吳磊 任瑞星 丁興紅

[摘要] 系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病機制不明，臨床表現(xiàn)復雜，病程遷延難愈，給患者和家屬帶來了極大的痛苦，是風濕免疫科的難治性疾病?，F(xiàn)代研究證實，環(huán)境因素對SLE的影響是不可忽略的。從“外邪”的角度對中醫(yī)藥防治SLE進行探討，從感染、煙草、PM2.5、紫外線四種外邪對SLE病情的影響進行分析并闡述其防治方法，提出“扶助正氣，避御外邪”的防治法則，應用中藥、體針、外涂中藥軟膏、耳穴、埋針、中藥戒煙茶等具有中醫(yī)藥特色的治療方法防治系統(tǒng)性紅斑狼瘡，以期指導臨床，為臨床防治SLE提供一點思路。

[關(guān)鍵詞] 外邪;系統(tǒng)性紅斑狼瘡;中醫(yī)藥;防治

[中圖分類號] R259? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）02-0143-05

Analysis of traditional Chinese medicine in prevention and treatment of systemic lupus erythematosus from exogenous pathogenic factors

WU Lei? ?REN Ruixing? ?DING Xinghong

Institute of Clinical Basic Rheumatology， Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou? ?310053， China

[Abstract] The pathogenesis of systemic lupus erythematosus （SLE） is still unclear， the clinical manifestations are complex， and the course of the disease is long and difficult to heal， which brings great pain to patients and their families. It is a refractory disease in rheumatology and immunology. Modern research confirms that the impact of environmental factors on SLE cannot be ignored. The author explores the prevention and treatment of SLE in Chinese medicine from the perspective of exogenous pathogenic factors， analyzes the effects of four exogenous pathogenic factors in terms of tobacco， PM2.5， and ultraviolet rays on the development of SLE， and elaborates its prevention and treatment methods. The author also puts forward the prevention and treatment rules of promoting healthy qi and repelling exogenous qi， applies traditional Chinese medicine， body acupuncture， Chinese medicine ointment， auricular points， buried needles， smoking and tea quit by Chinese medicine and other traditional Chinese medicine treatment methods to prevent and treat SLE， in order to guide the clinical， aiming to provide an idea for clinical prevention of SLE.

[Key words] Exogenous pathogenic factors;Systemic lupus erythematosus; Traditional Chinese medicine; Prevention and treatment

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種復雜的多系統(tǒng)自身免疫病[1]，是遺傳和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果，遺傳因素和環(huán)境因素對疾病的影響都是不可忽略的。本病可累及全身多系統(tǒng)、多臟器，病程遷延反復，發(fā)病機制尚未明確，是風濕免疫科的難治病種之一。

中醫(yī)醫(yī)學文獻中對系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病名并無記載，但對其臨床表現(xiàn)有類似描述，如“陰陽毒”、“溫毒發(fā)斑”、“蝴蝶丹”等?！度蚍健吩唬骸叭涣?，天之常氣，冒之則先自經(jīng)絡流入，內(nèi)合于臟腑，為外所因;七情，人之常性，動之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內(nèi)所因?！毙皻庥型鈦碇昂蛢?nèi)生之邪，然系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病因復雜，中醫(yī)學認為本病內(nèi)因先天稟賦不足、肝腎精血虧損、臟腑陰陽失衡，致使臟腑氣機郁滯、熱毒瘀結(jié)、陰陽虛損;外因邪氣侵襲，引動內(nèi)邪，內(nèi)外之邪合而發(fā)病，促使SLE的發(fā)生發(fā)展。在中醫(yī)藥防治方面應以“扶助正氣，避御外邪”為主，本文就“外邪”角度對中醫(yī)藥防治系統(tǒng)性紅斑狼瘡進行探析。

1 SLE之外邪

大量臨床數(shù)據(jù)顯示，SLE患者先天稟賦不足，肝腎虧損及氣血失和乃為本病發(fā)生的內(nèi)在基礎。感受外界自然環(huán)境的邪氣（PM2.5、紫外線、煙草、感染等）又是導致SLE發(fā)病的重要外部因素[1]?！度彘T事親》曰：“夫病之一物，非人身素有之也，或自外而入，或由內(nèi)而生，皆邪氣也?！蓖庑笆侵笍耐獠壳秩肴梭w的致病因素，故從PM2.5、紫外線、煙草、感染這四種外邪進行討論并闡述其對SLE病情的影響及中醫(yī)藥防治方法。

