程晶,李哲英,吳慧,鄭瑾,汪暉,黃素芳

新型冠狀病毒肺炎(下稱新冠肺炎)被定為乙類傳染病并按甲類傳染病處理。我院作為華中地區(qū)的急危重癥救治中心，在疫情期間，除需承擔(dān)新冠肺炎重癥救治任務(wù)外，還需承擔(dān)本地區(qū)包括創(chuàng)傷在內(nèi)的各種急危重癥患者救治。創(chuàng)傷救治需要高度的時(shí)效性，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治須爭(zhēng)分奪秒。疫情期間，創(chuàng)傷患者可能是無感染者、疫區(qū)旅居者、密切接觸者、隱性感染者、疑似感染者或確診患者等多種狀態(tài)[1]。為了及時(shí)為創(chuàng)傷患者提供高效率、高水平診療服務(wù)，同時(shí)做好醫(yī)護(hù)人員防護(hù)，我院及時(shí)修訂和完善診療護(hù)理流程，建立并實(shí)施新冠肺炎疫情期間創(chuàng)傷患者急診救治護(hù)理管理策略，取得較好的防治效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院急診外科年就診量約5.6萬例次。2020年1月15日至3月31日新冠肺炎疫情期間就診急診外科創(chuàng)傷患者644例，男346例，女298例；年齡10個(gè)月至97歲，平均37.4歲；就診病種前5位依次為頭部外傷、多處損傷、面部損傷、手損傷、手指損傷。急診外科工作人員59人，男18人，女41人；年齡23～59歲，平均36.8歲；醫(yī)生10人，護(hù)士及護(hù)理員35人(管理崗位1人，分診崗位3人，責(zé)任崗位30人，護(hù)理員1人)，導(dǎo)診員8人，保潔員6人。

1.2方法

1.2.1改造急診外科診療區(qū)域 按照傳染病防治法對(duì)診療環(huán)境的要求，對(duì)急診外科診療區(qū)域進(jìn)行改造和重新劃分。具體如下：①對(duì)原急診外科診療區(qū)域進(jìn)行改造，除設(shè)置污染區(qū)、潛在污染區(qū)、清潔區(qū)外，在污染區(qū)和潛在污染區(qū)之間設(shè)置兩個(gè)緩沖區(qū)；設(shè)置醫(yī)務(wù)人員與患者各自的獨(dú)立通道。②在原有2個(gè)診療區(qū)之間，新增隔離搶救區(qū)。隔離搶救區(qū)用于收治損傷嚴(yán)重程度計(jì)分(ISS)≥16分或修正創(chuàng)傷計(jì)分(RTS)<11分的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，此類患者由于病情危重，在未經(jīng)肺部CT篩查的情況下盡快安置在隔離搶救區(qū)進(jìn)行急救處理。隔離搶救區(qū)共設(shè)2間隔離搶救室，每間各設(shè)1張搶救床位，對(duì)患者實(shí)行一人一區(qū)收治及處置，醫(yī)護(hù)人員實(shí)施三級(jí)防護(hù)。

1.2.2組建疫情防控管理團(tuán)隊(duì) 組建由科主任、總護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)組成的疫情防控小組，負(fù)責(zé)疫情防控策略的制定和落實(shí)?？剖胰w醫(yī)務(wù)人員取消休假，24 h待命。建立科室應(yīng)急資源護(hù)士庫(kù)：儲(chǔ)備人員要求工作年限≥5年，年齡≤45歲，護(hù)師以上職稱，身體健康，結(jié)合科室的工作量參與應(yīng)急培訓(xùn)與支援工作。調(diào)整排班模式：遵循彈性排班的原則，合理安排工作時(shí)長(zhǎng)，設(shè)置備班30 min內(nèi)到崗，以應(yīng)對(duì)科室的突發(fā)情況。

