神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶治療不同類型垂體瘤的臨床療效研究

馮士軍，趙志軍，張春陽(yáng)

內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古包頭 014010

垂體腺瘤源自于蝶鞍內(nèi)腦垂體細(xì)胞，病發(fā)率高，是 神經(jīng)外科比較常見(jiàn)的一種良性腫瘤，以中老年人為疾病高發(fā)群體，由于垂體瘤屬于人類下丘腦下方的內(nèi)分泌瘤，其分泌的激素水平與人體的生長(zhǎng)發(fā)育有著密切的相關(guān)性，腺瘤發(fā)生后生長(zhǎng)速度非常快、體積較大，而且向周邊浸潤(rùn)較廣泛、瘤細(xì)胞的體積差異較大，加上核分裂的存在，極容易導(dǎo)致患者體內(nèi)的激素分泌紊亂，影響到患者的正常生理活動(dòng)，降低患者的生活質(zhì)量[1-2]。當(dāng)前，臨床上針對(duì)垂體腺瘤主要以手術(shù)治療為主，且隨內(nèi)鏡技術(shù)水平的提升，外科手術(shù)的方式也隨之增多，其中最為常用的手術(shù)方案即神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)下鼻蝶垂體瘤切除手術(shù)，但這種手術(shù)方式用于不同類型的垂體瘤治療中治療效果也有一定的差異[3]?；诖耍撗芯糠奖氵x取2018年10月—2019年10月間該院接收治療的34例無(wú)功能型垂體腺瘤患者和34例功能型垂體腺瘤患者為研究對(duì)象，探討神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶術(shù)治療不同類型垂體瘤的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

方便選取該院接收治療的34例無(wú)功能型垂體腺瘤患者設(shè)為A組，取同期收治的34例功能型垂體腺瘤設(shè)為B組，兩組均采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療，A組：男20例、女14例；年齡22～60歲，平均年齡（44.21±5.67）歲；病程0.5～8年，平均病程（4.21±2.33）年；癥狀類型：9例視野缺損、11例視力下降、7例肢端肥大、7例體重增加。B組：男18例、女16例；年齡23～61歲，平均年齡（45.19±6.21）歲；病程1～9年，平均病程（5.51±3.01）年；癥狀類型：11例視野缺損、5例視力下降、10例肢端肥大、8例體重增加。該研究已經(jīng)通過(guò)該院倫理委員審批，兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為首次手術(shù)者；術(shù)前未接受過(guò)內(nèi)分泌或者其他治療；均選擇神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶為入路；術(shù)后病理確診為垂體腺瘤；垂體腺瘤處于蝶鞍內(nèi)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：向鞍上或者鞍旁啞鈴型生長(zhǎng)者；已經(jīng)向顱前窩擴(kuò)增的侵襲性腫瘤；腫瘤長(zhǎng)于鞍上者；合并其他臟器病癥患者。

1.2 方法

A、B組患者均采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)開(kāi)展治療，詳細(xì)方案如下。

①術(shù)前評(píng)估。術(shù)前，評(píng)估所有患者的內(nèi)分泌、神經(jīng)放射學(xué)以及神經(jīng)眼科，首先抽取患者血液樣本，對(duì)其促腎上腺皮質(zhì)激素、催乳素、皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素、促甲狀腺激素、促卵泡激素、黃體生成素以及睪酮、雌二醇進(jìn)行檢測(cè)，再以磁共振進(jìn)行垂體平掃與增強(qiáng)掃描，同時(shí)平掃副鼻竇平掃；最后進(jìn)行雙側(cè)視野與視力檢測(cè)。

②手術(shù)方法。麻醉成功后，取患者仰臥體位，常規(guī)消毒與鋪巾后，以10：1的稀釋碘伏 （國(guó)藥準(zhǔn)字H44023924）棉片浸濕，對(duì)其雙側(cè)鼻腔進(jìn)行消毒，取利多卡因與腎上腺素（國(guó)藥準(zhǔn)字H21020623）鹽水棉片對(duì)其雙側(cè)鼻腔黏膜進(jìn)行收斂浸潤(rùn)麻醉，等黏膜收斂效果達(dá)標(biāo)后，查看其鼻腔結(jié)構(gòu)。依據(jù)術(shù)前的影像學(xué)結(jié)果，將患者的鼻孔、鼻腔蝶竇開(kāi)口以及后鼻孔暴露，以磨鉆將蝶竇前壁與梨狀骨根部磨除，進(jìn)入到蝶竇腔，將蝶竇中隔部分去除，使鞍底露出，將蝶竇黏膜剝離后，取雙氧水與生理鹽水進(jìn)行沖洗；將鞍底骨質(zhì)去除后擴(kuò)張外側(cè)直達(dá)頸內(nèi)動(dòng)脈隆突位置，取穿刺針將鞍底硬膜穿刺并探查，以環(huán)形方式將硬膜切開(kāi)，見(jiàn)到腫瘤組織后將其剝離，瘤腔內(nèi)以止血海綿填塞止血，使用人工硬膜生物蛋白膠進(jìn)行鞍底修補(bǔ)，覆蓋黏膜瓣，雙側(cè)鼻腔內(nèi)以膨脹海綿填充，進(jìn)行壓迫性止血。

