●蕭鳳珠 吳 暉 邵 丹

膿毒癥（Sepsis）是指感染引起的機體異常反應導致的危及生命的器官功能障礙。膿毒癥發(fā)病率高，全球病死率超過1/4，預后差[1]。目前的研究表明，膿毒癥的發(fā)生與機體免疫功能障礙及凝血功能異常密切相關。有學者發(fā)現凝血功能異常不僅是膿毒癥的并發(fā)癥，還是膿毒癥病理過程及多器官功能障礙綜合癥（MODS）進展變化的重要環(huán)節(jié)，且凝血功能障礙引起的彌散性血管內凝血（DIC）貫穿膿毒癥始終[2]。膿毒癥發(fā)展到嚴重階段，出現凝血功能障礙，器官血流灌注不足，臨床上常表現為肢體末端發(fā)涼、皮膚散在瘀斑、唇甲紫紺、舌質黯淡，脈象可見細澀、沉澀[3]。根據其癥狀當辨為虛實夾雜之證，虛為正氣虛，實為血瘀。虛和瘀貫穿膿毒癥的發(fā)生發(fā)展過程，乃機體感受毒熱之邪后所出現的氣血失調的病理表現，因而氣血變化貫穿于膿毒癥的整個發(fā)病階段。現從氣血學說角度探討膿毒癥虛、瘀證的治療。

1 從虛、瘀論膿毒癥病因病機

1.1 從虛論病因病機虛為膿毒癥發(fā)病之本，也是后期MODS 的重要病因[4]。膿毒癥之虛有一般虛證和急性虛證之分。一般虛證是由先天不足、后天失養(yǎng)、疾病耗損等多種原因導致的人體臟腑氣血陰陽虧虛的病理概括。膿毒癥發(fā)病的根本原因為機體自身防御功能弱，正氣不足。王冰曰：“虛邪，謂乘人之虛而為病者?！奔毙蕴撟C是由方邦江[5]等總結前人經驗后首次系統(tǒng)性提出的，是指突感外感六淫、內傷七情、疫氣、失血、失液、中毒及外傷等因素導致人體正氣迅速耗傷的病理狀態(tài)。膿毒癥發(fā)病機制為正氣不足，毒熱之邪蘊結于內，瘀滯脈絡，邪氣亢盛，正虛無力抗邪，氣血失運，陰陽平衡驟然嚴重失調，臟腑失養(yǎng)，五臟急劇衰竭。膿毒癥之虛為氣、血、陰、陽、臟腑虧虛。

1.2 從瘀論病因病機瘀者，積血也。瘀是指機體內血液運行不暢，或凝滯停聚，或離經之血積存于內。血瘀既是膿毒癥發(fā)展過程中的病理產物，又是具有極大危害的致病因素。膿毒癥患者常合并凝血功能的過度激活，促凝作用加強，抗凝受到抑制，凝血因子大量釋放，廣泛形成微血栓導致繼發(fā)性纖溶亢進，使機體凝血功能異常，引起DIC，是膿毒癥的病死率高的因素之一[6]。中醫(yī)認為其病理特點為“瘀血內結”。膿毒癥之瘀產生的機制主要和膿毒癥的毒熱之邪有關，毒熱之邪侵襲機體，熱灼營血，煎熬成瘀，或血熱破血妄行，離經之血積而成瘀。再者，氣虛生血無源，氣血不足，氣及陽，運血無力也可致瘀。膿毒癥亦可為創(chuàng)傷、外科手術后急危重癥患者的并發(fā)癥，《諸病源候論》指出“血之在身，隨氣而行，常無停積，若因墮落損傷，皆成瘀血”。創(chuàng)傷后離經之血積于體內，血行不暢，聚而成瘀。瘀血為患，脈絡瘀滯，氣血不暢，臟腑功能衰竭，進一步加重膿毒癥病情。在膿毒癥病變過程中，既可因病致瘀，又可因瘀致病。

