的女性對(duì)其在內(nèi)部或者外部標(biāo)記為負(fù)面屬性”。Cockrill K等人在2013年的研究報(bào)告中指出：人工流產(chǎn)的婦女被貶低為“壞女孩或墮落的婦女”，這些負(fù)性的標(biāo)簽會(huì)隨著時(shí)間的推移而保留，這類人群始終無法獲得社會(huì)的完全認(rèn)可與接受，在社會(huì)上處于易受歧視和邊緣地位。流產(chǎn)的恥辱會(huì)影響三類人群，即流產(chǎn)婦女、提供流產(chǎn)護(hù)理服務(wù)的工作者及流產(chǎn)婦女的支持者，例如重要的其他人(伴侶、家庭或朋友)、墮胎倡導(dǎo)者和研究人員。Harris L等人于2011年指出：對(duì)提供流產(chǎn)護(hù)理服務(wù)的工作者來說，部分人員認(rèn)為從事人工流產(chǎn)服務(wù)的工作是“骯臟的工作”，提供人工流產(chǎn)服務(wù)工作者的印象是不道德的，其能力遠(yuǎn)不如其他醫(yī)務(wù)人員；Goffman研究中提到：在公眾視角下，公眾對(duì)人工流產(chǎn)女性的污名及歧視態(tài)度與動(dòng)態(tài)的社會(huì)背景有關(guān)，人們可以根據(jù)社會(huì)中對(duì)某個(gè)人已形成的污名來判斷和貶低個(gè)人，從而加重人工流產(chǎn)女性內(nèi)在的污名化。本文從不同視角下探討人工流產(chǎn)病恥感相關(guān)研究進(jìn)展，旨在為我國(guó)人工流產(chǎn)相關(guān)病恥感研究提供參考依據(jù)。

1人工流產(chǎn)女性病恥感對(duì)不同人群的影響

在楊克西等人的研究中顯示：在中國(guó)目前的社會(huì)文化及傳統(tǒng)觀念中，性行為直接反映了個(gè)人的道德品質(zhì)，青少年性行為、婚前性行為、非婚性行為以及商業(yè)性行為都和性道德的墮落、敗壞聯(lián)系在一起，無論出于何種原因的婚前性行為，都會(huì)被冠于“壞女人”的標(biāo)簽。Biggs[2]報(bào)道婦女在接受流產(chǎn)術(shù)后被診斷為抑郁癥的3年累積概率為9%～14%，焦慮為10%～15%。研究報(bào)告指出：流產(chǎn)女性病恥感的高低會(huì)影響其對(duì)流產(chǎn)場(chǎng)所的選擇，為了躲避社會(huì)的指責(zé)，她們往往會(huì)秘密地選擇非正規(guī)機(jī)構(gòu)進(jìn)行流產(chǎn)，不安全的流產(chǎn)會(huì)增加流產(chǎn)女性并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率[3]。相關(guān)資料顯示：全世界每年有2 100萬人獲得不安全的非法人工流產(chǎn)，這些非法機(jī)構(gòu)的人工流產(chǎn)所導(dǎo)致的并發(fā)癥占孕產(chǎn)婦死亡率的13%[4-5]。Nack等人[6]研究結(jié)果顯示：公眾對(duì)人工流產(chǎn)女性的歧視態(tài)度會(huì)增加人工流產(chǎn)女性的病恥感，導(dǎo)致流產(chǎn)女性消極的負(fù)性情緒，因擔(dān)心聲譽(yù)而對(duì)公眾保密、限制社交活動(dòng)，自尊心降低，從而使流產(chǎn)女性無法獲得所需的社會(huì)情感支持。有研究報(bào)告指出：病恥感的高低與年齡負(fù)相關(guān)，未婚女性經(jīng)歷過人工流產(chǎn)后的病恥感更高[7]。Harris等[8]的研究中指出：約有一半接受過流產(chǎn)護(hù)理培訓(xùn)的醫(yī)生在職業(yè)生涯后期不會(huì)繼續(xù)這樣做。對(duì)于那些愿意繼續(xù)從事流產(chǎn)工作的人員，人工流產(chǎn)的恥辱感也加劇了他們的壓力，倦怠和不良情緒。在Martin等[9]的研究中：超過一半(54%)的樣本至少“有時(shí)”擔(dān)心告訴人們自己在從事人流相關(guān)工作；近60%的樣本表示不愿意公開他們的工作(考慮隨后可能帶來潛在的麻煩)；將近40%的醫(yī)療服務(wù)提供者至少在某些時(shí)候“感到”他們的醫(yī)療同事對(duì)他們從事人流護(hù)理工作視而不見；20%的人“有時(shí)”感到同事們質(zhì)疑他們的專業(yè)技能；18%的樣本“經(jīng)常”感到家人和朋友不了解他們的工作，還指出從事人工流產(chǎn)工作者的污名化會(huì)對(duì)患者的臨床實(shí)踐和治療產(chǎn)生負(fù)面影響。

