歐陽(yáng)丹 曾英堅(jiān)

江西中醫(yī)藥大學(xué)/江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

中醫(yī)將皮膚粘膜出現(xiàn)紫黯色癍塊為主要表現(xiàn)的出血性疾患稱(chēng)為紫斑[1]，通過(guò)后世醫(yī)家的不斷探索，紫斑也稱(chēng)為“紫癜”“發(fā)斑”“紫癜風(fēng)”“葡萄疫”“血證”等，紫癜在中醫(yī)學(xué)中作為一個(gè)獨(dú)立的病證，在西醫(yī)學(xué)中為多種疾病均可出現(xiàn)的一個(gè)癥狀，西醫(yī)中紫癜主要見(jiàn)于血管性紫瘢(過(guò)敏性紫癜)和免疫性血小板減少性紫癜。目前紫癜的治療主要以激素為主，毒副作用大，臨床上很多患者難以接受，特別是對(duì)于難治性血小板減少性紫癜的患者，治療療程長(zhǎng)且費(fèi)用高昂，使很多家庭難以承受[2]。近年來(lái)中醫(yī)藥治療紫癜的優(yōu)勢(shì)逐漸突顯，在臨床上得到推廣。

紫癜病的病機(jī)主要是營(yíng)衛(wèi)失調(diào)。如《傷寒論》中第53條記載：“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯?！边@里的榮氣可認(rèn)為是營(yíng)氣，指出營(yíng)行于脈中，衛(wèi)行于脈外，營(yíng)衛(wèi)相互依存，因衛(wèi)氣失其外固之職，致?tīng)I(yíng)不內(nèi)守，此為“衛(wèi)氣不共榮氣諧和”的營(yíng)衛(wèi)失和的病機(jī)。第54條：“病人臟無(wú)他病，時(shí)發(fā)熱自汗出而不熱者，此衛(wèi)氣不和也，先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。”也是因衛(wèi)氣失和引起的，用桂枝湯調(diào)衛(wèi)氣護(hù)營(yíng)陰可防止衛(wèi)氣不足或衛(wèi)氣過(guò)盛不能平衡營(yíng)陰，從而達(dá)到調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的目的。同樣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的治法在治療紫癜病也適用。

1 病因病機(jī)

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)第十八》言：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休，陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無(wú)端?！薄鹅`樞·五味》言：“谷氣津液已行，營(yíng)衛(wèi)大通?！庇纱丝芍瑺I(yíng)衛(wèi)來(lái)源于胃中水谷，并由脾上輸于肺，通過(guò)肺朝百脈的生理機(jī)能布散于五臟六腑，使五臟六腑都能得到精微之氣的供養(yǎng)。在這些精氣中，精粹的部分叫“營(yíng)”，慓悍的部分叫“衛(wèi)”，營(yíng)氣運(yùn)行于經(jīng)脈之內(nèi)，衛(wèi)氣運(yùn)行于經(jīng)脈之外，營(yíng)屬陰，衛(wèi)屬陽(yáng)，陰經(jīng)陽(yáng)經(jīng)相互貫通，即營(yíng)衛(wèi)和，血液才能正常運(yùn)行。而當(dāng)機(jī)體營(yíng)衛(wèi)和的平衡關(guān)系被打破，出現(xiàn)衛(wèi)不攝營(yíng)、營(yíng)不護(hù)衛(wèi)，導(dǎo)致血液溢出脈外引發(fā)紫癜。

《素問(wèn)·邪客》言：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”。明確指出營(yíng)氣有化生血液，濡養(yǎng)全身的作用。因其營(yíng)養(yǎng)全身的功能與血相同，二者都行于脈中，可分而不可離，所以又稱(chēng)為營(yíng)血。脾胃為氣血生化之源，若機(jī)體脾胃虛弱，營(yíng)血化生不足導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，則營(yíng)不榮衛(wèi)，外邪就可從外向內(nèi)長(zhǎng)驅(qū)直入，引發(fā)紫癜出血等癥?！鹅`樞·本臟》言：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)合也”。說(shuō)明衛(wèi)氣有防御外邪、溫煦皮膚肌肉和調(diào)節(jié)毛孔開(kāi)闔的作用。若患者陽(yáng)氣虛，則衛(wèi)不攝營(yíng)，衛(wèi)氣防御外邪的功能下降，易招外邪侵襲，且不能維持血液在脈內(nèi)正常運(yùn)行，也可引發(fā)紫癜出血等癥。

