吳婉君,劉祖發(fā)

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院,北京100700;2.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院,北京100102)

龍膽瀉肝湯出自清·汪昂《醫(yī)方集解》,其錄自《太平惠民和劑局方》,方由龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、木通(現(xiàn)用川木通)、車前子、當(dāng)歸、生地黃、柴胡、甘草10味藥組成。汪昂言此方:“足厥陰、少陽藥也。龍膽泄厥陰之熱,柴胡平少陽之熱,黃芩、梔子清肺與三焦之熱以佐之;澤瀉泄腎經(jīng)之濕,木通、車前泄小腸、膀胱之濕以佐之。然皆苦寒下瀉之藥,故用歸、地以養(yǎng)血而補(bǔ)肝;用甘草以緩中而不使傷胃,為臣使也?！盵1]其病機(jī)特點(diǎn)為肝膽實(shí)火上炎,肝經(jīng)濕熱下注,主治肝膽實(shí)火、肝經(jīng)濕熱之證。劉祖發(fā)主任為中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院中醫(yī)專家,善治各種內(nèi)科雜病,現(xiàn)舉其應(yīng)用龍膽瀉肝湯治療內(nèi)科雜病驗(yàn)案4則。

1 驗(yàn)案舉隅

1.1 抑郁癥(不寐、郁證) 患者,女,72歲,2018年6月11日初診。主訴:失眠、眩暈5年余,加重3個(gè)月?？滔掳Y:頭昏耳鳴,入睡困難,常徹夜難眠,心慌,胸悶善太息,易驚善恐,惡聞人聲,時(shí)有悲傷欲哭,煩躁易怒,口干苦,大便正常,小便頻數(shù)伴有灼熱感,舌質(zhì)淡紅,苔薄黃,脈弦。既往糖尿病、高血壓病病史10余年,抑郁癥病史2年,間斷服用氫溴酸西酞普蘭片、勞拉西泮(具體不詳)。中醫(yī)診斷:不寐;郁證。證型:肝膽郁火,上擾心神。方擬龍膽瀉肝湯合甘麥大棗湯化裁。方藥組成:龍膽草10 g,黃芩片10 g,梔子10 g,澤瀉10 g,生地黃20 g,當(dāng)歸10 g,柴胡10 g,川木通10 g,車前子10 g(包煎),旋覆花20 g(包煎),合歡皮30 g,珍珠母30 g,浮小麥30 g,大棗10 g,甘草片10 g。7劑,每日1劑,分早晚2次服用?；颊邚?fù)診訴頭昏明顯減輕,耳鳴好轉(zhuǎn),情緒較前穩(wěn)定。守上方化裁,半個(gè)月后睡眠明顯改善,情緒進(jìn)一步好轉(zhuǎn),心煩、悲傷欲哭減輕,胸悶善太息基本消失;1個(gè)月后情緒基本穩(wěn)定,愿意與人交流,口干、口苦消失,夜尿減少。停勞拉西泮后睡眠可。

按語:抑郁癥屬中醫(yī)“郁證”“不寐”等范疇,患者既有肝火上炎、肝火擾心諸癥,又見心陰受損、肝氣失和所致的胸悶、善太息、悲傷欲哭。究其病機(jī),為久郁化火、肝火擾心為主。龍膽瀉肝湯中龍膽草、梔子、黃芩擅瀉心肝厥陰之火,加之患者有濕熱下注的癥狀,予以澤瀉泄腎經(jīng)之濕,與木通、車前子合用清熱利濕,使火熱之邪有所出路。甘麥大棗湯主治臟躁,心陰不足,肝氣失和。故以龍膽瀉肝湯合甘麥大棗湯加減清肝瀉火,滲濕清熱。

1.2 糖尿病周圍神經(jīng)病變(痹證) 患者,女,70歲,2018年9月4日初診。主訴:雙下肢麻木,畏寒5年,加重6個(gè)月余?；颊?年前無明顯誘因感雙下肢寒冷,伴麻木感,診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變?？滔掳Y:雙下肢麻木、畏寒,煩躁易怒,時(shí)頭大汗,上身怕熱,口干,眼干發(fā)黏,時(shí)有視物模糊,夜寐不安,易醒多夢,腹脹,食欲不振,大小便正常,苔略黃膩,脈沉弦。既往有2型糖尿病病史20余年,高血壓病病史16年,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)病史7年。中醫(yī)診斷:痹證。證型:肝經(jīng)濕熱下注。方以龍膽瀉肝湯合升降散化裁。方藥組成:龍膽草10 g,柴胡15 g,黃芩片10 g,澤瀉10 g,車前子10 g(包煎),炒梔子10 g,生地黃30 g,當(dāng)歸10 g,川木通10 g,姜黃10 g,僵蠶10 g,蟬蛻5 g,厚樸10 g,大黃6 g,甘草片3 g。7劑,每日1劑,分早晚2次服用?；颊叻?劑后復(fù)診訴雙下肢寒冷、口干、雙眼干黏感減輕。守原方繼續(xù)加減治療1個(gè)月,腹脹消失,睡眠好轉(zhuǎn),情緒穩(wěn)定,畏寒消失,稍感麻木。

