孫 云 巫 佳 李 藝

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650032；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2014年全國惡性腫瘤新發(fā)病例數(shù)380.4萬例[1]，嚴(yán)重威脅人類生命健康?；熓侵委煇盒阅[瘤的重要手段之一，但是化療常常造成較大的不良反應(yīng)，呃逆是最為常見的不良反應(yīng)之一。臨床上西醫(yī)治療化療后呃逆常用5-HT3受體拮抗劑，如格拉司瓊、昂丹司瓊等，但經(jīng)臨床觀察實(shí)際效果不佳，且由于患者免疫力低下，該類藥物獨(dú)立使用改善呃逆癥狀效果緩慢，極易復(fù)發(fā)。

李藝主任醫(yī)師是第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作繼承人，長期從事中醫(yī)腫瘤學(xué)的防治研究，對(duì)惡性腫瘤化療后各種不良反應(yīng)的治療具有較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者跟隨李藝主任醫(yī)師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療惡性腫瘤化療后所致呃逆臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

呃逆古稱“噦”“噦逆”，直至元朝才出現(xiàn)了“呃逆”之名，明朝正式確定其稱作“呃逆”，并沿用至今。本病病位在膈，病機(jī)關(guān)鍵在胃，并與肝、脾密切相關(guān)。當(dāng)代醫(yī)家普遍認(rèn)同呃逆與飲食不當(dāng)、情志不遂或正氣虧虛等相關(guān)，而目前對(duì)于惡性腫瘤化療后呃逆的病因尚缺乏較為統(tǒng)一的說法。李藝主任醫(yī)師針對(duì)化療后呃逆指出，化療藥物屬寒涼攻邪之物，易耗氣傷陽，惡性腫瘤患者多為久病，正虛已久，又行化療，大傷人體正氣，可致脾氣虛，脾虛則易生痰濕，濕濁之氣上逆動(dòng)膈，最終呃逆不止；或陽氣大傷，脾胃陽虛而生寒，寒凝氣機(jī)，氣機(jī)升降失司，而致呃逆；或肝氣郁結(jié)，失于疏泄，則木不疏土，出現(xiàn)脾失健運(yùn)或胃失和降，遂生呃逆；抑或化療藥物及腫瘤壞死物對(duì)脾胃、膈形成了直接的刺激，誘發(fā)呃逆。

2 治則治法

李藝主任醫(yī)師分析脾、胃、肝三者與化療后呃逆之間的關(guān)系，總結(jié)了臨床上常見的三種證型：脾胃虛寒證、肝氣郁結(jié)證、脾虛痰濕證，分證論治，施以不同方藥。

2.1 溫中散寒法 李藝主任醫(yī)師將化療藥物視作“寒涼之邪”，認(rèn)為化療藥物易傷脾胃、易損陽氣，脾胃虛寒，失于溫煦，則氣機(jī)升降失調(diào)，發(fā)為呃逆。對(duì)于此證，李藝主任醫(yī)師常應(yīng)用丁香散加減以溫中散寒、降逆止呃。寒氣較重，脘腹脹痛者，加吳茱萸、肉桂、烏藥；氣逆較重者，加旋覆花、代赭石。

2.2 順氣解郁法 惡性腫瘤患者常伴情志不暢，肝氣郁結(jié)、橫逆犯胃以致胃氣上逆而見呃逆連聲。李藝主任醫(yī)師認(rèn)為此證需順氣解郁、和胃降逆，常以五磨飲子加減。若肝郁者，加川楝子、郁金；若氣郁化熱，心煩口苦者，加梔子、黃連。

2.3 健脾理氣化痰法 化療藥物易耗傷脾氣，脾氣虛而失其健運(yùn),則易生痰濕，痰濕中阻,濁氣上逆,呃逆不止，治宜健脾理氣、化痰止呃。李藝主任醫(yī)師常予自擬化痰止呃方，此方以六君子湯及旋覆代赭湯為基礎(chǔ)方加減。若久病傷及脾胃陽氣，加吳茱萸、干姜；若痰郁生熱傷陰，加沙參、麥冬、玉竹。

2.4 隨證加減 若日久成瘀者，加桃仁、紅花、當(dāng)歸活血化瘀；若病久及腎，腰膝酸軟，呃聲難續(xù)者，加枸杞子、炒杜仲、山茱萸補(bǔ)腎納氣；若不寐，伴頭暈?zāi)垦?，神疲食少，加遠(yuǎn)志、酸棗仁、合歡皮、龍眼肉。

