邱紅生，梁朝瑩，羅任，蒙芝健，勞世高，李旭，張梅馨，韋振飛，陳科光，張健，胡思科，黃耀晴，雷梁

廣西欽州市第一人民醫(yī)院，廣西欽州 535099

Schmorl結(jié)節(jié)作為一種特殊類型的腰椎間盤突出，在19世紀(jì)20年代中后期由Schmorl提出，認(rèn)為Schmorl結(jié)節(jié)形成的發(fā)生機(jī)制為：椎間盤突出髓核經(jīng)過(guò)相鄰上下椎體軟骨終板薄弱區(qū)域，突入了椎體松質(zhì)骨內(nèi)，最終致病[1]。迄今為止，Schmorl結(jié)節(jié)的發(fā)生機(jī)制、分布規(guī)律尚不完全清楚，而在腰腿痛患者中Schmorl結(jié)節(jié)形成與腰椎間盤退變的相關(guān)性亦尚未完全明確[2-4]。為進(jìn)一步探討Schmorl結(jié)節(jié)在腰腿痛患者中的分布特點(diǎn)及與腰椎間盤退變的關(guān)系，該研究方便選取欽州市第一人民醫(yī)院2016年1月—2019年1月期間診治的1 508例因腰椎間盤退變所致的腰腿痛患者作為研究對(duì)象，對(duì)其腰椎MRI上椎間盤進(jìn)行分級(jí)，探討腰椎Schmorl's結(jié)節(jié)形成與患者性別、年齡、腰椎節(jié)段等有無(wú)相關(guān)性，從而為腰椎退行性疾病的基礎(chǔ)與臨床研究提供有力的幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

該研究獲得醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)的批準(zhǔn)并接受其監(jiān)督與審核，于骨外科門診及住院的因腰椎間盤退變所致的腰腿痛患者中方便選取1 508例為研究對(duì)象。其中，男866例，女642例，男性患者年齡為24～86歲，平均年齡為(54.64±13.32)歲；身高為154～182 cm，平均身高是（162.12±5.49）cm；體重是50～88 kg，平均體重是（60.36±5.25）kg。女性患者年齡為25～88歲，平均年齡為（60.33±11.59）歲；身高為147～179 cm，平均身高是（155.33±5.37）cm；體重是41～72 kg，平均體重是（55.44±6.41）kg。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者主訴存在下腰、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛，可伴有一側(cè)或兩側(cè)下肢痛、馬尾神經(jīng)癥狀，癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)12周，結(jié)合腰椎MRI檢查確診為腰腿痛；②無(wú)結(jié)核、腫瘤、感染以及腰椎術(shù)后等存在明顯病理改變者；③患者均無(wú)MRI檢查禁忌證，自愿接受腰椎MRI檢查；④患者均簽訂了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病程均不超過(guò)12周；②合并腰部創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤、先天性畸形等存在明顯病理改變者；③合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)以及心肝腎肺等臟器功能障礙者；④處于昏迷狀態(tài)或者合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙無(wú)法配合研究者；⑤拒絕參與該研究或者檢查期間配合行為較差者。

1.2 方法

1.2.1 分析一般資料 納入患者的詳細(xì)資料，包括性別、年齡、既往史、一般查體、腰椎MRI表現(xiàn)等，以上資料由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格的2名脊柱方向骨科醫(yī)師完成。