1.2.3實(shí)施基于臨床需求的知識(shí)培訓(xùn) 設(shè)計(jì)新冠肺炎期間急診外科培訓(xùn)需求問卷，了解急診外科醫(yī)護(hù)人員疫情期間的知識(shí)需求，如新冠肺炎疾病相關(guān)知識(shí)，醫(yī)護(hù)人員防護(hù)知識(shí)，疫情期間急診外科接診、救治流程、創(chuàng)傷救治原則與護(hù)理要求，疫情期間口腔科、眼科、耳鼻喉科患者急診篩查流程，清潔消毒及醫(yī)療廢物管理，應(yīng)激與繼發(fā)心理創(chuàng)傷干預(yù)等。針對(duì)以上培訓(xùn)需求，制定針對(duì)性培訓(xùn)方案：①成立疫情期間急診外科醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)工作小組，組員共5人，包括醫(yī)療副主任、護(hù)士長(zhǎng)、教學(xué)督導(dǎo)以及2名高年資護(hù)士。護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)整體協(xié)調(diào)與指揮，教學(xué)督導(dǎo)負(fù)責(zé)課程設(shè)置、培訓(xùn)與考核落實(shí)，2名護(hù)士負(fù)責(zé)PPT制作、視頻拍攝及培訓(xùn)課程推送。由教學(xué)督導(dǎo)負(fù)責(zé)對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行整理、歸納、總結(jié)，并對(duì)培訓(xùn)人員進(jìn)行課后測(cè)驗(yàn)，保證培訓(xùn)效果。②按照疫情期間急診外科醫(yī)護(hù)人員臨床工作需求，將培訓(xùn)內(nèi)容分為6個(gè)模塊共32個(gè)具體項(xiàng)目，20個(gè)學(xué)時(shí)，每學(xué)時(shí) 15 min，總學(xué)時(shí) 300 min。內(nèi)容涵蓋國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的相關(guān)政策、指南、方案及醫(yī)院和科室制定的各項(xiàng)制度、流程等。③針對(duì)新冠肺炎具有傳染性強(qiáng)、發(fā)病率高、傳染途徑多、傳播范圍廣等流行病學(xué)特征[2-4]，為避免人員聚集，采取以線上培訓(xùn)形式為主，培訓(xùn)前后均通過問卷星對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行理論知識(shí)測(cè)評(píng)，戴/摘醫(yī)用防護(hù)口罩、穿脫防護(hù)服、手衛(wèi)生3項(xiàng)技術(shù)操作每人面對(duì)面考核，至全部掌握為止。

1.2.4修改和完善創(chuàng)傷急診救治流程

1.2.4.1預(yù)檢分診流程 依據(jù)《急診預(yù)檢分診專家共識(shí)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診醫(yī)院感染管理規(guī)范》建立預(yù)檢分診篩查機(jī)制并合理安排治療區(qū)域，參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》制定疫情期間規(guī)范化的就診流程。具體措施：①人員、環(huán)境及設(shè)備要求，預(yù)檢分診人員為具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)，參加過新冠肺炎知識(shí)及預(yù)檢分診相關(guān)培訓(xùn)，采用二級(jí)防護(hù)。預(yù)檢分診處設(shè)置醒目標(biāo)識(shí)，并配備紅外線體溫槍、手衛(wèi)生用品及個(gè)人防護(hù)用品。所有進(jìn)入急診區(qū)域的患者及家屬須佩戴口罩，設(shè)置就診患者1 m排隊(duì)間隔地標(biāo)，實(shí)施一醫(yī)一患一診室，減少醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。由于創(chuàng)面可能提高暴露風(fēng)險(xiǎn)，原則上禁止家屬留陪，若因病情需要僅限固定留陪一人并進(jìn)行新冠肺炎排查。②新冠肺炎相關(guān)篩查及處置。使用急診創(chuàng)傷患者新冠肺炎篩查表對(duì)所有創(chuàng)傷患者進(jìn)行篩查，詢問患者流行病學(xué)史，是否有胸悶、咳嗽、乏力等不適癥狀，并測(cè)量體溫。對(duì)發(fā)熱或疑似的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者(ISS≥16分或RTS<11分)安排在隔離搶救區(qū)開展救治與進(jìn)一步篩查，隔離搶救區(qū)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員均采取三級(jí)防護(hù)。對(duì)發(fā)熱或疑似的一般創(chuàng)傷患者(ISS<16分或RTS≥11分)，配發(fā)醫(yī)用外科口罩，記錄其密切接觸者信息，由專人采用二級(jí)防護(hù)，按專用路線，嚴(yán)格按照醫(yī)院發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)流程指引至發(fā)熱門診或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步治療。③應(yīng)用ISS和RTS對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行快速評(píng)估，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者安置在隔離搶救區(qū)邊評(píng)估、邊處置、邊篩查。對(duì)于非發(fā)熱一般創(chuàng)傷患者進(jìn)行進(jìn)一步篩查，完善胸部CT和血常規(guī)檢查，排除感染后指引患者到相應(yīng)診療區(qū)就診，醫(yī)務(wù)人員采取二級(jí)防護(hù)。