2人工流產(chǎn)女性相關(guān)病恥感量測(cè)量工具

2.1患者視角下人工流產(chǎn)女性病恥感測(cè)量工具

通過回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)目前我國(guó)人工流產(chǎn)女性的病恥感的研究基本處于空白階段，尚未檢索到國(guó)內(nèi)有關(guān)于專門針對(duì)人工流產(chǎn)女性病恥感的測(cè)評(píng)量表，現(xiàn)有研究集中于對(duì)人流女性的心理狀況進(jìn)行調(diào)查，如陳文慧等人運(yùn)用SCL-90對(duì)780例未婚妊娠女性人工流產(chǎn)決定因素及術(shù)后不良心理發(fā)生的研究；張舫等人運(yùn)用DSQ心理防御機(jī)制量表對(duì)流產(chǎn)后關(guān)愛服務(wù)對(duì)未婚初次人工流產(chǎn)女性心理健康的研究；霍學(xué)青將焦慮及抑郁量表用于探討計(jì)劃生育手術(shù)中人工流產(chǎn)手術(shù)對(duì)婦女生理和心理的研究。人工流產(chǎn)患者病恥感量表(the individual level abortion stigma，ILAS)是由Cockrill等[10]在2013年進(jìn)行研制，用于衡量病恥感對(duì)流產(chǎn)婦女的影響。該量表包含21個(gè)條目，分為4個(gè)維度，即焦慮的評(píng)估(7個(gè)條目)、隔離(7個(gè)條目)、自我感知(5個(gè)條目)和社區(qū)譴責(zé)(2個(gè)條目)。每個(gè)維度的系數(shù)為0.8～0.9，4個(gè)維度的總分?jǐn)?shù)越高表明患者的病恥感越強(qiáng)。ILAS可用于評(píng)估減少人流患者病恥感措施的有效性，由于病恥感會(huì)造成患者的心理及情感問題，該量表也可用于研究與流產(chǎn)婦女有關(guān)的心理相關(guān)問題。該量表已被土耳其[11]、尼日利亞[12]、德國(guó)[13]學(xué)者進(jìn)行翻譯并使用，均呈現(xiàn)出良好的信效度，可以用來衡量人工流產(chǎn)女性的病恥感水平。2017年Sarita等[14]人在賓夕法尼亞州用ILAS量表來比較研究對(duì)象在不同暴露因素的影響下病恥感水平的高低。2019年Belfrage等[15]人用ILAS量表評(píng)價(jià)某種干預(yù)措施對(duì)降低墨西哥近兩年發(fā)生過人工流產(chǎn)的20名婦女的恥辱感是否有效。由于國(guó)情、歷史文化背景的不同，該量表是否適用于我國(guó)還有待進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證。

2.2醫(yī)務(wù)人員視角下對(duì)從事人工流產(chǎn)服務(wù)的工作者的病恥感測(cè)評(píng)量表

醫(yī)務(wù)人員視角下對(duì)從事人工流產(chǎn)服務(wù)的工作者的病恥感測(cè)評(píng)量表(Abortion Providers Stigma Scale，APSS)是由Martin等[9]人最初在2014年進(jìn)行開發(fā)和研制的量表，包含三個(gè)維度：Ⅰ披露管理(7個(gè)條目)、Ⅱ抵抗力和適應(yīng)力(4個(gè)條目)、Ⅲ歧視(2個(gè)條目)，后又于2017年對(duì)該量表進(jìn)行了修正與擴(kuò)展，更改為五個(gè)維度：Ⅰ披露管理(10個(gè)條目)、Ⅱ內(nèi)部狀態(tài)(10個(gè)條目)、Ⅲ判斷(7個(gè)條目)、Ⅳ社會(huì)隔離(4個(gè)條目)、Ⅴ歧視(包含4個(gè)條目)。修訂后的Cronbach’α系數(shù)范圍為0.7～0.9，每個(gè)條目得分越高，其病恥感越重。

2.3公眾視角下人工流產(chǎn)婦女污名化的態(tài)度測(cè)評(píng)量表

2.3.1污名化態(tài)度，信念和行動(dòng)量表(Stigmatizing Attitudes，Beliefs and Action scale，SABA)

