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      李蘭治療重癥急性胰腺炎的臨床經(jīng)驗(yàn)※

      2020-10-02 07:34:28廖前花劉盛冬
      中醫(yī)藥通報(bào) 2020年4期
      關(guān)鍵詞:李蘭內(nèi)蘊(yùn)通腑

      ●廖前花 劉盛冬 李 蘭▲

      重癥急性胰腺炎是由各種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活引起胰腺組織自身消化,出現(xiàn)水腫、出血乃至壞死的炎癥反應(yīng),臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐,病變程度輕重不等,重則會(huì)繼發(fā)感染、休克與腹膜炎等癥狀,具有較高的病死率,嚴(yán)重威脅到患者的生命健康[1]。我國新版指南指出目前治療手段為抑制胰酶分泌、液體復(fù)蘇、改善微循環(huán)、手術(shù)治療等[2-3],但在臨床治療中病死率仍較高。根據(jù)重癥急性胰腺炎的臨床表現(xiàn),可將其歸屬于祖國醫(yī)學(xué)中“腹痛”“胃心痛”“脾心痛”“胰癉”等范疇。既往臨床實(shí)踐表明,中醫(yī)治療重癥急性胰腺炎已取得較大進(jìn)展,與西醫(yī)治療相輔相成,對(duì)于改善預(yù)后、加快病情的緩解均具有重要作用[4-7]。

      李蘭教授乃國醫(yī)大師劉尚義教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)重癥專業(yè)委員會(huì)副主任委員、貴州省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)重癥專業(yè)委員會(huì)主任委員,擅長(zhǎng)于中西醫(yī)結(jié)合診治疑難危重癥。李蘭教授在重癥急性胰腺炎的診治上經(jīng)驗(yàn)豐富,療效顯著,現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

      1 病因病機(jī)

      《脾胃論·脾胃盛衰論》曰:“百病皆由脾胃衰而生也?!逼⒅鬟\(yùn)化,主升清,為后天之本、氣血生化之源,脾氣虧虛則百病由生。若感受濕熱之邪,或過食辛熱肥甘,或嗜酒無度,釀生濕熱,內(nèi)蘊(yùn)脾胃,可導(dǎo)致脾失健運(yùn);或因過度思慮所致情緒郁悶,心境低落,“思則傷脾”,亦可導(dǎo)致脾虛失運(yùn)。脾氣虧虛又可進(jìn)一步導(dǎo)致運(yùn)化水濕功能失常,濕邪內(nèi)生,蘊(yùn)久化熱。2017年中醫(yī)診療專家共識(shí)意見[8]指出該病的病因?yàn)轱嬍呈Ч?jié)、情志失調(diào)、素體肥胖、膽石、蟲積、創(chuàng)傷、外感六淫等,病性屬本虛標(biāo)實(shí),標(biāo)實(shí)為食積、酒毒、氣滯、血瘀、濕熱、痰濁、熱毒,本虛為氣虛、陰虛?!捌馓摗笔前l(fā)病的內(nèi)因,“腑氣不通”為該病的基本病機(jī),“濕瘀毒內(nèi)蘊(yùn)”為本病復(fù)雜多變、危重難治的關(guān)鍵病機(jī)。病位主要在脾,與肝、膽、胃密切相關(guān),并涉及心、肺、腎、腦、腸等。

      李蘭教授所處的貴州地區(qū)常年雨水較多,濕氣較重,導(dǎo)致脾虛濕困,濕性重濁黏滯,纏綿難愈,本地人又喜食辛辣之物,濕、熱結(jié)聚不散則釀生熱毒,熱毒熾盛又易導(dǎo)致血熱妄行而致血瘀,邪熱與燥屎相搏,阻滯于腸,腑氣不通,故而發(fā)為本病。李蘭教授認(rèn)為該病以“脾虛失運(yùn)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、腑氣不通”為其核心病機(jī),其主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱、便秘,舌紅,苔厚黃膩,脈滑數(shù)或弦等癥。該病符合急性危重病的特征,表現(xiàn)為邪盛正虛,具有發(fā)病急、病情重、存活率低等特點(diǎn)[9]。

      2 治療方法

      李蘭教授根據(jù)該病病機(jī),治以益氣健脾、清熱利濕、通里攻下為法。誠如《脾胃論》所述:“飲食失節(jié)……則脾胃乃傷……既脾胃氣衰,元?dú)獠蛔?,而濕熱之邪?dú)盛。”所謂“內(nèi)傷脾胃,百病由生”,因此治療本病,當(dāng)以補(bǔ)脾益胃為本,兼以清濕熱,通腑氣,調(diào)氣機(jī),行氣血。其中,清濕熱當(dāng)倡導(dǎo)清代葉天士所創(chuàng)立的“分消走泄法”[10],可采用自擬的“濕熱分消飲”[11-12];通腑氣宜采用大、小承氣湯。李蘭教授在治療該病的同時(shí),還強(qiáng)調(diào)預(yù)防與調(diào)養(yǎng),即養(yǎng)精神、適寒溫、節(jié)飲食、暢情志、慎起居、忌思慮。