按語:患者為糖尿病周圍神經(jīng)病變,主要表現(xiàn)為雙下肢麻木、畏寒,屬中醫(yī)“痹證”范疇?；颊唠p下肢畏寒,時(shí)頭大汗,上身怕熱為上熱下寒表現(xiàn),上熱為肝火上炎所致,下寒是肝膽濕熱下注、陽郁不能外達(dá)所致,肝膽屬木喜條達(dá),邪火抑郁則木不疏,故陽郁亦為肝膽濕熱所致。龍膽瀉肝湯可清肝膽濕熱,方中柴胡疏泄肝膽之氣,梔子、黃芩合用清上導(dǎo)下,合升降散加強(qiáng)宣通之力,方中僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃并用,一升一降,內(nèi)外通和,而雜氣之流毒頓消矣[2]。

1.3 偏頭痛案(頭痛) 患者,男,63歲,2017年8月1日初診。主訴:左側(cè)頭部跳痛反復(fù)發(fā)作近30年。曾行神經(jīng)節(jié)阻滯治療,疼痛緩解近半年后復(fù)發(fā)。刻下癥:頭痛發(fā)作頻繁,2～3日1行,疼痛劇烈,左側(cè)為著,甚則以頭撞墻,情緒波動(dòng)、天氣炎熱、光線明亮則易誘發(fā)或加重,惡聞人聲,喜靜喜暗,煩躁易怒,口干口苦,夜寐不安,飲食一般,大小便次數(shù)頻繁,舌質(zhì)紅,苔略黃,脈沉弦。既往病史:冠心病2年。中醫(yī)診斷:頭痛。證型:肝火上炎。方以龍膽瀉肝湯合芍藥甘草湯化裁治療。方藥組成:龍膽草10 g,柴胡15 g,黃芩片10 g,澤瀉10 g,車前子10 g(包煎),炒梔子10 g,生地黃30 g,當(dāng)歸10 g,川木通10 g,丹參30 g,川芎15 g,白芍60 g,珍珠母30 g,甘草片10 g。7劑,水煎服,每日1劑,分早晚2次服用。止痛藥按原劑量繼續(xù)服用?；颊叻?劑后來診,訴頭痛有所減輕,睡眠似有改善,察舌脈變化不大,原方不變,只將白芍增至90 g,延服7劑?；颊邚?fù)診訴頭痛大為減輕,已可忍受,愿與人交流,繼續(xù)守原方加減治療。治療1個(gè)月后,頭痛基本緩解,停服痛藥,原方化裁治療2個(gè)月,頭痛消失。延服1個(gè)月,1年后復(fù)診述頭痛未復(fù)發(fā)。

按語:患者為偏頭痛,發(fā)作頻度及疼痛劇烈程度較為罕見。頭痛癥狀因情緒及天氣變化加重,結(jié)合伴隨癥狀,為肝膽實(shí)火循經(jīng)上擾,辨證為肝火上炎。龍膽草、梔子、黃芩苦寒直折,大瀉肝膽實(shí)火;肝膽實(shí)火耗傷陰血,故以生地黃涼血養(yǎng)陰;白芍柔肝緩急、養(yǎng)筋脈、解痙攣,與甘草合用,共為酸甘化陰之劑,對(duì)頭痛,特別是跳痛,有較好效果,但須重用,本案中白芍用至90 g方才見效。久病必瘀,可加擅止頭痛的川芎。