SABA是Shellenberg等[16]于2014在加納和贊比亞進(jìn)行開發(fā)和研制的量表，用于衡量加納和贊比亞的公眾對(duì)人工流產(chǎn)婦女的態(tài)度，該量表的開發(fā)是第一個(gè)用于測(cè)量公眾對(duì)人工流產(chǎn)婦女污名化態(tài)度的量表。該量表包含18個(gè)條目，分3個(gè)維度，即Ⅰ負(fù)面形象(8個(gè)條目)；Ⅱ歧視和排斥態(tài)度(7個(gè)條目)；Ⅲ潛在的傳染性(3個(gè)條目)。每個(gè)維度的系數(shù)為0.8～0.85，各維度分?jǐn)?shù)越高，反映的態(tài)度、信念和行為對(duì)人工流產(chǎn)患者就越帶有歧視感，該量表涵蓋了對(duì)人工流產(chǎn)患者歧視相關(guān)的3個(gè)重要方面：即與人工流產(chǎn)相關(guān)男女的負(fù)面形象；對(duì)人工流產(chǎn)婦女的歧視及排斥；擔(dān)心與人工流產(chǎn)婦女接觸感染傳染病。

2.3.2青少年對(duì)人工流產(chǎn)歧視態(tài)度、信念及行動(dòng)量表(Adolescents Stigmatizing Attitudes，Beliefs and Action scale，ASABA)

Makenzius等[17]在肯尼亞對(duì)Shellenberg的SABA[16]量表中的部分條目進(jìn)行了修正，該量表同樣包含18個(gè)條目，分3個(gè)維度，即Ⅰ負(fù)面形象(8個(gè)條目)、Ⅱ歧視和排斥態(tài)度(7個(gè)條目)、Ⅲ潛在的傳染性(3個(gè)條目)，修正后重新命名為ASABA量表，用于衡量對(duì)青少年女性人工流產(chǎn)女性的污名化態(tài)度測(cè)評(píng)量，并在肯尼亞的Kisumu中學(xué)對(duì)該量表進(jìn)行了驗(yàn)證，在SABA的大樣本中，公眾對(duì)人流女性的歧視態(tài)度可能會(huì)因年齡段的不同產(chǎn)生不同的結(jié)果，SABA量表的樣本年齡范圍較大(18～54歲的人)，而ASABA量表的樣本年齡為13～21歲的學(xué)生，不同年齡段的人群由于對(duì)生活的關(guān)注度與開放程度不同，因此對(duì)同樣的社會(huì)問題會(huì)有不同的看法。

2.3.3公眾對(duì)人工流產(chǎn)女性污名化態(tài)度量表(The Community Level Abortion Stigma Scale，CLASS)

CLASS量表是由Annik M.Sorhaindo等[18]開發(fā)和研制的量表，用于衡量墨西哥公眾對(duì)人工流產(chǎn)女性的污名化態(tài)度的量表。該量表包含23個(gè)條目，分為4個(gè)維度：Ⅰ自治(4個(gè)條目)；Ⅱ歧視態(tài)度(11個(gè)條目)；Ⅲ宗教(4個(gè)條目)；Ⅳ保密性(4個(gè)條目)，Cronbach’α系數(shù)范圍為0.80～0.90，數(shù)據(jù)顯示：年紀(jì)大、文化程度較低的人的污名化程度較高，與墨西哥城市其他地區(qū)相比，北部地區(qū)的污名化程度較高，可能是與歧視態(tài)度和宗教有關(guān)。

3結(jié)語

綜上所述，目前人工流產(chǎn)女性的病恥感在全球普遍存在，且會(huì)對(duì)流產(chǎn)女性造成不良影響。目前，國(guó)外對(duì)人工流產(chǎn)女性的病恥感研究多處于橫斷面研究，干預(yù)措施較少，國(guó)內(nèi)對(duì)該領(lǐng)域的研究還處于對(duì)人流患者的心理負(fù)性情緒等心理方面，尚未將病恥感作為正式概念納入研究。鑒于國(guó)外已有的人工流產(chǎn)相關(guān)病恥感的量表，故筆者下一步將引進(jìn)信效度良好的病恥感量表并在國(guó)內(nèi)進(jìn)行驗(yàn)證，以分析我國(guó)人工流產(chǎn)相關(guān)人員的病恥感，如從患者及其伴侶、醫(yī)務(wù)人員、公眾對(duì)人工流產(chǎn)女性的污名及歧視態(tài)度等方面入手，旨在為未來降低人工流產(chǎn)相關(guān)人員病恥感的干預(yù)措施提供衡量標(biāo)準(zhǔn)。