      3 證治方略

      李蘭教授經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐,結(jié)合患者四診特點(diǎn),因地制宜,以扶正為本,并巧妙地將“通里攻下法”與“分消走泄法”結(jié)合,方從法出,創(chuàng)新性地凝練出了“通腑保胰湯”。方中人參、茯苓健脾益氣,和胃利濕;炒萊菔子補(bǔ)脾消食、行氣消脹,以上共為君藥共奏健脾利濕之效;廣藿香、膽南星、蒼術(shù)取方“濕熱分消飲”芳香化濁、清瀉三焦?jié)駸嶂?,且三藥均為治療濕熱邪氣之要藥,同時(shí)能燥濕健脾,暢達(dá)氣機(jī);大黃、芒硝泄熱通腑,蕩滌腸胃;厚樸行氣除滿,以上共為臣藥,以蕩滌胃腸邪熱積滯,助君藥健脾利濕祛邪;佐以桔梗調(diào)暢氣機(jī),取其“肺與大腸相表里”之意,肺氣下達(dá),則腑氣自通;川芎行氣止痛,使氣行則濕祛;甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥合用,共奏益氣健脾、清熱利濕、通里攻下之效。

      4 驗(yàn)案舉隅

      張某某,男,44 歲,因“中上腹疼痛5 天”于2019 年2 月19 日入院?,F(xiàn)病史:患者于5 天前因飲食失節(jié)出現(xiàn)腹痛,無寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、腹瀉等不適,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療4天無效,腹脹反較前加重,遂轉(zhuǎn)診我院肝膽外科。入院情況:腹脹痛,喘息氣促,胸悶,呼吸困難,無惡心嘔吐,無寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、腹瀉等不適,精神、納眠差,大小便可。查體見腹膨隆,脹大如鼓。急查腹部增強(qiáng)CT(見圖1)回示:①壞死性胰腺炎,腹盆腔廣泛滲出、積液;②脂肪肝或胰腺炎繼發(fā)肝損害,請(qǐng)隨訪復(fù)查;③脾臟增大;④雙側(cè)胸腔少量積液,雙肺下葉少許炎性變??紤]患者為重癥急性壞死性胰腺炎,病情十分危重,轉(zhuǎn)入ICU 進(jìn)一步搶救治療。予持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)、指脈氧監(jiān)測(cè)、禁食禁水、B 超引導(dǎo)下置入腹腔引流管三根、鼻空腸管置入,并治以抑制胰腺分泌及胰蛋白酶活性、拮抗炎性因子、抗感染、抑酸護(hù)胃、硬膜外鎮(zhèn)痛輔助治療等。

      圖1 治療第1天

      2019年2月22日初診:經(jīng)積極治療后患者仍腹脹痛,并出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫達(dá)39℃,腹腔壓力高達(dá)23~24cmH2O,納眠差,小便色黃,大便未解,舌淡紫,苔黃膩,脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷:腹痛,證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)。治以益氣健脾、清熱利濕、通里攻下為法。擬通腑保胰湯加減,藥用:人參12g,茯苓10g,炒萊菔子20g,廣藿香10g,膽南星10g,麩炒蒼術(shù)12g,姜厚樸10g,大黃15g(后下),麩炒枳實(shí)10g,芒硝10g(另包),桔梗10g,川芎10g,甘草6g。3劑,每天1劑,每天1次,由直腸滴入。并予大黃、芒硝外敷腹部。

      2019年2月25日二診:患者腹脹痛癥狀減輕,鼻空腸管給予少量流質(zhì)飲食后亦未見發(fā)熱、惡心嘔吐、喘息氣促,腹腔壓力8cmH2O,較前明顯下降,大便已排,并逐日增加;腹腔引流管見少量血性沉淀;舌淡紫,苔黃膩,脈滑。腹部增強(qiáng)CT(見圖2)提示:①壞死性胰腺炎,腹盆腔引流術(shù)后;②脂肪肝或胰腺炎繼發(fā)肝損害,請(qǐng)隨訪復(fù)查;③脾臟增大;④雙側(cè)胸腔少量積液,雙肺下葉少許炎性變。濕熱仍較重,效不更方,繼予上方4 劑由直腸滴入(每天1劑,每天1次),另予上方4 劑由鼻空腸管注入(每天1 劑,每天3 次,每次25mL),并予大黃、芒硝外敷腹部。

