劉培 蔣鵬飛 周亞莎 陳立浩 胡藝 鄧湖廣 彭俊 彭清華

〔摘要〕 外邪是指自然界中能引起疾病的邪氣或致病因素超過了機體的適應(yīng)能力，引起機體病理變化。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為引起干眼的外邪主要為燥邪、熱邪、風(fēng)邪，此3種邪氣傷及目竅，易造成眼表陰液虧損，根據(jù)其外邪屬性可將其歸為西醫(yī)學(xué)所述干眼不良環(huán)境之中。如干燥環(huán)境或低濕度環(huán)境，以及眼表蒸發(fā)增強均可導(dǎo)致眼表干燥，與燥邪致病相似，可歸屬于燥邪;環(huán)境溫度增高、紫外線、藍(lán)光等可歸屬于熱邪;空氣流動性增加、空氣污染等可歸屬于風(fēng)邪。本文從中西醫(yī)角度論述了外邪引起干眼的病機，以期為干眼的診療提供思路。

〔關(guān)鍵詞〕 干眼;外邪;燥邪;熱邪;風(fēng)邪;中醫(yī);病機

〔中圖分類號〕R276.7 ? ? ? 〔文獻標(biāo)志碼〕A ? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.01.013

〔Abstract〕 External pathogens means that the evil Qi or pathogenic factors in nature that can cause diseases exceed the body's adaptability and cause pathological changes in the body. Traditional Chinese medicine believes that the external pathogens that cause dry eyes are mainly dry evil， heat evil， and wind evil， these three evil spirits can hurt the eyes and easily cause the loss of eye surface Yin fluid. According to their attributes， they can be classified into the bad environment of dry eyes described in western medicine. For example， dry environment or low humidity environment， as well as the enhancement of ocular surface evaporation can lead to ocular surface dryness， which is similar to the pathogenesis of dry evil， and can be attributed to dry evil; heat evil corresponds to increased ambient temperature， ultraviolet rays， blue light， etc; wind evil corresponds to increased air mobility， air pollution， etc. This article discusses the pathogenesis of dry eye caused by external pathogens from the perspective of Chinese and western medicine， hoping to provide ideas for the diagnosis and treatment of dry eye.

〔Keywords〕 dry eye; external pathogens; dry evil; heat evil; wind evil; Chinese medicine; pathogenesis

病因是指能導(dǎo)致人體陰陽氣血失衡或臟腑功能紊亂而發(fā)生疾病的原因，引起眼科疾病的病因可分為內(nèi)因和外邪兩種。外邪是指風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火和疫癘之氣等從外侵入人體的致病因素，如果超過了機體的適應(yīng)能力，就會引起機體的病理變化。眼表與外界環(huán)境直接接觸，易受環(huán)境影響，干燥、高溫、空氣污染等不良環(huán)境的刺激均能導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定，增加干眼的患病率。2013年美國干眼患者有1640萬左右[1]，我國人口基數(shù)大，干眼患者人數(shù)多于其他國家，且干眼發(fā)病率也有越來越高的趨勢，干眼已成為國內(nèi)外眼科最常見的疾病之一[2]。本文論述了干眼環(huán)境病因與中醫(yī)外邪屬性之間的內(nèi)在聯(lián)系，從中西醫(yī)病機角度解釋了外邪引起干眼的機制，以期為干眼的診療提供思路。

1 外邪與不良環(huán)境

不良環(huán)境可分為不良室內(nèi)環(huán)境和不良室外環(huán)境，不良室外環(huán)境主要包括極端環(huán)境、空氣污染等，不良室內(nèi)環(huán)境包括藍(lán)光、低濕度環(huán)境等，這些環(huán)境均能直接或間接引起干眼，在干眼危險因素的研究中，環(huán)境因素越來越受到重視[3]。外邪是自然界中能引起疾病的致病因素，不良環(huán)境處于自然界中，又能引起干眼，因此也屬于外邪。引起干眼的不良環(huán)境與部分外邪有一定的相似性，本團隊將其進行了初步總結(jié)，見表1。