1.1 感染

感染可以誘發(fā)或加重SLE，也可以貫穿于病程中，是導致SLE病情加重、影響療效及預后的重要因素[2]，也是致使患者死亡的主要原因[3]。在SLE發(fā)生發(fā)展過程中，細菌感染是最為常見的，其次是病毒和真菌的感染。呼吸道、泌尿道及皮膚、軟組織是最常見的感染部位，而呼吸道感染在SLE患者中最為常見，約有半數(shù)患者在治療過程中并發(fā)呼吸系統(tǒng)感染。皮膚是SLE患者感染的另一高發(fā)部位，呼吸道、皮膚感染占所有感染患者的比例高達73.8%[4]。感染可以活化B細胞并且誘導其分化成記憶性B細胞，同時可能伴隨著自身抗原免疫耐受的喪失，從而對自身抗原發(fā)生反應，導致自身免疫病的發(fā)生[2]。SLE患者在治療期間需要長期服用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，這些藥物在一定程度上抑制了機體的自身免疫應答，導致了患者體內(nèi)免疫功能紊亂，同樣增加了發(fā)生感染的風險，形成惡性循環(huán)。因此，預防SLE患者感染已成為提高患者的生活質(zhì)量和生存期限的關(guān)鍵因素之一。

1.2 煙草

張璐于《本經(jīng)逢原》中對煙草的記載：“閩人吸以祛瘴，北方借以避寒，今則遍及寰宇。豈知毒草之氣，熏灼臟腑，游行經(jīng)路，能無壯火散氣之慮乎”，而《本草匯言》曰：“煙草，味苦辛，氣熱，有毒”。中醫(yī)學認為煙草為辛熱有毒之品，長期吸煙可熏灼肺陰，致使肺陰不足，同時煙草燃燒還會產(chǎn)生新的毒邪，蘊積肺臟之內(nèi)，阻滯氣機，煉液生痰，壅塞氣道，誘發(fā)多種疾病。煙草對機體的危害并不是立竿見影的，而是日積月累的?，F(xiàn)代研究證實，煙草中含有大量的有害物質(zhì)，如尼古丁、焦油、一氧化碳、多環(huán)芳烴等[5]，這些有害物質(zhì)可導致線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的氧化應激反應[6]，使細胞內(nèi)的活性氧水平升高，從而導致中性粒細胞發(fā)生NETosis[7]，釋放出胞內(nèi)物質(zhì)NETs，誘導機體免疫系統(tǒng)應答，放大炎癥反應[8]，加速自身免疫病的發(fā)生[9]。依據(jù)病例對照研究統(tǒng)計，SLE吸煙患者病情發(fā)展比不吸煙者有所增加。有報道顯示，吸煙會造成DNA損害及DNA合成物形成，從而產(chǎn)生抗dsDNA抗體[10]。吸煙可對SLE患者造成更嚴重的皮膚癥狀，完全暴露于吸煙環(huán)境的SLE患者容易出現(xiàn)補體缺陷，加快吸煙患者進入腎疾病的終末期[11-12]。值得注意的是，有些患者是被動吸煙的，這同樣會加重SLE的病情[13]。