2 病案舉隅

患者鄒某，男，24歲，2019年2月6日初診(腎病科)。主訴：雙下肢紫癜2周。癥見(jiàn)：新舊紫癜交替出現(xiàn)，顏色深、偏紅，口干，喜溫水，大便溏薄，小便頻，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：過(guò)敏性紫癜；中醫(yī)診斷：紫癜風(fēng)病。查尿常規(guī)未見(jiàn)異常，患者服用大劑量強(qiáng)的松治療無(wú)效，要求用中藥治療。藥用：荊芥10 g,蟬蛻 6 g,白芍15 g,炙甘草10 g,淡竹葉10 g,青黛10 g,金銀花15 g,連翹15 g,薄荷6 g,天花粉10 g,蘆根10 g,桔梗10 g,赤芍10 g,茜草10 g,丹皮10 g。7劑，用法：日1劑，水煎服，早晚分服?；颊叻幒笮Ч伙@，2019年2月14日就診于血液科門(mén)診，癥見(jiàn)：雙下肢對(duì)稱(chēng)紅色瘀斑，腰部肌肉酸痛，流鼻涕，咽癢，咳嗽，咳少量粘液痰，服中藥后出現(xiàn)腹瀉，且平素食用涼性的食物易腹瀉，小便頻；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮數(shù)稍細(xì)。辨證為風(fēng)熱瘀結(jié)，脾腎陽(yáng)虛，營(yíng)衛(wèi)失和，治以疏風(fēng)清熱活血，補(bǔ)腎健脾，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。藥用：連翹15 g,白芍10 g,炒菟絲子10 g,牛膝10 g,桔梗15 g,防風(fēng)10 g,紫草10 g,茜草10 g,甘草15 g,桑白皮10 g，茯苓皮15 g,牡丹皮15 g。5劑。用法：日1劑，水煎服，早晚分服。2019年2月19日三診：效不更方，服用7劑后電話(huà)回訪(fǎng)，患者紫癜基本消退。

按語(yǔ)：初診用銀翹散加減，以清熱解毒涼血為主，用金銀花、連翹、薄荷、荊芥、蟬蛻疏散風(fēng)熱；蘆根、淡竹葉、天花粉清熱生津；桔梗載藥上行；赤芍、丹皮、茜草、青黛清熱涼血化瘀；白芍涼血斂陰；甘草調(diào)和表里、調(diào)和諸藥；患者服藥后療效不顯。二診：患者由于素體陽(yáng)虛，衛(wèi)氣弱，易招外邪，無(wú)以驅(qū)邪外出，則出現(xiàn)惡風(fēng)，流鼻涕，咽癢，咳嗽咳粘液痰，腰部肌肉酸痛，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮數(shù)等癥狀。用防風(fēng)祛邪外出；丹皮、紫草、茜草清熱涼血散瘀；桑白皮肅降肺氣，疏通營(yíng)衛(wèi)之氣；白芍涼血斂陰。追問(wèn)病史，患者訴平常食用涼性的食物易腹瀉，初診未兼顧補(bǔ)腎健脾，服用寒涼的中藥而腹瀉，從舌象也可知有脾胃陽(yáng)虛，脾腎受損，病程纏綿，故用牛膝補(bǔ)肝腎；炒菟絲子補(bǔ)腎陽(yáng)，益陰津；茯苓皮健脾利濕止瀉。因患者素體脾腎陽(yáng)虛，衛(wèi)氣較弱，感受外邪，在衛(wèi)氣與外邪相爭(zhēng)時(shí)，衛(wèi)陽(yáng)不能固攝營(yíng)陰，且營(yíng)陰又不能驅(qū)邪而顧護(hù)衛(wèi)陽(yáng)，致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失和。所以在治療上不僅要疏風(fēng)清熱活血清外邪，也要補(bǔ)腎健脾護(hù)營(yíng)陰，通過(guò)補(bǔ)腎陽(yáng)達(dá)到衛(wèi)陽(yáng)與營(yíng)陰平衡的目的，即營(yíng)衛(wèi)和。