2 燥邪引起干眼的病機

2.1 ?中醫(yī)病機

燥邪有內(nèi)燥、外燥、溫燥、涼燥之分。內(nèi)燥多發(fā)于熱病后期，津液缺乏是其主要病理變化;外燥多見于秋季，是水液缺乏、濕度降低的表現(xiàn);溫燥與涼燥是根據(jù)其陰陽屬性而言，溫燥的發(fā)病時間多在初秋，涼燥的發(fā)病時間多在深秋。就病理變化而言，內(nèi)燥、外燥、溫燥、涼燥均易引起水液匱乏。燥邪致病，還易侵犯人體上竅與體表，多傷及白睛、黑睛等眼表部位，常見的癥狀為：干澀昏花，眼內(nèi)梗澀，黑睛不澤或生翳障?！躲y海指南·燥》中說：“目之白珠，肺也，燥則眵干作癢?！蹦扛[嬌嫩滋潤，富含陰液，燥性干澀，《素問·陰陽應(yīng)象大論》中說：“熱勝則腫，燥勝則干”。目竅被燥邪所傷后，易造成陰液虧損，《諸病源候論·卷二十八》中記載：“其液竭者，則目澀”。嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)目痛的癥狀，如《素問·氣交變大論》中說：“燥氣流行，肝木受邪，民病兩脅下少腹痛，目赤，眥痛”。

燥易傷肺，外感燥邪，內(nèi)客于肺，肺陰不足，不能濡潤目竅，發(fā)生干眼，因白睛為肺所主，故在白睛處有明顯津液不足之象?！秾徱暚幒ぞ砣分袑ⅰ安荒[不赤，爽快不得，沙澀昏朦”等干眼癥狀稱為白澀癥，表明古代醫(yī)家已認(rèn)識到干眼存在白睛干燥的體征。雖然燥邪為陽邪，但其所致干眼，起病較緩，病程較長。慢性干燥可引起眼表的一系列反應(yīng)，包括炎癥反應(yīng)、淚腺細(xì)胞凋亡、結(jié)膜杯狀細(xì)胞減少等[4]。

2.2 ?西醫(yī)機制

韓國和美國的研究均發(fā)現(xiàn)，環(huán)境干燥是干眼的重要危險因素，低濕度環(huán)境與干眼的發(fā)生相關(guān)[5-6]。低濕度環(huán)境的職業(yè)暴露可導(dǎo)致干眼[7]，在相對濕度≤1%的潔凈室工作的工人，第1年干眼的患病率為14.8%，第2年為27.1%，第3年為32.8%，隨著在低濕度環(huán)境工作時間的增加，干眼的患病率呈現(xiàn)出明顯的增高趨勢。暴露于低濕度環(huán)境2 h，眼部即可有明顯的不適感，淚膜破裂時間（break-up time， BUT）也會縮短，但短期內(nèi)暴露于低濕度環(huán)境引起的干眼癥狀是可逆的[8]。暴露于相對濕度為（18.5±5.1）%的可控環(huán)境室中的正常小鼠，在第3、7、14、28天淚液分泌量明顯減少，角膜熒光素染色增加，表明長時間暴露于低濕度環(huán)境中所致的干眼可能并非可逆[9]。

長時間用眼，眨眼頻率降低，眼表水液蒸發(fā)過多，尤其是現(xiàn)代社會視頻終端設(shè)備的頻繁使用，加劇了眼表干燥，人為造成了眼表干燥環(huán)境。被動眨眼次數(shù)減少會導(dǎo)致淚液蒸發(fā)量增加，淚膜不穩(wěn)定，BUT減少。每3～4位視頻終端用戶中就有1位淚液滲透壓增高[10]。一項前瞻性橫斷面研究納入了393名使用視頻顯示器的年輕和中年上班族，結(jié)果顯示頻繁使用視頻顯示器的工作者眨眼頻率降低，眼表水液蒸發(fā)過多，破壞了淚膜的完整性，增加了患干眼的概率[11]。淚膜由最外層的脂質(zhì)層和下部的水液層組成，在淚膜下方是角結(jié)膜上皮，其表面上附著有黏蛋白，分泌性黏蛋白存在于水液層中并起保水作用。淚膜不穩(wěn)定被認(rèn)為是干眼的核心發(fā)病機制[12]，干燥環(huán)境與被動眨眼次數(shù)減少都會引起淚膜穩(wěn)定性下降，黏蛋白減少，淚液蒸發(fā)增強。

3 熱邪引起干眼的病機

3.1 ?中醫(yī)病機

火邪與熱邪常合稱為火熱之邪，但其程度有所區(qū)別，熱者火之漸，火者熱之極?；馃嶂盀殛栃?，其性炎上，目竅居于人體上部，故而易被火熱之邪侵襲。歷代醫(yī)家均重視火熱之邪引起的目病，《諸病源候論》中有半數(shù)的目病諸候涉及到熱邪，劉完素認(rèn)為目病皆由火熱引起，張子和說：“目不因火則不病”。