1.2.2影像學(xué)檢查方法應(yīng)用德國(guó)西門子MAGNETOM ESSNZA 1.5T磁共振掃描儀進(jìn)行檢查，選用自旋回波脈沖序列成像，其中矢狀位椎間盤T1與T2加權(quán)均掃描9個(gè)層面,參數(shù)設(shè)置為：層厚5.00 mm、層距6.25 mm。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1腰椎間盤退變的Pfirrmann分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)①椎間盤髓核為均勻高信號(hào)，為白色，和腦脊液信號(hào)相同，纖維環(huán)、髓核之間分界清晰，而椎間盤高度正常，視為I級(jí)；②椎間盤髓核表現(xiàn)為不均勻高信號(hào)，為白色，和腦脊液的信號(hào)相同，髓核內(nèi)沒(méi)有或者有水平狀的信號(hào)帶，纖維環(huán)、髓核之間分界清晰，而椎間盤高度正常，視為II級(jí)；③椎間盤髓核呈現(xiàn)不均勻性低等信號(hào)或中等信號(hào)，為灰色，無(wú)法區(qū)分髓核與纖維環(huán)，椎間盤高度中度下降或者正常，視為III級(jí)；④椎間盤髓核為不均勻中等信號(hào)或者低信號(hào)，為黑色，無(wú)法區(qū)分纖維環(huán)與髓核，椎間盤高度正常或者下降，視為IV級(jí)；⑤椎間盤髓核為不均勻性低信號(hào)，為黑色，髓核、纖維環(huán)無(wú)法區(qū)分，椎間隙重度狹窄，視為V級(jí)。其中，腰椎MRI檢查結(jié)果為I～I(xiàn)I級(jí)，表示為正常椎間盤，而III～V級(jí)者為退變椎間盤。

1.3.2 Schmorl結(jié)節(jié)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Schmorl結(jié)節(jié)定義為：成年人軟骨終板厚度1 mm左右，伴隨年齡增長(zhǎng)而日益變薄，且血管數(shù)量日趨減少，血液流速遲緩，最終被軟骨下骨所取代，產(chǎn)生程度不等的退變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)裂痕，髓核組織經(jīng)裂痕位置進(jìn)入患者椎體，形成椎體內(nèi)半圓形的缺損陰影，即Schmorl結(jié)節(jié)。臨床醫(yī)師可通過(guò)觀察腰椎終板MRI影像學(xué)檢查結(jié)果，分析其信號(hào)改變，將其分為3期：①有水腫表現(xiàn)者為I期；②有脂肪變性者為II期；③致密骨化者為III期。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察Schmorl結(jié)節(jié)在腰腿痛患者中的分布特點(diǎn)。②分析有Schmorl結(jié)節(jié)的腰腿痛患者人口學(xué)資料，包括患者年齡、性別、體重、身高等，采取單因素分析和Logistic回歸多因素分析法研究。③分析Schmorl結(jié)節(jié)與腰腿痛患者的腰椎間盤退變之間關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

將該次研究結(jié)果數(shù)據(jù)輸入Excel表格內(nèi)，應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較用χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Schmorl結(jié)節(jié)在腰腿痛患者中的分布特點(diǎn)

該組1 508例腰腿痛患者共7 540個(gè)節(jié)段中，有338個(gè)腰椎終板產(chǎn)生了Schmorl結(jié)節(jié)改變，占比為4.48%（338/7 540）。其中，單純累及腰椎節(jié)段頭側(cè)終板者占比53.85%（182/338），單純累及尾側(cè)終板者占比46.15%（156/338）,腰椎節(jié)段發(fā)生Schmorl結(jié)節(jié)改變者占比從高到低依次是L1～2、L2～3、L3～4、L4～5、LsS1，見(jiàn)表1。

表1 Schmorl結(jié)節(jié)在該組腰腿痛患者腰椎節(jié)段中的分布特點(diǎn)比較

2.2 有Schmorl結(jié)節(jié)的腰腿痛患者人口學(xué)資料

該組1 508例腰腿痛患者中有289例患者腰椎出現(xiàn)Schmorl結(jié)節(jié)改變，占比19.16%（289/1 508）。其中，有Schmorl結(jié)節(jié)者中年齡較大、男性較多，與無(wú)Schmorl結(jié)節(jié)者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），而有無(wú)Schmorl結(jié)節(jié)患者在身高、體重上的對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。同時(shí)，經(jīng)Logistic回歸多因素分析發(fā)現(xiàn)，Schmorl結(jié)節(jié)的產(chǎn)生與腰腿痛患者性別、年齡存在相關(guān)性，見(jiàn)表2、表3。