1.2.4.2急診救治流程 安置在隔離搶救區(qū)救治的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，由急診外科主班醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士采用三級(jí)防護(hù)完成患者的初次及二次評(píng)估。要求邊評(píng)估、邊處置、邊篩查，并遵循動(dòng)態(tài)評(píng)估策略。初次評(píng)估為依照順序依次對(duì)患者氣道(A)、呼吸(B)、循環(huán)(C)、神經(jīng)功能與失能(D)、暴露與環(huán)境控制(E)進(jìn)行快速評(píng)估，如發(fā)現(xiàn)危及生命的情況立即給予緊急處置與復(fù)蘇，復(fù)蘇與評(píng)估同時(shí)進(jìn)行。二次評(píng)估為對(duì)患者從頭到腳的全面評(píng)估，對(duì)患者既往病史進(jìn)行回顧，通過仔細(xì)體檢和輔助檢查發(fā)現(xiàn)全身各個(gè)主要系統(tǒng)尚未被發(fā)現(xiàn)的損傷，根據(jù)評(píng)估結(jié)果行進(jìn)一步檢查確診和處理；根據(jù)CT影像學(xué)檢查確定患者是否屬于臨床診斷新冠肺炎患者[5]。對(duì)大出血等需要緊急手術(shù)止血的創(chuàng)傷患者，進(jìn)手術(shù)室前完成核酸標(biāo)本采樣，但無需等待結(jié)果，直接進(jìn)手術(shù)室，醫(yī)護(hù)人員采取三級(jí)防護(hù)完成手術(shù)。

1.2.4.3患者轉(zhuǎn)運(yùn) 創(chuàng)傷患者轉(zhuǎn)運(yùn)遵循“降階梯預(yù)案、充分評(píng)估、優(yōu)化分級(jí)、最佳路徑、動(dòng)態(tài)評(píng)估”的原則[6]，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)配備創(chuàng)傷患者專用轉(zhuǎn)運(yùn)車輛實(shí)施隔離性轉(zhuǎn)運(yùn)，由通過防護(hù)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)。護(hù)士負(fù)責(zé)準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)途中搶救用品，轉(zhuǎn)運(yùn)人員在轉(zhuǎn)運(yùn)前及轉(zhuǎn)運(yùn)過程中做好手衛(wèi)生，同時(shí)實(shí)施三級(jí)防護(hù)[7]。病情允許的情況下患者需佩戴一次性醫(yī)用外科口罩，使用專用電梯、專用路線進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)士與相關(guān)科室及電梯間及時(shí)溝通，除轉(zhuǎn)運(yùn)人員外盡可能地減少其他人員同行。專用轉(zhuǎn)運(yùn)車輛返回后按隔離標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格消毒。

1.2.5醫(yī)護(hù)人員防護(hù)措施 ①科主任和護(hù)士長(zhǎng)為科室院感防控第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)落實(shí)各項(xiàng)感染控制措施。由醫(yī)療副主任和護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)科室全體醫(yī)務(wù)人員防控知識(shí)培訓(xùn)，保證全員考核過關(guān)。②科室挑選防護(hù)知識(shí)掌握較好、通過防控知識(shí)培訓(xùn)且具備高度責(zé)任心的護(hù)理人員，設(shè)立醫(yī)務(wù)人員防護(hù)管理“四崗”：防護(hù)用品穿脫監(jiān)督及管理崗、健康管理崗、手衛(wèi)生監(jiān)督崗、清潔消毒崗?！八膷彙甭氊?zé)：督促和檢查所有醫(yī)務(wù)人員防護(hù)措施的落實(shí)情況，對(duì)醫(yī)務(wù)人員健康狀況進(jìn)行科學(xué)管理，監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，以及對(duì)病區(qū)清潔消毒情況進(jìn)行督查。③醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)新冠肺炎疫情期間病區(qū)消毒及醫(yī)務(wù)人員防護(hù)落實(shí)情況進(jìn)行督查，對(duì)監(jiān)督過程中發(fā)現(xiàn)的問題做好記錄，并將整改措施進(jìn)行公示，責(zé)成相關(guān)科室對(duì)照檢查存在問題進(jìn)行改進(jìn)。