火熱為陽邪，易傷津液。目中富含有真精、真血、真水、神水等，是濡潤眼部的陰液，能維持眼表的濕潤，火熱之邪致病，損傷陰液，造成眼表干燥，誘發(fā)干眼。如《證治準(zhǔn)繩·雜病》中將干眼稱為“神水將枯”，書中描述為：“視珠外神水干澀而不瑩潤”?；馃嶂俺藛为氉魉钔?，尚可兼有他邪?；鹨讑A風(fēng)，火熱犯目，常與風(fēng)邪同犯，煎熬津液，使眼部更加干燥。

3.2 ?西醫(yī)機制

環(huán)境溫度增加會增加眼表溫度，影響淚膜脂質(zhì)層，多數(shù)人群處于溫度增加的環(huán)境中，會引起淚液蒸發(fā)變快，改變了淚液的產(chǎn)生、流出過程，最終會改變淚膜的質(zhì)量及功能，引起干眼。而少數(shù)不易患干眼的人群處于溫度增加的環(huán)境中，淚液產(chǎn)生會增加，以彌補淚液不足[3]，故也有少數(shù)人在環(huán)境溫度增加的情況下不患干眼。

紫外線是與熱邪相關(guān)的室外因素，人眼對紫外線非常敏感，多種眼科疾病都與紫外線相關(guān)，紫外線會引起角膜氧化損傷[13]，進而引起眼表的干燥，導(dǎo)致干眼。藍(lán)光的波長較短、能量高，是與熱邪相關(guān)的室內(nèi)因素，隨著視頻終端設(shè)備、LED燈的廣泛使用，人們不可避免地長時間接觸藍(lán)光。越來越多的研究表明，藍(lán)光對眼表有損傷作用，可加重眼表干澀、視疲勞等[14]，抑制藍(lán)光可改善干眼患者的BUT和視敏度[15]。

4 風(fēng)邪引起干眼的病機

4.1 ?中醫(yī)病機

風(fēng)性輕揚，風(fēng)邪致病容易侵犯上竅，《素問·太陰陽明論》中說：“傷于風(fēng)者，上先受之”。目竅居人體上端，又處于體表，因此目最易受風(fēng)邪侵襲，尤其在外障眼病中，風(fēng)邪常常起到主導(dǎo)作用[16]。風(fēng)邪中經(jīng)絡(luò)，可引起口眼歪斜，眼目閉合不全，增加淚液蒸發(fā)，導(dǎo)致干眼。風(fēng)性善動，走竄不定，眼表風(fēng)邪侵襲，蒸發(fā)津液，造成干眼。風(fēng)邪致病，易兼夾他邪，風(fēng)熱外犯，灼津蒸液，眼部失去水液濡潤，?？梢鹧鄄棵黠@干澀。風(fēng)邪所致的眼部疾病如風(fēng)熱眼若治療不徹底，風(fēng)邪殘留，余熱未清，隱伏肺脾之絡(luò)，壅滯經(jīng)脈，阻滯津液輸布，也可致眼表干燥[17]，引起干眼。

4.2 ?西醫(yī)機制

空氣流動性增加（風(fēng)）會導(dǎo)致眼表水液蒸發(fā)增加，從而誘發(fā)干眼。暴露于局部氣流較大的飛機機艙環(huán)境中2 h，可使干眼患者的干眼癥狀更加嚴(yán)重，淚膜穩(wěn)定性和淚液質(zhì)量都會明顯下降，角膜染色顯著增加，淚液中炎癥相關(guān)因子如白細(xì)胞介素-6（interleukin-6， IL-6）和基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）顯著增加[18]。

空氣流動性增加與空氣污染可相互作用：一方面，空氣污染可引起干眼的患病率增高3～4倍;另一方面，存在空氣污染地區(qū)的風(fēng)速與干眼的風(fēng)險呈反比[5]，可能與低風(fēng)速環(huán)境下空氣污染物滯留有關(guān)?？諝馕廴臼侵匾沫h(huán)境問題，眼表暴露于空氣中，與空氣中的污染物接觸，可造成眼表損傷。韓國的一項橫斷面研究中納入了16 824名受試者，評估了空氣污染與干眼之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)空氣污染與干眼有較大的相關(guān)性[6]。