③術(shù)后處理。手術(shù)后第1天以頭顱CT復(fù)查，檢看有無(wú)腫瘤殘余或創(chuàng)腔出血情況，針對(duì)功能型垂體腺瘤者，于術(shù)后第1天與出院前1 d進(jìn)行激素檢測(cè)，檢測(cè)激素水平是否正常，若術(shù)后患者出現(xiàn)尿崩癥，由取垂體后葉素皮下注射進(jìn)行尿量控制，也可選擇去氨加壓素片口服。若患者存在腦脊液鼻漏，則以半臥體位開(kāi)展保守治療，療效不理想者給予腰大池引流，于腰處置穿引流管進(jìn)行腦脊液引流，持續(xù)5～7 d，如果患者腦脊液鼻漏時(shí)間持續(xù)較長(zhǎng)，則開(kāi)展鞍底修復(fù)手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者均于術(shù)后第1天以頭顱CT復(fù)查，出院前1 d以頭顱MRI復(fù)查，功能型垂體腺瘤者，于術(shù)后第1天與出院前1 d進(jìn)行相關(guān)激素水平檢測(cè)，兩組患者均于6個(gè)月開(kāi)展頭顱MRI復(fù)查，并依據(jù)影像學(xué)檢查與激素測(cè)定結(jié)果評(píng)定療效，療效標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后，頭顱MRI檢查結(jié)果與各項(xiàng)激素水平均恢復(fù)正常評(píng)定為治愈；若患者的垂體瘤體積縮小，且各項(xiàng)激素水平有所改善評(píng)定為緩解；達(dá)不到以上2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)則評(píng)定為復(fù)發(fā)。

術(shù)后以電話隨訪的方式，運(yùn)用健康測(cè)量量表(SF-36)評(píng)定患者的生活質(zhì)量，項(xiàng)目主要包括生理機(jī)能、生理職能、情感職能以及社會(huì)功能，各項(xiàng)100分，得分越高則表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床治愈率對(duì)比

手術(shù)6個(gè)月后，B組治愈21例、緩解10例、復(fù)發(fā)2例，疾病治愈率94.17%，A組治愈15例、緩解11例、復(fù)發(fā)8例，疾病治愈率為76.47%，對(duì)比可知，B組的臨床治愈率更高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.221，P＜0.05）。

2.2 兩組術(shù)后的生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

術(shù)前，B組的各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分：生理機(jī)能（53.27±5.16）分、生理職能（54.08±5.84）分、情感職能（53.67±5.02）分以及社會(huì)功能（55.22±5.58）分與A組的（53.19±5.31）分、（53.97±6.01）分、（53.55±5.11）分 及（55.09±5.64）分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.076、0.797、0.118、0.116，P>0.05）；但經(jīng)術(shù)后6個(gè)月隨訪，B組的生理機(jī)能（85.64±6.87）分、生理職能（86.35±6.59）分、情感職能（87.33±5.89）分以及社會(huì)功能（86.22±6.46）分與A組的（71.03±5.46）分、（70.35±4.89）分、（72.39±6.01）分以及（71.57±5.84）分相比顯著更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.772、13.787、12.554、11.895，P＜0.05）。

3 討論

垂體瘤是一種非常多見(jiàn)的顱內(nèi)良性腫瘤，發(fā)病率極高，其發(fā)病原因主要是腫瘤顱內(nèi)占位后，致使垂體激素分泌紊亂，進(jìn)而損傷患者的下丘腦、腦干功能以及視神經(jīng)等多個(gè)部位，若病情嚴(yán)重還會(huì)傷及其他器官，對(duì)患者的身體健康與生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[4]。臨床上將垂體瘤劃分為無(wú)功能型與功能型，其中無(wú)功能型占比較高，可達(dá)70%，而功能型占比相對(duì)較低，比例為30%，無(wú)功能型垂體瘤以視神經(jīng)壓迫、視力降低以及視野缺損為主要臨床表現(xiàn)，而功能型則除了神經(jīng)壓迫外，還會(huì)引內(nèi)分泌亂癥狀，例如女性會(huì)出現(xiàn)泌乳、月經(jīng)不調(diào)等[5]。