《素問·舉痛論》云：“百病生于氣。”正氣虧虛是膿毒癥發(fā)病的重要因素，血瘀貫穿膿毒癥發(fā)病過程，氣虛與血瘀之間存在交叉作用?！皻庋獙W說”指出氣血循行全身，無處無氣血，無時不運行。氣血二者，治則同治，病則俱病。

2 虛、瘀二者的關系

氣血二者，密不可分?！堆C論》曰：“氣為血之帥，血隨之而運行；血為氣之守，氣得之而靜謐。”氣為百病之長，血為百病之胎。虛是膿毒癥的發(fā)病之本，瘀是膿毒癥發(fā)病過程的病理狀態(tài)之一，也是虛的基礎上產生的病理性因素。因虛致瘀，瘀久致虛。虛、瘀可互為因果，也是相互聯系的生理病理性因素。

2.1 因虛致瘀氣虛可致血瘀。清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯》中提到：“元氣既虛，必不能達到血管，血管無氣，必停留而瘀?！睔馓摽芍律υ?，且正氣虧虛，無力鼓動，行血無力則血停為瘀，或氣虛致氣不攝血，血失統(tǒng)攝，溢于脈外而成瘀。

2.1.1 臟腑之虛 虛邪朝夕，內至五臟。膿毒癥正氣虛于一時，臟腑功能衰竭，五臟皆虛，血行不暢，影響氣、血、精的化生與運行，血液在體內臟腑各部位瘀積不散，形成瘀血。

2.1.2 氣血陰陽之虛 氣虛攝血無權成瘀，行血無力成瘀；氣虛及陽，陽虛則脈道失于溫通，血液凝澀不暢而成瘀；血虛及陰，陰虛內熱，灼津成瘀；血虛脈道空虛，血行緩慢而成瘀。

2.1.3 久病之虛 清代醫(yī)家葉天士言：“經年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經絡，倘失其治，年多氣衰，延至廢棄沉疴?！彼伢w本虛，加之病久入絡，精、氣、血、五臟皆虛，而精、氣、血、五臟是機體正常運行的基本要素，虛則脈道不暢，滯而成瘀。

2.2 因瘀致虛氣生血，血化氣。氣行血，血亦載氣。虛可致瘀，而瘀也可致虛，二者互為因果。膿毒癥之瘀可分為因實而發(fā)和因虛而成，前者由毒熱實邪引起，后者由虛引起。瘀血作用于機體留滯脈絡，瘀凝痹阻，氣血運行不暢，耗傷陰血，絡虛不榮，臟腑四肢失氣血之濡養(yǎng)，臟腑衰竭，可造成多器官功能障礙，病情兇險，病勢纏綿。同時，病久陳血不除，新血不生，正氣耗傷，臟氣失養(yǎng)，機體氣血不能正常濡養(yǎng)全身，進一步加劇氣血陰陽失和。

2.3 虛瘀互結《素問·玉機真臟論》曰：“急虛身中，卒至五臟閉絕，脈道不通，氣不往來，譬于墜溺，不可為期?！睔庋⒎菃为殲椴。苫ハ嗦撓?。血為氣母，氣為血帥，血液正常循行于脈中、運行于周身依賴氣的固攝和推動。膿毒癥主要病機為邪氣過盛，超過機體抗邪能力，氣血、陰陽、津液迅速耗損耗散，臟腑氣閉，脈絡瘀滯，氣血失運，氣不足無以推動血行而致瘀滯，而血瘀又阻遏氣機運行，因瘀致虛，因虛助瘀，如此形成虛、瘀惡性循環(huán)。虛愈甚，瘀愈重，虛瘀互結，病情遷延日漸加重。

3 從虛、瘀論治膿毒癥

膿毒癥的發(fā)生與免疫功能紊亂及凝血功能障礙等因素密切相關，其中，免疫功能紊亂多與“虛”相關，而凝血功能障礙多與“瘀”相關。膿毒癥虛、瘀證型應以“扶正祛瘀”為基本治法，虛瘀同治，旨在恢復臟腑氣血功能。

