王祉崳,石紹順

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué),遼寧 沈陽110847;2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,遼寧 沈陽110034)

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma,CVA)是呼吸科臨床常見疾病,是一種以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)的特殊哮喘。目前,臨床多應(yīng)用激素聯(lián)合支氣管擴張劑治療,但是激素的不良反應(yīng)不可忽視。筆者自2018年9月起,采用雙麻湯治療CVA 30例,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2018年11月至2019年3月在遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院門診就診的CVA患者30例。其中男17例,女13例;年齡12～56歲,平均(29.85±4.36)歲;平均病程(16.38±5.89)個月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷:參照2015年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組修訂的《咳嗽的診斷與治療指南》。慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽;支氣管激發(fā)試驗陽性或支氣管舒張試驗陽性或呼氣流量峰值(PEF)平均變異率＞10%;抗哮喘診療有效[1]。②中醫(yī)診斷:參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中肺熱陰虛證咳嗽辨證。主癥:長期慢性咳嗽,干咳或刺激性咳嗽,以夜間或清晨為主;次癥:咽癢咽干,煩熱盜汗,大便干,舌紅少苔,脈細(xì)而數(shù)[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡12～60歲;未接受其他治療方法;簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 有先天性氣道畸形者;有嚴(yán)重心、腦、血管原發(fā)性疾病者;由其他疾病導(dǎo)致與CVA癥狀類似的慢性咳嗽者,如支原體感染、支氣管異物等疾病。

2 治療方法

30例患者均采用雙麻湯加減治療。方藥組成:桑葉15 g,金銀花30 g,廣金錢草30 g,川貝母6 g,白果10 g,白前10 g,天麻10 g,麻黃9 g,炒苦杏仁9 g,焦麥芽、焦山楂、焦神曲各30 g,酸棗仁20 g,甘草片10 g。隨癥加減:發(fā)熱者,加生石膏20 g(先煎);有鼻涕者,加辛夷10 g(包煎),蒼耳子10 g;咽痛者,加玄參10 g,牛蒡子10 g;咳痰量多質(zhì)黏者,加酒黃芩15 g,知母10 g,白屈菜10 g;便溏者,加山藥30 g,石榴皮15 g;兼見舌紅苔黃,脈滑數(shù)有力,口干面赤者,酌情加魚腥草15 g,敗醬草15 g,白花蛇舌草15 g,野菊花15 g,蒲公英15 g,苦地丁15 g;舌苔厚膩,脈沉緩,身重口黏者,酌情加砂仁15 g(后下),草果15 g,茯苓30 g。每日1劑,煎藥機煎煮,每日3次。療程7～30 d。

3 療效觀察

3.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定[2]。治愈:癥狀及臨床體征消失;好轉(zhuǎn):咳嗽減輕,痰量及臨床體征減輕;未愈:臨床癥狀無明顯改善。

3.2 結(jié)果 治療7 d后,30例患者治愈11例,好轉(zhuǎn)13例,無效6例,總有效率為80.0%。其中,13例好轉(zhuǎn)患者繼續(xù)治療30 d后康復(fù)。

4 典型病例

患者,女,38歲,2018年11月19日以“咳嗽反復(fù)發(fā)作1年余,加重3 d”為主訴至遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院門診就診。患者既往有慢性咳嗽病史1年余,未系統(tǒng)診療。3 d前氣候變化后,咳嗽加重。曾于家中自行服用消炎藥(具體藥物不詳)無效,欲求中醫(yī)藥系統(tǒng)治療遂來本院門診?？滔掳Y:咳嗽,夜重晨輕,咳嗽有痰,色白質(zhì)黏,鼻中清涕,舌紅苔薄膩,脈沉數(shù)。查體:肺部聽診未聞及干濕啰音。胸部CT未見明顯異常;肺功能試驗:小氣道功能障礙,支氣管舒張試驗陽性;呼出氣一氧化氮(FeNO):55 ppb。心電圖正常。西醫(yī)診斷:咳嗽變異性哮喘;中醫(yī)診斷:咳嗽,肺熱陰虛證。處方:桑葉15 g,金銀花30 g,廣金錢草30 g,川貝母6 g,白果10 g,白前10 g,天麻10 g,麻黃9 g,炒苦杏仁9 g,焦麥芽、焦山楂、焦神曲各30 g,酸棗仁20 g,甘草片10 g,辛夷10 g(包煎),14劑。每日1劑,水煎,每日3次。2018年12月2日復(fù)診:癥狀愈,囑避風(fēng)寒,慎起居。

按語:該患者為咳嗽變異性哮喘,屬于痰熱阻肺證?；颊咂剿胤螝獠蛔恪⑿挡焕?肺內(nèi)暗藏伏痰,裹夾賊風(fēng),所以平素咳嗽連連。因天氣驟然變化,感受外邪,引動伏痰內(nèi)風(fēng),內(nèi)外同病,壅塞肺竅,肺氣不利,致使咳嗽驟然加重。痰隨咳出,故見咳嗽吐痰。肺之外竅為鼻,其液為涕,肺氣不利故而流涕。治法為清熱化痰、肅肺止咳。故用桑貝二金湯為主方加減治療,加辛夷以治療流涕癥狀。辨證準(zhǔn)確,治療得當(dāng),故疾病得已痊愈。

5 討論

咳嗽變異性哮喘是呼吸科臨床常見疾病,咳嗽為該病最主要的臨床表現(xiàn)。若不采取治療,一部分成人患者或可發(fā)展為典型哮喘。該病雖然以長期咳嗽,同時存在氣道高反應(yīng)為特點,但部分患者有明顯的季節(jié)性加重的特點(多為春秋季節(jié)明顯),或遇過敏及冷空氣后加重[3-4]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,CVA的治療應(yīng)依據(jù)常規(guī)的支氣管哮喘的治療原則,采用支氣管舒張、霧化吸入或口服糖皮質(zhì)激素、白三烯類等藥物治療[3]。