當(dāng)前，臨床治療垂體瘤主要以手術(shù)切除為主，但常規(guī)的手術(shù)治療，疾病復(fù)發(fā)率可高達(dá)7.7%～20.0%，預(yù)后并不理想，故此垂體腺瘤切除的手術(shù)方式開(kāi)始轉(zhuǎn)向神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)，這也是神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)成為垂體瘤治療首選術(shù)式的原因，神經(jīng)內(nèi)鏡可以為術(shù)者創(chuàng)造更寬的手術(shù)視野，并近距離、可視化地從顯微鏡中查看到所有的死角，更清楚地對(duì)相關(guān)解剖標(biāo)志與血管進(jìn)行分分辨，使得腫瘤的切除更徹底、更安全，且隨著現(xiàn)代內(nèi)鏡技術(shù)水平的不斷提升，神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除手術(shù)不僅可以將患者腫瘤更徹底地切除，還能更好地對(duì)患者的垂體功能進(jìn)行保護(hù)，臨床療效與安全性都值得信賴[6-7]。

在該次研究中，經(jīng)術(shù)后6個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)，B組患者的臨床治愈率與A組相比較明顯更高（P＜0.05），這一研究與韓剛等[8]的研究結(jié)果[觀察組治愈率97.50%高于對(duì)照組的82.50%（P＜0.05）]基本一致，提示經(jīng)鼻蝶術(shù)用于功能型垂體瘤的臨床治療效果與無(wú)功能型垂體瘤相比更優(yōu)，分析原因可能是：功能型垂體瘤就診的主要原因是機(jī)體激素分泌出現(xiàn)紊亂，當(dāng)腫瘤被切除后，患者的各項(xiàng)相關(guān)激素水平通常就可以恢復(fù)到正常水平或者是得到有效的緩解，而無(wú)功能型垂體瘤的就診原因則多是因?yàn)槟[瘤占位造成了視力降低或者視野缺損等，手術(shù)治療后，各項(xiàng)功能恢復(fù)的速度也就更慢一些，而且有一部分患者在手術(shù)中可能會(huì)因?yàn)槟[瘤質(zhì)地比較硬或腫瘤與其周圍解剖結(jié)構(gòu)的位置問(wèn)題，而無(wú)法將腫瘤全部切除，導(dǎo)致殘余下少量的腫瘤組織，增加了術(shù)后疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低了無(wú)功能型垂體瘤的治愈率[9]。此外，該次研究還顯示，B組手術(shù)6個(gè)月后的生理機(jī)能、生理職能、情感職能以及社會(huì)功能等生活質(zhì)量評(píng)分與A組相比明顯更高（P＜0.05），這一結(jié)果與劉昉等[10]的研究結(jié)果[研究組術(shù)后的生理機(jī)能（85.77±6.89）分、生理職能（87.03±6.61）分、情感職能（87.24±5.79）分以及社會(huì)功能 （86.2254±6.56）分與A組的 （70.33±5.41）分、（70.24±4.87）分、（72.55±5.94）分以及（72.21±5.73）分相比顯著更高（P＜0.05）]基本一致，提示經(jīng)鼻蝶術(shù)用于功能型垂體瘤患者的臨床治療中對(duì)其生活質(zhì)量的改善效果更高于無(wú)功能型垂體瘤患者，分析原因可能是：無(wú)功能型垂體瘤者在手術(shù)后需要花更長(zhǎng)的時(shí)間恢復(fù)視力、視野，而功能型患者在行神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶術(shù)后，術(shù)后的恢復(fù)速度快，住院時(shí)間更短，各項(xiàng)激素水平可以在很短的時(shí)間內(nèi)便有所降低，更快緩解患者的內(nèi)分泌癥狀，因此，功能型患者的生活質(zhì)量更優(yōu)于無(wú)功能型患者[10]。

綜上所述，相較于無(wú)功能型垂體瘤，功能型患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶術(shù)治療的臨床效果更為理想，可更快改善患者的血清激素水平，緩解患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。