表2 有Schmorl結(jié)節(jié)的腰腿痛患者人口學(xué)資料單因素分析

表3 有Schmorl結(jié)節(jié)的腰腿痛患者人口學(xué)資料多因素分析

2.3 Schmorl結(jié)節(jié)與腰腿痛患者的腰椎間盤退變之間關(guān)系

該組腰腿痛患者7 540個(gè)節(jié)段中出現(xiàn)腰椎Schmorl結(jié)節(jié)改變者338個(gè)，均為單側(cè)終板，有Schmorl結(jié)節(jié)組、無(wú)Schmorl結(jié)節(jié)組與腰椎間盤退變Pfirrmann分級(jí)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而單側(cè)頭側(cè)終板、單側(cè)尾側(cè)終板Schmorl結(jié)節(jié)在腰椎間盤退變Pfirrmann分級(jí)分布上對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

表4 Schmorl結(jié)節(jié)在腰椎間盤退變Pfirrmann分級(jí)不同患者中的分布情況

3 討論

腰腿痛作為臨床常見(jiàn)病之一，其診治乃醫(yī)學(xué)界的一項(xiàng)高挑戰(zhàn)性工作，而最大困難之一為正確診斷，這是因?yàn)檠韧床∫蚴謴?fù)雜，其中以椎間盤退行性疾病為主，常見(jiàn)如腰椎間盤突出、腰椎滑脫、腰椎管狹窄等退行性病變，各種退行性病變之間可互相影響、互相促進(jìn)，最終引起腰腿痛[5-7]。上述病變可通過(guò)腰部影像學(xué)技術(shù)檢查確診，但對(duì)于非特異性、椎間盤源性腰腿痛病因，迄今尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。MRI技術(shù)提高了腰椎疾病的診斷的精確性，終板信號(hào)改變?yōu)檠低诵行约膊RI顯像上常見(jiàn)病變，Schmorl's結(jié)節(jié)形成可在常規(guī)腰椎磁共振中清晰顯現(xiàn)。

Schmorl結(jié)節(jié)又名椎體內(nèi)軟骨結(jié)節(jié)，是因髓核等椎間盤軟組織穿越相鄰上下軟骨終板薄弱區(qū)，疝入終板下椎體而產(chǎn)生的病理改變，后逐漸被大多數(shù)醫(yī)學(xué)研究者認(rèn)可[9-10]。Schmorl結(jié)節(jié)往往是在內(nèi)在因素、外在因素作用下形成，前者如個(gè)體發(fā)育期間脊索消退，在終板上留下凹痕，或者在軟骨終板上遺留骨化間隙，且營(yíng)養(yǎng)血管消失時(shí)也會(huì)遺留疤痕，最終伴隨軟骨終板退化而形成Schmorl結(jié)節(jié)；后者包括椎體感染、腫瘤、急慢性外傷引起終板破壞等。據(jù)報(bào)道[11]，Schmorl結(jié)節(jié)尤其好發(fā)于人體脊柱胸腰椎段，即T11～L2，推測(cè)與該節(jié)段解剖位置相關(guān)，胸椎、腰椎交界區(qū)域的活動(dòng)度較大，而終板遭受軸向應(yīng)力、扭轉(zhuǎn)力十分集中，容易引起終板損傷甚至破裂，最終形成Schmorl結(jié)節(jié)，這充分提示了力學(xué)因素在Schmorl結(jié)節(jié)形成過(guò)程中的參與程度。Mok等[12]報(bào)道Schmorl結(jié)節(jié)、腰椎間盤退變MRI影像表現(xiàn)之間呈現(xiàn)線性關(guān)系，其中L1～2、L2～3節(jié)段最明顯。國(guó)內(nèi)學(xué)者陳意磊等[13]研究也發(fā)現(xiàn)，在有癥狀人群中腰椎Schmorl結(jié)節(jié)形成集中在L1～2節(jié)段上，其次是L3～4和L2～3。該研究結(jié)果提示：腰椎節(jié)段發(fā)生Schmorl結(jié)節(jié)改變者占比從高到低依次是L1～2、L2～3、L3～4、L4～5、LsS1，與既往研究中的Schmorl結(jié)節(jié)在腰椎節(jié)段分布規(guī)律基本一致。