2 結(jié)果

截至2020年3月31日，本院急診外科接診患者644例，嚴(yán)重創(chuàng)傷45例。其中疑似新冠肺炎患者23例，確診5例，轉(zhuǎn)運(yùn)125例，留觀202例，死亡3例。疫情期間創(chuàng)傷患者急診救治護(hù)理工作高效、有序、安全開展，患者和醫(yī)務(wù)人員均未發(fā)生醫(yī)院感染。

3 討論

3.1快速組建防控團(tuán)隊(duì)、科學(xué)改造創(chuàng)傷診療區(qū)域是疫情期間創(chuàng)傷患者急診救治的前提 急診外科作為一線科室，疫情期間快速組建由科主任、總護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)組成的疫情防控小組，建立科室應(yīng)急資源護(hù)士庫(kù)，調(diào)整排班模式，保障人力資源配備。同時(shí)，按照發(fā)熱門診標(biāo)準(zhǔn)對(duì)原急診外科區(qū)域進(jìn)行改造，改造后的病區(qū)環(huán)境設(shè)置符合傳染病管理規(guī)定，同時(shí)兼顧了創(chuàng)傷患者救治需求。在入口增設(shè)隔離搶救區(qū)，將嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在未行篩查的情況下直接安置到隔離搶救區(qū)進(jìn)行急救處置，待病情穩(wěn)定后再行篩查及分流。此項(xiàng)措施有效兼顧了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者黃金救治時(shí)間與新冠疫情的特殊性，確保嚴(yán)重創(chuàng)傷患者搶救成功率，同時(shí)有效防范醫(yī)院感染發(fā)生。

3.2嚴(yán)格落實(shí)知識(shí)培訓(xùn)、強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員防護(hù)是疫情期間創(chuàng)傷患者急診救治的基礎(chǔ) 我院作為為重癥患者救治中心，同時(shí)承擔(dān)新冠肺炎的救治工作，為確保急診外科急救工作安全開展，嚴(yán)格落實(shí)基于臨床需求的醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，同時(shí)協(xié)同院感部門健全考核體系，確保人人過關(guān)，為臨床救治工作的順利開展奠定了扎實(shí)的基礎(chǔ)[8]。此外，設(shè)立醫(yī)務(wù)人員防護(hù)管理“四崗”，嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)防控機(jī)制，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)人員防控意識(shí)提高[9]，實(shí)現(xiàn)患者和醫(yī)務(wù)人員零感染，保證了醫(yī)療質(zhì)量和安全。

3.3建立疫情期間創(chuàng)傷急診救治流程、保障患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)是創(chuàng)傷患者急診救治的關(guān)鍵 急診外科根據(jù)預(yù)檢分診共識(shí)、醫(yī)院管理規(guī)范并結(jié)合新冠肺炎診療方案，制定疫情期間規(guī)范化的創(chuàng)傷患者預(yù)檢分診流程，使用急診創(chuàng)傷患者新冠肺炎篩查表對(duì)所有患者進(jìn)行篩查，對(duì)發(fā)熱或疑似的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者安排在隔離搶救區(qū)開展救治工作與進(jìn)一步篩查，同時(shí)對(duì)患者病情進(jìn)行快速評(píng)估，兼顧有序就診及全面篩查，需要轉(zhuǎn)運(yùn)的患者配備專用轉(zhuǎn)運(yùn)車輛實(shí)施隔離性轉(zhuǎn)運(yùn)，嚴(yán)格三級(jí)防護(hù)，保障了患者安全，同時(shí)較好地避免了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露。

綜上所述，重視并科學(xué)應(yīng)對(duì)疫情，積極完善制度與流程，狠抓防控措施落實(shí)，可確保創(chuàng)傷患者得到及時(shí)有效救治，同時(shí)有效防范醫(yī)院感染發(fā)生。