CVA在古代醫(yī)籍中未專立名目,但根據(jù)其癥狀,一般歸屬于“咳嗽”范疇,也稱其為“哮咳”或“風(fēng)咳”等。該病成因雖不外乎外感與內(nèi)傷,但還應(yīng)注意有伏痰夾雜、虛邪賊風(fēng)藏于肺竅。外感后余邪未盡,脾氣被傷,而生痰邪,伏痰裹夾風(fēng)邪藏于肺中,或肺中內(nèi)生虛邪亦被伏痰裹夾,壅塞氣道。脾氣不及,肝氣獨亢,肝氣通于風(fēng)性,故可鼓動肺中所藏虛邪賊風(fēng)。風(fēng)性善行,時時引動伏痰,所以患者常無誘因而咳嗽發(fā)作。每臨春秋季節(jié),風(fēng)氣萌動,外侵肌腠,引動伏風(fēng),故出現(xiàn)春秋及過敏后癥狀加重。因此,該類患者治療時除宣達(dá)肺氣,還要透化伏痰,制肝祛風(fēng)。

雙麻湯源自第4批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師郭振武教授。雙麻方中,桑葉質(zhì)輕,順應(yīng)肺臟宣散之性,故可宣肺,同時又有辛潤之性,配合金銀花以解表宣肺。白果、白前宣肺化痰、止咳,兩藥一宣一斂,一燥一潤,符合肺臟生理功能,在宣發(fā)肺氣的同時,使宣中有斂,既不會因宣發(fā)肺氣損耗肺津,也不會使肺氣收斂而宣散不及。麻黃有孔有節(jié),故有宣通解表之功效,又因質(zhì)輕故可入肺中。《神農(nóng)本草經(jīng)》載:“麻黃,發(fā)表出汗,祛邪熱氣,止咳逆上氣?！蓖瑫r麻黃能通痹開竅,透發(fā)肺中細(xì)微孔竅,尤其是咳嗽變異性哮喘中的小氣道痙攣。但恐其助汗太過,故配合苦杏仁肅降,使麻黃宣肺力強但發(fā)汗力弱,以達(dá)宣而不表之效。甘草味甘性平,可調(diào)和諸藥,使麻黃、苦杏仁宣肺又不過于峻猛。麻黃、苦杏仁、甘草合為三拗湯,可達(dá)宣肺、止咳、祛痰之效。川貝母、金錢草、天麻化痰止咳,三藥是郭振武教授臨床獨特用法。川貝母性潤可化頑痰,為化痰止咳要藥。金錢草氣辛味甘淡,可入肝、肺二臟,《中藥大辭典》記載該藥清熱利尿、鎮(zhèn)咳、消腫、解毒,可治療肺癰、咳嗽吐血、淋濁帶下、瘡癬濕疹等病證。郭振武教授認(rèn)為,五臟皆可致咳,非獨肺也,其中肝氣犯肺是咳嗽發(fā)作的主要原因之一,因此宣肺勿忘疏肝;此外,痰證為水液代謝不及,聚而所生,在組方用藥時還應(yīng)給痰邪以出路,故方中以金錢草疏肝肅肺、祛痰止咳?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載天麻:“味辛,溫。主殺鬼精物,蠱毒,惡氣,久服益氣力,長陰,肥健,輕身,增年?！比~天士在《本草經(jīng)解》中論述該藥:“入手太陰肺經(jīng),得天地之金氣獨全,故為制風(fēng)木之上藥?！碧炻樾云綕?又可補虛,助肺平肝,扶正祛邪,祛除肺中伏風(fēng)。焦三仙可消食助脾、開胃助運化,加強藥物吸收效果。古代有痰食同源的說法,水谷運化,則痰不生,因此消食即為化痰。三藥聯(lián)合,可提高化痰療效。3味藥用量須大,根據(jù)患者體質(zhì)與年齡,焦三仙各20～30 g方可引藥力入腸腑,提高胃腸運化能力。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn),單純化痰有時療效不顯,但是聯(lián)合健脾助運、利水化痰等法,治痰效果更佳。酸棗仁味酸甘、性平,入心、肝二臟,可收斂、安神。該藥味酸可入肝,味甘可緩急,因此可以緩肝急,柔肝體,斂肝陰,防止肝木反侮肺金;同時又可收肺氣,斂肝氣。該病咳嗽多發(fā)生于晨起與夜間,夜間咳嗽重者會影響睡眠,故加酸棗仁安眠。

臨床中隨癥加減,發(fā)熱者,可加生石膏,與麻黃、苦杏仁、甘草配伍,取麻杏甘石湯意在退熱解肌;鼻涕多者,加辛夷、蒼耳子開竅止涕;嗓子痛多為邪氣停聚于咽喉,加玄參、牛蒡子解毒、利咽喉;痰多質(zhì)黏者,加酒黃芩、知母、白屈菜清熱化痰,其中黃芩酒制,一是酒制引藥性上達(dá),二是疏肝,防止木火侮金;脈滑數(shù)有力,口干面赤,熱重于濕者,酌情加魚腥草、敗醬草、白花蛇舌草、野菊花、蒲公英、苦地丁清熱祛濕;苔膩脈沉、身重口黏均為濕邪困著之象,加砂仁、草果、茯苓健脾化濕;大便溏泄者,加山藥、石榴皮以健脾、收斂止瀉。

本研究結(jié)果表明,采用雙麻湯治療CVA,療效確切。但本研究中樣本數(shù)據(jù)較小,未設(shè)置對照組及客觀指標(biāo),仍需進一步觀察研究。