3.1 扶正疾病虛實隨正邪的消長而變化，臨床上應該依據患者的病情變化綜合辨證制定不同的扶正方案。

3.1.1 分期扶正 補益正氣，尤其是補益元氣，在膿毒癥治療中應貫穿始終。急性期補氣，但不可固表，慎用黃芪，以免閉門留寇；恢復期益氣養(yǎng)陰，可用西洋參、五味子等，同時可配合生脈散扶正?，F代藥理學研究發(fā)現生脈注射液在治療膿毒癥休克時療效確切，能有效降低膿毒癥病死率，修復血管內皮細胞損傷，改善腦損傷[7]。

3.1.2 辨虛扶正 臨床應明辨虛證的類別，分而補益。氣虛常見呼吸短促、動則喘甚、倦怠乏力、納差、舌淡脈細弱等癥，治宜補氣益氣，可選用黃芪、人參、黨參等；血虛常見面色無華、頭暈眼花、脈細澀等癥，治宜養(yǎng)血活血，可選用當歸、川芎、赤芍等；陽虛見形寒肢冷、脘腹冷痛、嘔吐泄瀉等癥，治宜溫里祛寒，可選用附子、干姜等；陰虛可見口咽干燥、潮熱、虛煩不眠等癥，治宜養(yǎng)陰，可選用熟地、麥冬等。補益的同時需兼用固澀，如表虛不固出現自汗、盜汗予固表斂汗，脾虛泄瀉予固腸止瀉，腎虛遺精遺尿予澀精止遺。

3.2 祛瘀膿毒癥血瘀證臨床常見口唇紫紺、皮膚散在瘀斑、舌紫暗、脈澀等癥。血瘀貫穿膿毒癥的發(fā)生發(fā)展全過程，若舊血不去，則新血不生，而新血不生，則舊血不散?！堆C論》云：“凡血證，總以祛瘀為要。”在膿毒癥的中醫(yī)治法中，活血化瘀法是運用最廣泛的方法[8]。蔣華[9]等發(fā)現活血化瘀法治療膿毒癥能夠明顯降低患者的炎癥指標，改善患者預后。因此，臨床常選用丹參、赤芍、三七等藥物以活血祛瘀，此外，也可以選用活血化瘀的方劑來提高臨床療效，如血府逐瘀湯。宋軼群[10]以血府逐瘀湯為基礎方治療膿毒癥，發(fā)現其在改善膿毒癥患者器官功能障礙上療效顯著。血必凈注射劑是在血府逐瘀湯基礎上提取的中成藥制劑，可疏經通絡、活血化瘀，在《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[1]中被推薦使用。臨床研究[9]表明，血必凈注射液能夠抑制炎癥反應，調節(jié)機體免疫功能，改善凝血功能障礙，抗氧化應激，保護各臟器功能，提高患者的生存率。

3.3 虛瘀同治扶正祛瘀法主張在益氣的同時佐以活血?！堆C論》言：“載氣者，血也，運血者，氣也?！睔庋嗷ヒ来?，故在膿毒癥的治療上應注重虛瘀同治，可選用補陽還五湯等方，以丹參、赤芍、當歸、紅花等活血藥配伍黃芪、黨參等益氣之品。氣行則血行，現代藥理研究表明黃芪與丹參配伍有促進血管新生的作用，益氣活血法比單用益氣法或單用活血法更能起到保護腦組織的作用[11]?！胺稣涣麴觯铕龆粋?，益氣活血既可祛瘀除滯，阻止血瘀的進一步加劇，又可防補益太過而壅滯，“疏其血氣，令其調達”。研究[12]表明，益氣活血可改善患者癥狀及機體抗凝指標水平，提高臨床療效。林翰鋒[13]臨床觀察也發(fā)現，參附注射液聯合血必凈可以有效改善膿毒癥炎癥指標、血流動力學指標。但在注重氣血同調之時，也不能忽視整體觀念和辨證論治，治療上要因人制宜，體質健壯者偏于化瘀，而體質虛弱者偏于補虛。

綜上所述，虛、瘀貫穿膿毒癥的發(fā)生發(fā)展全過程，因此扶正祛瘀法是膿毒癥的重要治法。臨床上根據具體病情辨證施治時，應注重扶正與祛瘀并用，旨在達到氣血調和，邪去正安。