患者李某，男，46歲，2019年11月12日初診，主訴：全身皮膚散在出血點(diǎn)伴肢體麻木1月余。癥見(jiàn)：全身乏力，雙下肢散在出血點(diǎn)，肢體麻木，口腔黏膜無(wú)出血點(diǎn)，背部汗出惡風(fēng)，納可，寐安，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅苔薄，脈細(xì)。血常規(guī)：血小板39×109/L。因患者服用大劑量醋酸潑尼松片后效果不顯，尋求中藥治療。西醫(yī)診斷：免疫性血小板減少性紫癜；中醫(yī)診斷：紫癜病。辨證為脾腎陽(yáng)虛，營(yíng)衛(wèi)失和，治以補(bǔ)腎健脾，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為法。藥用：茜草10 g,連翹10 g,紅孩兒15 g,腫節(jié)風(fēng)20 g,炒白芍30 g,牛膝15 g,商陸15 g,木瓜15 g,補(bǔ)骨脂15 g,柴胡6 g,黃芪15 g,槲寄生20 g,黑附片15 g。10劑，用法：日1劑，水煎服，早晚分服。2019年11月22日二診：患者訴服藥后全身皮膚出血點(diǎn)有所消退，肢體麻木減輕，背部無(wú)明顯汗出惡風(fēng)，二便可，舌質(zhì)紅苔薄，脈沉數(shù)。血常規(guī)：血小板42×109/L。繼予上方，7劑。用法：日1劑，水煎服，早晚分服。

按語(yǔ)：初診患者因陽(yáng)氣不足，衛(wèi)陽(yáng)虛弱，不能固攝營(yíng)陰，營(yíng)血妄行，則血液溢出脈外，故全身皮膚出現(xiàn)散在出血點(diǎn)，氣虛致血虛，則出現(xiàn)乏力、肢體麻木等癥?！澳I能化生元?dú)?，為一身?yáng)氣之根本；脾陽(yáng)虛則不能統(tǒng)血，脾陰虛又不能滋生血脈”。方中補(bǔ)骨脂、黑附片溫補(bǔ)脾腎；槲寄生補(bǔ)腎陽(yáng)；牛膝補(bǔ)肝腎；黃芪益氣固表；炒白芍涼血斂陰；茜草、腫節(jié)風(fēng)涼血散瘀；柴胡升舉陽(yáng)氣；連翹、紅孩兒、商陸清熱解毒；木瓜和胃通絡(luò)?；颊弑M服藥后雖然血小板數(shù)量上升不明顯，但是癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，在未服用激素的情況下也能使血小板維持在安全范圍內(nèi)，從中醫(yī)角度講，本案因患者素體陽(yáng)氣虛，衛(wèi)不攝營(yíng)，營(yíng)不內(nèi)守導(dǎo)致血液溢出脈外，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)引起皮膚紫癜，治療時(shí)在補(bǔ)腎陽(yáng)的基礎(chǔ)上予以清熱涼血養(yǎng)陰之品，使衛(wèi)陽(yáng)與營(yíng)陰達(dá)到平衡，即營(yíng)衛(wèi)和。

3 小結(jié)

營(yíng)衛(wèi)理論為中醫(yī)辨證論治治療紫癜病提供了思路，大多數(shù)醫(yī)家在治療紫癜病時(shí)，治法上常遵循葉天士“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”的原則，曾英堅(jiān)主任認(rèn)為不可拘泥于此，臨床上很多疾病虛實(shí)夾雜，因此在疾病的診療過(guò)程中不僅要注重調(diào)和機(jī)體的營(yíng)衛(wèi)氣血，也要重點(diǎn)抓住主要的病因病機(jī)，將營(yíng)衛(wèi)理論貫穿于治療的始終，使衛(wèi)陽(yáng)之氣通達(dá)，營(yíng)陰之血調(diào)和，營(yíng)衛(wèi)交融和諧，機(jī)體重歸陰平陽(yáng)秘狀態(tài)，諸病即可取得較好療效。