1.3 紫外線

紫外線也是誘發(fā)或加重系統(tǒng)性紅斑狼瘡的外邪之一，SLE患者病程中因受到日光照射而誘發(fā)或加重病情者高達60%。據(jù)研究顯示[14]，紫外線照射可誘導DNA損傷而使Gadd45α過度表達，進一步導致T細胞DNA去甲基化，誘導自身免疫相關(guān)基因過度表達，觸發(fā)自身抗體過度產(chǎn)生。此外，紫外線照射皮膚后，會觸發(fā)細胞凋亡機制，若細胞凋亡的殘骸未被及時且有效地清除，大量的DNA和蛋白質(zhì)在體內(nèi)成為自身抗體，大量的自身抗體和免疫復合物的累積就導致了SLE的病情加重[15]。Hirabayashi Y等人[16]研究發(fā)現(xiàn)，在狼瘡腎炎患者單個核外周血中存在一種Herp蛋白，該蛋白可與SLE患者血清中純化的抗DNA抗體結(jié)合，導致抗原抗體復合物在腎的沉積。Herp蛋白為細胞內(nèi)應力誘導蛋白，在紫外線照射、病毒感染及化學物品等因素刺激作用下，均可誘導Herp蛋白的大量產(chǎn)生，加重抗原抗體復合物沉積，加速疾病的惡化。綜上，紫外線可通過引起細胞凋亡或誘導DNA 低甲基化或誘導Herp 蛋白表達三種方式參與SLE的發(fā)生發(fā)展。

1.4 PM2.5

隨著空氣污染和霧霾的加劇，PM2.5誘發(fā)的疾病種類和導致的死亡人數(shù)逐年增多，給人們的健康造成了極大危害[17]。研究表明，PM2.5污染暴露是導致機體內(nèi)線粒體氧化應激的重要因素之一，且PM2.5與SLE疾病指數(shù)具有直接相關(guān)性[18-19]。2016年歐洲抗風濕病聯(lián)盟年會的一項研究報道證實[18]：PM2.5可直接誘發(fā)兒童和青少年SLE疾病活動，當患者暴露在PM2.5濃度為18.12 μg/m3的環(huán)境中第11天后，SLE疾病指數(shù)顯著增加，SLE病情也隨之進一步加重。Bernatsky S等[19]研究發(fā)現(xiàn)，SLE疾病嚴重程度與空氣中PM 2.5濃度呈正相關(guān)效應。Fujii等[20]提出自由基氧化應激通路在SLE發(fā)病機制中起重要作用。在健康狀態(tài)下，機體氧化和抗氧化系統(tǒng)處于動態(tài)平衡，但當機體氧化應激亢奮或者體內(nèi)抗氧化物質(zhì)不足時，機體內(nèi)氧化還原平衡則向著過氧化方向轉(zhuǎn)移，機體就會處于氧化應激狀態(tài)[21]，導致大量的活性氧產(chǎn)生[22]，如果機體生成的過量活性氧不能被及時清除，活性氧將會導致機體組織和細胞的損傷，最終誘導或加重SLE[23-24]。

2中醫(yī)藥防治

系統(tǒng)性紅斑狼瘡病因繁多，外邪侵襲人體后，根據(jù)患者的體質(zhì)差異，發(fā)病的表現(xiàn)也各不相同?！端貑栠z篇·刺法論》：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，SLE患者的體質(zhì)大多都是虛弱的，由于正氣虛損，遭受邪氣侵襲后難以奮力抗邪，外邪入里后易傳變其他臟腑，造成久病難愈、遷延反復?！爸撂撝?，便是容邪之所”，邪氣入里之后滯留在體內(nèi)最為虛損的臟腑經(jīng)絡之中，導致臨床表現(xiàn)也有所差異，所以臨證時要準確辨證、靈活施治，要辨證與辨病相結(jié)合，隨時觀察病情變化，在疾病的不同階段施以不同的治療方法，中藥與西藥合理搭配使用，積極發(fā)揮中藥西藥的協(xié)同作用，以更好地控制病情。