該研究通過(guò)分析有Schmorl結(jié)節(jié)的腰腿痛患者人口學(xué)資料發(fā)現(xiàn)，男性、高齡患者更容易產(chǎn)生Schmorl結(jié)節(jié)。因?yàn)樽甸g盤在受壓期間終板越大、越圓部分所受到的張力也越大，容易形成Schmorl結(jié)節(jié)，因而推測(cè)出現(xiàn)上述結(jié)果的原因，與男性多從事較重體力勞動(dòng)、椎體解剖結(jié)構(gòu)等因素相關(guān)。該研究中男性Schmorl結(jié)節(jié)發(fā)生率是12.67%（191/1 508）,高于女性的6.50%（98/1 508），與舒高等[14]的研究結(jié)果高度一致[男性Schmorl結(jié)節(jié)發(fā)生率31.73%高于對(duì)照組24.65%（P＜0.05）]。其中，該研究Schmorl結(jié)節(jié)發(fā)生率偏低，推測(cè)是因舒高等研究中樣本量較小。至于Schmorl結(jié)節(jié)發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)，也與既往研究結(jié)果基本一致，伴隨年齡增長(zhǎng)，個(gè)體腰椎骨質(zhì)疏松、腰椎間盤退變?nèi)遮吤黠@。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)Schmorl結(jié)節(jié)的形成與患者身高、體重?zé)o明顯相關(guān)性，具體原因未來(lái)有待進(jìn)一步研究和分析。該研究結(jié)果中Schmorl結(jié)節(jié)的形成與腰椎間盤退變程度密切相關(guān)。既往研究[15]通過(guò)解剖觀察以及影像學(xué)圖像分析發(fā)現(xiàn)，Schmorl結(jié)節(jié)和中等程度脊柱退變密切相關(guān)，該研究通過(guò)對(duì)腰腿痛患者進(jìn)行腰椎MRI檢查，并對(duì)其腰椎間盤退變程度進(jìn)行了Pfirrmann分級(jí)，結(jié)果顯示有Schmorl結(jié)節(jié)、無(wú)Schmorl結(jié)節(jié)者同Pfirrmann分級(jí)之間對(duì)比不同（P＜0.05），表明Schmorl結(jié)節(jié)的形成可反映腰椎間盤退變程度。從腰椎間盤營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)角度來(lái)看，依賴于軟骨終板的下血管通過(guò)彌散方式轉(zhuǎn)運(yùn)，若軟骨終板上形成了Schmorl結(jié)節(jié)，則減少了供應(yīng)血管，破壞彌散通道，從而導(dǎo)致或者加速了腰椎間盤的退變。另外，結(jié)果還顯示Schmorl結(jié)節(jié)累及頭側(cè)終板者占比稍高于尾側(cè)終板，推測(cè)與頭側(cè)終板厚度、骨密度等因素相關(guān)，然而Schmorl結(jié)節(jié)累及終板位置之間無(wú)關(guān)（P>0.05），推斷可能是因樣本量較小所致，將來(lái)應(yīng)加大樣本量研究，從而提高研究結(jié)果的精準(zhǔn)度。

綜上所述，腰腿痛患者的腰椎Schmorl結(jié)節(jié)形成與年齡、性別和腰椎間盤退變程度相關(guān)，但該研究未進(jìn)行大樣本、深入、縱向研究，無(wú)法確定Schmorl結(jié)節(jié)病變進(jìn)展、轉(zhuǎn)歸以及預(yù)后情況，未來(lái)應(yīng)考慮更多因素，更全面地研究Schmorl結(jié)節(jié)和腰椎間盤退變之間的相關(guān)性。