1.4 冠心病心絞痛案(胸痹) 患者,男,68歲,2017年4月9日初診。主訴:左側(cè)胸部脹痛反復(fù)發(fā)作近6年,加重3個(gè)月。3年前因情緒激動(dòng)胸痛持續(xù)不緩解,診斷為急性冠脈綜合征,植入支架2枚,后仍偶有胸痛發(fā)作,多至每日發(fā)作2次,因不愿意再植入支架,遂尋求中醫(yī)治療?？滔掳Y:左胸脹痛頻發(fā),因生氣誘發(fā),持續(xù)數(shù)分鐘自行緩解,夜寐不安,入睡困難,甚至徹夜難眠,心煩易怒,易激動(dòng),時(shí)悲傷欲哭,口干苦,口舌生瘡,飲食一般,大便正常,舌質(zhì)紅,苔略黃,脈沉弦。既往有高血壓病病史10余年。中醫(yī)診斷:胸痹。證型:肝膽郁熱,氣滯血瘀。方擬龍膽瀉肝湯合活絡(luò)效靈丹化裁治療。方藥組成:龍膽草5 g,炒梔子10 g,柴胡10 g,黃芩片10 g,生地黃15 g,川木通10 g,當(dāng)歸10 g,車前子10 g,澤瀉10 g,炒酸棗仁30 g,珍珠母30 g,丹參30 g,乳香10 g,沒藥10 g,甘草片6 g。7劑,水煎服,每日1劑,分早晚2次服用。囑降壓、擴(kuò)血管等藥物繼續(xù)服用?；颊叻?劑后復(fù)診,訴心煩、易怒明顯減輕,睡眠好轉(zhuǎn),胸痛發(fā)作次數(shù)減少,精神明顯好轉(zhuǎn)。原方加減延服7劑,情緒穩(wěn)定,睡眠基本正常,胸痛發(fā)作基本消失。

按語:患者為冠心病心絞痛,屬中醫(yī)“胸痹”范疇。本例患者特點(diǎn)在于胸痛,失眠程度重,甚至徹夜難眠,口舌生瘡。辨證為肝膽郁熱,氣滯血瘀。肝膽郁熱循經(jīng)上擾,故反復(fù)胸痛、口瘡,肝不藏魂,故徹夜難眠。龍膽瀉肝湯清利并行,大劑苦寒降泄之中又寓調(diào)暢肝膽氣機(jī),當(dāng)歸、生地黃補(bǔ)血以養(yǎng)肝,為瀉肝之劑,反作補(bǔ)肝之藥?；颊咝赝慈站?久病化瘀入絡(luò),故予龍膽瀉肝湯合活絡(luò)效靈丹?；罱j(luò)效靈丹治氣滯血瘀,祛瘀止痛之力頗強(qiáng),為治療血瘀所致心腹諸痛的有效方劑。

2 小結(jié)

龍膽瀉肝湯是臨床常用的清瀉肝膽實(shí)火及清利肝經(jīng)濕熱的名方。本方使用得當(dāng),常能收桴鼓之效。肝為將軍之官,體陰而用陽。肝為厥陰風(fēng)木之臟,內(nèi)寄相火于膽,其性易動(dòng),“動(dòng)則猖狂莫制”,上沖頭頂,外徹軀干,臟腑表里,身中內(nèi)外,病害最多。肝膽實(shí)火循經(jīng)上炎,故見頭痛目赤、耳聾、耳腫。濕熱下注,故見陰腫,陰癢,筋痿,陰汗,婦女帶下黃臭。龍膽瀉肝湯中龍膽草性苦寒,歸肝膽經(jīng),長于清肝膽實(shí)火,清下焦?jié)駸?為君藥。梔子、黃芩合用,增強(qiáng)龍膽草清利并補(bǔ)的作用。梔子、澤瀉、木通、車前子清泄?jié)B利,又能泄腎經(jīng)之濕,使肝膽之火從小便排出,并清下焦?jié)駸?。肝膽?shí)火損傷陰血,當(dāng)歸、生地黃清泄?jié)B利,滋陰養(yǎng)血,共為佐藥。柴胡疏暢肝經(jīng)之氣,防止涼肝太過而加重肝郁;甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏清瀉肝膽實(shí)火、利肝經(jīng)濕熱之功,使清利并行,瀉中有補(bǔ),降中寓升。舌紅苔黃或黃膩,脈弦數(shù)有力為選用本方的辨證要點(diǎn)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),龍膽瀉肝湯在調(diào)節(jié)免疫、抗炎、鎮(zhèn)痛、抗病毒、抗病原微生物、清除自由基及抗氧化方面療效突出[3-4]。凡辨證屬肝膽濕熱循經(jīng)上炎或下注所致的病證,應(yīng)不泥原方,皆可加減應(yīng)用。