2.1感染與PM2.5的中醫(yī)藥防治

病毒、細菌、PM2.5等外邪廣泛存在于人們的生活環(huán)境之中，最易侵犯人體，感染侵犯最多的部位是皮膚和呼吸道，PM2.5是侵犯口鼻與氣道，二者侵襲人體的部位均屬肺系，故將二者的防治法則歸納為“補肺固衛(wèi)”?！胺螢閶膳K，為臟腑之華蓋”，“天氣通于肺”，肺在五臟六腑之中局位最高，覆蓋心君及諸臟腑，為臟腑之外衛(wèi)，是故外邪從皮膚口鼻而入，首先犯肺，損傷肺衛(wèi)。肺臟清虛嬌嫩，易招外侵襲而為病;他臟之病，亦常累及于肺?！胺沃鳉?，司呼吸，肺氣宣散衛(wèi)氣于皮毛，溫分肉，肥腠理，司開闔以抵御外邪”，肺主一身之表，外合皮毛，宣散衛(wèi)氣，抵御外邪，護衛(wèi)肌表，若肺失所主，宣降無權(quán)，衛(wèi)表不固，不能發(fā)揮衛(wèi)外之功，不能起“一身藩籬”之用 ，最終致使肌腠疏松，更加容易遭受外邪侵襲，引動內(nèi)邪而使內(nèi)外之邪相合，使機體陰陽失衡，臟腑氣機紊亂，氣血運行失調(diào)，從而加重病情?！秲?nèi)經(jīng)知要》云：“肺主氣，氣調(diào)則臟腑諸官聽其節(jié)制”，《類經(jīng)·臟象類》云：“肺主氣，氣調(diào)則應營衛(wèi)臟腑無所不治。”因此“補肺固衛(wèi)”是防治感染和PM2.5的具體治則，只有肺氣健旺，才可以固護肌表，發(fā)揮衛(wèi)外之功，抵御外邪侵襲;才可以發(fā)揮治節(jié)之功，調(diào)暢氣機，改善SLE引起的狼瘡性肺炎、慢性間質(zhì)性肺疾病、氣道阻塞等呼吸系統(tǒng)受累的癥狀?！侗静輦湟吩疲骸包S芪，生用固表，無汗能發(fā)，有汗能止，溫分肉，實腠理?！秉S芪味甘性溫，歸脾肺二經(jīng)，有補益脾肺之氣、固表止汗之功。潘復初[25]等應用大劑量的黃芪（30 g、60 g、90 g）水煎液治療SLE，均有不同程度的療效。主要表現(xiàn)在全身癥狀及皮損改善，內(nèi)臟功能好轉(zhuǎn)，免疫實驗包括體液免疫及細胞免疫指標改善，無副作用。因黃芪為甘溫之品，陰虛陽亢者不宜服用，SLE患者又多有發(fā)熱或陰虛之象，故此類患者不宜用黃芪等溫補之藥補肺固表，但針刺就可解決這一矛盾。臨床常選用手太陰經(jīng)腧穴和他經(jīng)腧穴相配伍治療肺氣不足等證，中府為肺之募穴，乃肺臟之氣結(jié)聚之所，與肺俞相配，可調(diào)補本臟之氣;與尺澤、孔最相配，可治療并發(fā)感染引起的呼吸道炎癥;與足三里相配，補土生金，可益脾肺之氣。足三里本就為強壯保健的要穴，左政[26]等運用足三里自血穴位注射治療SLE，改善患者免疫指標、提升血清補體方面有明顯治療作用，這也體現(xiàn)了中醫(yī)針刺對治療SLE的多樣性、方便性和有效性。