      圖2 治療第4天

      2019 年3 月1 日三診:患者可獨(dú)立下床輕微活動(dòng),但覺肢軟乏力,無腹痛,腹脹較前明顯減輕,腹腔引流管見淺褐色引流液。近2日大便量為500~700mL/日;舌淡,苔白偏膩,脈滑。濕熱之象較前減輕,故予減輕通腑之力,輔以益氣溫陽。藥用:人參12g,茯苓10g,炒萊菔子20g,廣藿香10g,膽南星10g,麩炒蒼術(shù)9g,姜厚樸9g,大黃10g(后下),芒硝10g(另包),枳殼9g,炒白術(shù)10g,白附片10g(先煎),桔梗10g,川芎10g,甘草6g。4 劑,每天1 劑,每日1 次,由直腸滴入;另予上方4 劑,每天1 劑,每天3次,每次25mL,由鼻空腸管內(nèi)注入。并予大黃、芒硝外敷腹部。

      藥后患者無腹脹、腹痛,能口服少量流質(zhì)飲食,大便通暢,能下床活動(dòng)。復(fù)查腹部增強(qiáng)CT(見圖3)提示:①壞死性胰腺炎治療后,腹盆腔引流術(shù)后,胰周、腹腔及左側(cè)腰大肌前方滲出影較前稍減少,考慮部分假性囊腫形成,建議復(fù)查;②掃及左腎、左側(cè)輸尿管腹段輕度積水改變,左側(cè)輸尿管腹段局部似與左側(cè)腰大肌前方滲出病灶關(guān)系密切,左側(cè)輸尿管腹段局部炎性粘連?③脾臟增大,膽囊積液;④雙側(cè)胸腔少量積液,伴雙肺下葉肺部分膨脹不全。病情明顯好轉(zhuǎn),予轉(zhuǎn)出ICU,后期隨訪病情穩(wěn)定。

      圖3 治療第9天

      按《丹溪心法》曰:“欲知其內(nèi)者,當(dāng)以觀乎外,診于外者,斯以知其內(nèi),蓋有諸內(nèi)者,必形諸外?!币蛴袧瘛?、瘀、毒內(nèi)蘊(yùn)中焦,故縱觀該患者有形體肥胖、舌淡紫、舌苔黃厚膩、脈滑之外象;過食辛熱肥甘,或嗜酒無度,釀生濕熱,內(nèi)蘊(yùn)脾胃,導(dǎo)致脾失健運(yùn),阻滯氣機(jī),瘀血內(nèi)生,故患者舌質(zhì)暗淡;濕、熱、瘀、毒雜糅停滯,不通則痛,故患者疼痛劇烈;濕性重濁,阻滯于肺,氣不得暢,或上逆,或下陷,故胸悶、氣喘。凡治病必求于本也,重癥急性胰腺炎主要以實(shí)熱或濕熱蘊(yùn)結(jié)、腑氣不通為主要證候。如正虛邪陷,則呈現(xiàn)氣血逆亂之厥證。方中以健脾、清熱及通里藥為主,以達(dá)健脾清熱利濕、通里攻下之效。脾氣健則濕化,腑氣通則邪除,氣行則血行,故“通里攻下法”與“分消走泄法”的協(xié)同應(yīng)用有效控制了重癥急性胰腺炎的進(jìn)一步進(jìn)展,且有效地緩解了患者的腹痛癥狀,避免了多種并發(fā)癥的發(fā)生。

      5 結(jié)語

      隨著現(xiàn)代人們生活水平的提高,急性胰腺炎發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì),已嚴(yán)重影響人民的健康。近年來學(xué)者對(duì)其發(fā)病特點(diǎn)的研究日益重視,不斷探索尋求行之有效的中醫(yī)治療方法。李蘭教授基于重癥急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制,因地制宜,結(jié)合貴州地區(qū)多雨多濕、患者易患濕熱病的特點(diǎn),認(rèn)為該病以脾虛失運(yùn)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、腑氣不通為核心病機(jī),且脾氣虛貫穿整個(gè)病理過程的始終,從而提出了以益氣健脾、清熱利濕、通里攻下的總治法。李蘭教授提倡早期治療予中藥直腸滴入配合外敷法,中晚期予中藥內(nèi)服、外敷及直腸滴入三者聯(lián)合,以達(dá)到“邪去則正安”的目的。該法在臨證運(yùn)用上已取得實(shí)效,體現(xiàn)在改善癥狀、減少變證、胃腸等器官功能保護(hù)方面,凸顯中醫(yī)藥在危急重癥中的潛力和優(yōu)勢(shì),對(duì)總結(jié)、傳承、發(fā)揚(yáng)名中醫(yī)治療重癥疾病的經(jīng)驗(yàn)具有重大意義,但其機(jī)理有待進(jìn)一步系統(tǒng)研究證實(shí)。

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