對5062名干眼患者室外空氣污染物的分析表明，空氣中PM2.5、PM10、二氧化硫（SO2）、二氧化氮（NO2）和一氧化碳（CO）等污染物與干眼存在明顯相關(guān)性[19]。臺灣省的一項研究納入了25 818名干眼患者，評估了空氣污染和天氣變化與干眼發(fā)生的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)空氣中NO2和CO含量與干眼呈正相關(guān)[20]。雖然空氣中不同污染物均能導(dǎo)致干眼，但每種污染物導(dǎo)致干眼的機制有所區(qū)別，如PM10的增加僅與BUT的減少相關(guān);臭氧和PM2.5增加導(dǎo)致眼部不適感加劇，與眼表不適指數(shù)（ocular surface discomfort index， OSDI）呈明顯正相關(guān);隨著臭氧濃度的增加，淚液分泌量會顯著減少[21];暴露于PM2.5環(huán)境中，結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度顯著減少，從而影響淚膜，導(dǎo)致干眼癥狀與體征[22]。此外，空氣污染引起干眼的機制還可能與污染物破壞了眼表中一些酶的活性，使得眼表氧化應(yīng)激反應(yīng)增加，眼表炎癥性反應(yīng)增加有關(guān)[23]。最新的一項前瞻性橫斷面研究納入了97名參與者，發(fā)現(xiàn)PM2.5與干眼相關(guān)指標(biāo)存在明顯的相關(guān)性，環(huán)境中PM2.5水平每升中升高1個單位，OSDI增加約1.59分，基礎(chǔ)淚液分泌試驗（schirmerⅠtest， SIT）降低0.39 mm，炎癥評分增加0.06分[24]。

5 展望

歷代醫(yī)家均有對干眼癥狀體征的描述，如《太平圣惠方·治眼澀痛諸方》中說：“夫臟腑之精華，上注于目，精氣化為液淚。若悲哀內(nèi)動，液道開而注下，其液枯竭則目澀痛也”。《圣濟總錄·眼目門》中記載：“論曰諸脈皆屬于目，目者、血之腑，故人臥則血歸于肝，肝受血而能視，血氣和調(diào)，則上助于目力而能瞻視，若肝臟有熱，血脈壅燥，則津液不能榮潤，故目中干痛而磣澀也，圣惠方、論悲哀內(nèi)動，液道開而泣下，其液枯燥，則致目澀痛者，亦一證也?！薄吨T病源候論·目病諸候》中專列目澀候：“目，肝之外候也，腑臟之精華，宗脈之所聚，上液之道。若悲哀內(nèi)動腑臟，則液道開而泣下，其液竭者，則目澀。又風(fēng)邪內(nèi)乘其腑臟，外傳于液道，亦令泣下而數(shù)欠，泣竭則目澀。若腑臟勞熱，熱氣乘于肝，而沖發(fā)于目，則目熱而澀也，甚則赤痛。”《證治準(zhǔn)繩·雜病》中首次記載了干澀昏花病名，并分析了其病機：“乃火郁蒸于膏澤，故睛不清，而珠不瑩潤，汁將內(nèi)竭”。《審視瑤函》首次將干眼命名為白澀癥，認(rèn)為其病機為“乃氣分隱伏之火，脾肺絡(luò)濕熱”?？梢娭嗅t(yī)學(xué)對干眼的認(rèn)識已較為深刻。近十年來，干眼越來越受到眼科醫(yī)師的關(guān)注，尤其在劉祖國教授的大力倡導(dǎo)下，越來越多的眼科學(xué)者開始研究干眼的病因病機及治療，但極少有研究將干眼的環(huán)境病因與中醫(yī)學(xué)外邪屬性進行詳細(xì)的闡述。

有鑒于此，本文著重介紹了干眼的常見外邪，從中西醫(yī)醫(yī)理角度論述了外邪引起干眼的病機，總結(jié)了引起干眼的外邪主要為燥邪、熱邪、風(fēng)邪，并根據(jù)外邪屬性將其歸為西醫(yī)學(xué)所述干眼危險因素之中，將外邪與室內(nèi)外不良環(huán)境對應(yīng)：將干燥環(huán)境、低濕度環(huán)境以及眼表蒸發(fā)增強與燥邪對應(yīng);將環(huán)境溫度增高、紫外線、藍(lán)光等與熱邪對應(yīng);將空氣流動性增加、空氣污染等與風(fēng)邪對應(yīng)。

雖然中醫(yī)與西醫(yī)對干眼發(fā)病機制的論述有一定的差異，但在病因上具有相似性，可互相補充、互為借鑒，以加深對干眼中西醫(yī)病機的認(rèn)識，或可為干眼的診斷、治療等提供新的思路。

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