糖皮質(zhì)激素是目前治療SLE的基礎用藥，其通過配體特異性作用于多種細胞上的受體而發(fā)揮強大的抗炎作用和免疫抑制作用。從中醫(yī)角度來看，激素類藥物與中藥的純陽之品相似，大辛大熱之品必然消耗人體真陰。在使用糖皮質(zhì)激素期間，患者會出現(xiàn)口咽干燥、心煩不眠、盜汗等陰虛之象，久服則導致正氣及陰液的嚴重損耗。《景岳全書·虛損》曰：“虛邪之至，害必歸腎;五臟之傷，窮必歸腎?！蹦I為水火之宅，是一身之陰陽的根本，腎虛不足，百病由是而生，腎陰虛乃病之本也，然元陰衰憊，五臟失和，造成多系統(tǒng)多臟器的受累，他臟之病，久必及腎。如此反復形成惡性循環(huán)，使病情更加復雜，病入至深。外邪郁滯化為毒熱、陰虛血瘀亦可化為毒熱，而火熱毒邪又可復傷陰精，故在服用激素期間（誘導緩解期）或在激素撤減期間（維持治療期），滋陰降火是不可缺少的一環(huán)，滋腎以補服激素之陰傷，降火以清內(nèi)邪之毒熱。腎陰乃五臟之元陰，腎陰與肺陰存在著相資互助和相互為用的關(guān)系，故可通過滋腎陰以補肺陰，以潤肺體之燥，以固護腠理肌表，是為金水相生法之妙用，實為滋腎以固肺。在滋腎陰以防激素火熱傷陰的同時，又可助生肺津，以固肺體之用，一舉兩得?，F(xiàn)代藥理研究證實[27]，養(yǎng)陰清熱藥物可顯著減少激素的副作用，又不影響激素的治療效果。在激素撤減期，應以中醫(yī)藥為主進行辨證治療，可使激素順利撤減至維持量或停服;可調(diào)節(jié)整體臟腑功能，提高機體免疫力，增強防病能力，減少病情復發(fā)，鞏固療效。“腎主骨生髓”，“腎虛則髓空”，腎與骨髓的造血功能相關(guān)，SLE患者多有白細胞、紅細胞、血小板的減少，這與腎陰虧耗有一定的關(guān)系。臨床研究發(fā)現(xiàn)，SLE患者在持續(xù)使用糖皮質(zhì)激素6個月以上，其骨質(zhì)疏松的概率高達50%[28-29]，范永升教授[30]應用解毒祛瘀滋陰法改善了因長期服用糖皮質(zhì)激素而引起的骨密度變化，也證實了滋補腎陰可以防治激素性骨質(zhì)疏松，也明確了滋補腎陰在防治SLE的重要意義。

2.2 紫外線和煙草的中醫(yī)藥防治

《素問·上古天真論》曰：“虛邪賊風，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來?！泵鎸ψ贤饩€和被動吸煙環(huán)境的問題上，并沒有辦法從根源解決，但是可以做到盡量避免。在日常生活中，SLE患者應避免在陽光強烈時外出，盡量穿長衣長褲，涂抹防曬產(chǎn)品;遠離被動吸煙環(huán)境，減少與吸煙人群的接觸，多在公園等空氣清新的地方活動。

據(jù)《洞天奧旨·卷十三》所載：“青蒿一味飲之，外用末藥敷之即妥。青蒿飲祖?zhèn)?，治日曬瘡。青蒿一兩，搗碎，以冷水沖之，取汁飲之，將渣敷瘡上，數(shù)日即愈”。青蒿是一味治療日曬瘡的良藥，可以對紫外線造成的曬傷等癥狀有一定的防護作用?，F(xiàn)代研究證實[31]，雙氫青蒿素對紫外線所致小鼠光損傷的炎癥因子及凋亡蛋白的產(chǎn)生有一定的抑制作用。蘆薈中含有的蘆薈多糖對中波紫外線（UVB）損傷的神經(jīng)細胞具有修復作用，對UVB輻射誘導的氧化應激及細胞凋亡具有明顯的抑制作用，并增強細胞活力及抗氧化能力[32]。外用的中藥軟膏可選擇蘆薈膠、白玉膏、生肌玉紅膏或黃柏霜涂擦，修復被紫外線照射而引起的皮損癥狀，改善顏面、軀干、上肢伸側(cè)等部位的紅斑。

中醫(yī)針刺在很多疑難疾病的治療上都有一席之地，而且往往收到奇效，在戒煙方面也不例外，對于主動吸煙的患者可以考慮針刺戒煙，這也有助于改善SLE患者被動吸煙的環(huán)境。針刺療法是通過誘發(fā)內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)的釋放，逐漸替代尼古丁成癮性，以達到戒煙目的[33]。針刺療法包括體針療法、耳穴療法、穴位貼敷療法、穴位埋線療法、穴位指針療法等。