2.5 結(jié)合針刺 針刺治療是我國傳統(tǒng)的特色醫(yī)療手段之一，具有操作簡便，價(jià)格低廉，無明顯毒副反應(yīng)的特點(diǎn)。針刺治療通過作用在經(jīng)絡(luò)-穴位上，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、調(diào)和陰陽、協(xié)調(diào)臟腑的目的，使機(jī)體恢復(fù)陰平陽秘的狀態(tài)。針對(duì)化療后呃逆，李藝主任醫(yī)師常以雙膈腧、攢竹、內(nèi)關(guān)為主穴。若肝郁氣滯，加行間、太沖以疏肝行氣；若伴痰濕，加豐隆、陰陵泉以祛痰化濕；若脾胃氣虛，加足三里、中脘以益氣、健脾胃；若胸悶心悸，加膻中、神門以調(diào)理氣機(jī)。

3 病案舉例

患者鄭某，女，58歲，于2019年6月15日至云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療?；颊哂?019年2月13日在外院因胃癌行“經(jīng)腹腔鏡胃癌根治術(shù)”，術(shù)后病檢示：中低分化胃腺癌,T3N2M0(ⅢA期)。術(shù)后計(jì)劃于外院行XELOX方案化療6個(gè)療程,在第4 個(gè)療程化療后第2天，患者開始出現(xiàn)喉間呃呃連聲，曾口服“甲氧氯普胺片”、“鹽酸格拉司瓊片”，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，來我院就診。癥見：喉間呃呃連聲，痰多難咯，神疲乏力，氣短，食欲較差，食后易腹脹，眠可，大便質(zhì)稀，小便調(diào)。舌質(zhì)淡苔滑膩，脈濡緩。西醫(yī)診斷為膈肌痙攣，中醫(yī)診斷為呃逆，辨證屬脾虛痰濕證，治以健脾理氣、化痰止呃。處方：太子參30 g，黃芪30 g，白術(shù)15 g，丁香10 g，柿蒂15 g，法半夏15 g，炒白扁豆20 g，山藥20 g，陳皮10 g，炒厚樸15 g，薏苡仁30 g，茯苓15 g，炒谷芽30 g，炒麥芽30 g，萊菔子15 g，煅瓦楞子15 g，代赭石15 g，甘草5 g。2劑，水煎內(nèi)服，每劑2日，每日3次。在患者服藥的同時(shí)，每天予針刺雙攢竹、內(nèi)關(guān)、足三里、豐隆、陰陵泉、膈俞及中脘(選用0.30 mm×65 mm無菌不銹鋼針灸針，垂直進(jìn)針，行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針20～30 min，每日治療1次)。2020年6月20日二診：患者自訴口服上方配合針刺呃逆頻次減少，食欲較前好轉(zhuǎn)，腹脹減輕，大便可成形，仍訴精神體力稍差，偶有氣短。于上方基礎(chǔ)上將黃芪加至60 g，加炙升麻15 g，繼予3劑(服用法與前相同)，配合針刺6天。2020年6月26日三診：患者自訴呃逆未發(fā)，上述癥狀皆較前明顯好轉(zhuǎn)。

按語：脾失健運(yùn),痰濕中阻,濁氣上逆犯胃為引起本案的根本原因，治以健脾理氣、化痰止呃。方中太子參與黃芪相須為用，共奏健脾益氣之功；白術(shù)、薏苡仁、茯苓健脾利濕、燥濕；代赭石、柿蒂、丁香降逆止呃；法半夏、厚樸、陳皮健脾理氣化痰；炒谷芽、炒麥芽、炒白扁豆、山藥補(bǔ)健脾胃；萊菔子消食除脹、降氣化痰；煅瓦楞子祛痰護(hù)胃；甘草調(diào)和諸藥。針刺膻中可調(diào)理人之一身氣機(jī)、活血通絡(luò)；攢竹、內(nèi)關(guān)為止呃要穴,另內(nèi)關(guān)有寬胸理氣之功；針刺足三里、中脘具有和胃健脾的功用；豐隆為治痰要穴、擅治多種痰疾，陰陵泉善化水濕。針?biāo)幒嫌茫沧嘟∑⒗須?、化痰止呃之功。隨證加減，力求諸癥皆得以改善。

4 討論

當(dāng)呃逆持續(xù)發(fā)作的時(shí)間超過48 h即為頑固性呃逆，不僅對(duì)患者的日常生活造成影響，還會(huì)削減患者堅(jiān)持治療的信心，影響后續(xù)化療效果[2]。針對(duì)惡性腫瘤化療后出現(xiàn)的頑固性呃逆，李藝主任醫(yī)師結(jié)合多年臨床觀察，總結(jié)出以下經(jīng)驗(yàn)：①首先需把握辨證要點(diǎn)，以求個(gè)體化精準(zhǔn)治療；②無論辨為何種證型，切不可忘記顧護(hù)脾胃，如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》所云: “四季脾旺不受邪”，脾胃功能旺盛則機(jī)體不易為外邪所傷；③治療此類疾病時(shí)，應(yīng)當(dāng)兼顧標(biāo)本，最好針?biāo)幗Y(jié)合，內(nèi)服外治，協(xié)同起效。掌握以上幾點(diǎn)方可助患者達(dá)到改善體質(zhì)、提高生存質(zhì)量、延長生存期等目的。