常用體穴可選合谷、列缺、百會、三陰交、足三里和太沖等穴位。常規(guī)消毒百會穴，以30°角度進針，刺入帽狀腱膜，留針15 min，間歇行針。對能妥善保護毫針的患者，可將毫針保留在穴位內(nèi)，1～2 d后再取針。其他穴位用毫針針刺，平補平瀉法，留針15 min，也可加電針刺激。上世紀80年代，甜美穴由美國醫(yī)生Jmes S.Olms發(fā)現(xiàn)，其位于腕背部列缺穴與陽溪穴連線中點的位置，具有良好的戒煙效果，甜美穴可以針刺，用30號毫針進針3 mm，得氣后捻針1 min，留針15 min后起針;也可以應用激光照射來達到戒斷煙草的目的;或用丁香、肉桂、朱砂、白豆蔻、冰片等制成“代針膏”，貼于甜美穴上，保留24 h。常用的耳穴可選肺、胃、交感、腎上腺、皮質(zhì)下，可用王不留行籽按壓，也可用掀釘型皮內(nèi)針埋入耳穴。治療前囑患者戒煙12 h，針刺應在戒煙期間進行，煙癮發(fā)作時加強按壓，刺激耳穴。通常在埋針期間可產(chǎn)生吸煙欲望減弱，再吸煙時煙味改變，吸煙時感到喉部不適，不愿將煙霧吞下，同時咳嗽、痰多等呼吸道癥狀減輕。

針刺療法的優(yōu)點有很多，如針刺治療接受范圍廣，臨床效果好，對需要戒煙的SLE患者產(chǎn)生的痛苦少，依從性高，對于不接受體針的患者，也可以采用耳穴埋針、指針療法及穴位埋線療法，安全、方便、簡單，隨時隨地都可按壓操作。清末醫(yī)家何其偉編著的《救迷良方》是我國現(xiàn)存的首部戒煙專著，書中記載的“忌酸丸”、“補正丸”、“四物飲”等戒煙方曾受到林則徐的推崇而流傳甚廣。現(xiàn)代中藥戒煙方劑中常以甘草、薄荷、魚腥草、藿香、遠志等草藥為主，提示上述中藥的有效成分或其配伍時產(chǎn)生的化合物可能對煙草依賴的治療效果較好[34]。中藥戒煙茶制作方便，易于保存，飲用時只須開水沖泡，可以代茶或代水，時時飲用，其優(yōu)點在于不僅可以戒斷煙草，還可以根據(jù)患者的癥狀進行藥物的靈活配伍，改善因戒煙造成的精神焦慮、情緒不安、食欲不振、煩躁、失眠等癥狀，有利于患者對煙草的戒斷。

3 結(jié)語

系統(tǒng)性紅斑狼瘡為外邪侵襲機體，引動內(nèi)邪，內(nèi)外合邪而發(fā)病。然外邪傳變?nèi)肜?，所滯留之臟腑不定，導致臨床表現(xiàn)多樣化，病情復雜且遷延難愈，給患者和家屬帶來沉重的負擔。將系統(tǒng)性紅斑狼瘡的中醫(yī)藥防治方法歸納為“扶助正氣，避御外邪”，從外邪侵襲的角度探析，“扶助正氣”的具體治法為補肺固衛(wèi)和滋腎固肺。應用黃芪水煎劑或針刺手太陰經(jīng)等腧穴來調(diào)補肺氣，補肺固衛(wèi)以固護肌表腠理，增加機體的衛(wèi)外功能;應用養(yǎng)陰之品以滋陰降火、益精填髓，滋腎固肺，通過滋腎陰以助肺津，潤肺體而固肺衛(wèi)，滋腎陰的同時又減少糖皮質(zhì)激素對機體真陰的虧耗;增加患者的骨密度，預防激素性骨質(zhì)疏松?！氨苡庑啊笨衫斫鉃閮蓚€方面，①防護機體免于外邪的侵襲，主動遠離紫外線、PM2.5、被動吸煙的環(huán)境，使用黃柏霜、蘆薈膠等外涂中藥軟膏改善皮損及紅斑;②應用針刺療法或中藥戒煙茶進行煙草戒斷，主動避免邪氣的產(chǎn)生和積累，主動的煙草戒斷會改善SLE患者的病情，同時改善了其他患者被動吸煙的環(huán)境。應用“扶助正氣，避御外邪”的防治法則，可以有效緩解SLE的癥狀，縮短療程，有助于疾病的預后恢復，提高遠期存活率并提高患者的生活質(zhì)量，對指導SLE的防范與治療具有重要的臨床意義。

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（收稿日期：2019-11-08）