劉遠文，羅婧，方杰，潘翠環(huán)

1.中山大學附屬第三醫(yī)院康復醫(yī)學科，廣東廣州市 510630；2.廈門弘愛康復醫(yī)院，福建廈門市 361006；3.廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院康復醫(yī)學科，廣東廣州市 510260

腦卒中急性期和慢性期患者分別有18.5%～75%和30.7%～66%存在不同程度腦卒中后執(zhí)行功能障礙(post-stroke executive impairment,PSEI)，嚴重影響其生活質(zhì)量[1-4]。作為認知功能損害的核心癥狀和首發(fā)癥狀[5]，PSEI 對患者的影響不亞于肢體功能障礙，不僅阻礙腦卒中患者的全面康復[1]，而且影響日常生活活動(activities of daily living,ADL)、社會參與、工作表現(xiàn)、功能性預后和重返職場等[6-9]。

1 概述

1.1 執(zhí)行功能

執(zhí)行功能是一種高級認知加工過程，是指應用現(xiàn)有知識解決問題的能力[10]。它主要包括4 個要素：①工作記憶，是一種容量有限的記憶系統(tǒng)，可對信息進行加工和儲存，是執(zhí)行功能的基礎(chǔ)；②抑制控制，指在陌生或不明確的情境下拒絕習慣性、趨近性行為的能力，是執(zhí)行功能的核心成分；③定勢轉(zhuǎn)換，指在不同任務或不同操作之間靈活轉(zhuǎn)換的能力；④流暢性，指在有限時間內(nèi)羅列相關(guān)事物的能力[11]。

1.2 執(zhí)行功能障礙

執(zhí)行功能障礙指通過知識做成某件事情的能力減退，表現(xiàn)為缺乏主動性、無法自我調(diào)整、無法統(tǒng)籌安排等[12-15]。解決問題能力的下降或喪失是PSEI 的主要特征，大體可分為啟動、終止和自身調(diào)節(jié)障礙3 個方面?？偠灾?，執(zhí)行功能障礙的患者不能很好控制自己的思想、情感和行為。

1.3 危險因素

目前PSEI 的病因?qū)W尚不明確，可能的危險因素包括人口學因素(年齡、性別、文化程度)、血管因素(高血壓、糖尿病、高血脂)、生活習慣(抽煙、喝酒、體育鍛煉)、遺傳因素、職業(yè)因素、經(jīng)濟狀況等[16-18]，其中高血壓、糖尿病、高齡、低教育程度、大量吸煙和飲酒等為PSEI的獨立危險因素[17-18]。

1.4 病變部位

與執(zhí)行功能相關(guān)的腦區(qū)主要有額葉背外側(cè)環(huán)路、前扣帶回，額葉腹內(nèi)側(cè)環(huán)路、額葉-皮質(zhì)下回路、腦橋及腦白質(zhì)等，上述解剖結(jié)構(gòu)的損害均可能導致執(zhí)行功能障礙[19-22]。

2 PSEI評估

目前尚無針對PSEI 的特異性測評工具，大多采用針對癡呆或帕金森病患者的執(zhí)行功能測量工具[23]。神經(jīng)心理學評估是目前篩查和診斷PSEI 的重要手段，可分為篩查法和專項檢查法。

2.1 篩查法

篩查法可快速判斷受試者是否存在執(zhí)行功能障礙，但不能作為特異性診斷的依據(jù)。常見篩查量表主要有執(zhí)行功能面談量表(Executive Interview-25,EXIT25)、額葉功能評定量表(Frontal Assessment Battery,FAB)和認知神經(jīng)研究所額葉篩查量表(Institute of Cognitive Neurology Frontal Screening,IFS)等。

2.1.1 EXIT25

EXIT25 是床邊篩查執(zhí)行功能障礙的有效工具，可較好識別早期執(zhí)行功能障礙，包含25 個項目，評估耗時約10 min，主要分為工作記憶、言語和視覺流暢性、抑制控制、運動程序以及模仿行為5 類，總分50 分，評分越高代表執(zhí)行功能越差[24]。

2.1.2 FAB

FAB 是一種可較好檢查額葉功能、反映執(zhí)行功能的工具。該量表可檢查相似性判斷、語句流暢性、動作程序性、抗干擾能力等6個部分，總分18分，12分以下提示額葉功能異常，評分越低代表執(zhí)行功能越差[25]。

2.1.3 IFS

IFS是一種篩查癡呆患者執(zhí)行功能的測評工具，操作方便，評定耗時10 min 左右。IFS 涵蓋3 個執(zhí)行功能域(反應抑制和轉(zhuǎn)換、抽象以及工作記憶)，包含8 個亞測驗，總分30 分，評分越高說明執(zhí)行功能越好[26]。

2.2 專項檢查法

2.2.1 威斯康星卡片分類測試(Wisconsin Card Sorting Test,WCST)

WCST 于1948 年由Berg 編制而成，通常被認為是測定額葉執(zhí)行功能的標準測驗[27]。測試包括4 張刺激卡片和128 張分類卡片，依次按照顏色、形狀和數(shù)目規(guī)則分類，要求受試者根據(jù)刺激卡片對128 張卡片依次進行分類；評估者不告訴受試者分類的規(guī)則，只告知每次選擇正確還是錯誤。常用評估指標包括應答總數(shù)、正確應答數(shù)、持續(xù)錯誤數(shù)、持續(xù)錯誤百分數(shù)和完成分類數(shù)等。WCST 主要評估受試者的抽象概括、定勢轉(zhuǎn)換、定勢維持、概念形成、工作記憶和問題解決能力等，缺點是費時，難度偏大，不易獲得受試者的配合[28]。

2.2.2 執(zhí)行缺陷綜合征的行為評價測驗(Behavioral Assessment of Dysexecutive Syndrome,BADS)

BADS由Wilson等于1996年在多種執(zhí)行功能測量的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，可評估受試者的計劃、組織、監(jiān)督行為和問題解決等能力，包括6 個亞項測試(規(guī)則轉(zhuǎn)換卡片、找鑰匙、動作計劃、時間判斷、動物園分布圖和修訂的六元素測試)，多以回答問題的正確數(shù)和完成時間兩項指標評定執(zhí)行功能，總分24分，評分越高代表執(zhí)行功能越好。BADS 的最大特點是通過模擬日常生活環(huán)境提高測試的真實性和客觀性，具有良好的生態(tài)效度，可檢查和預測日常生活中與執(zhí)行功能相關(guān)的缺陷。實際操作中，BADS 對語言依賴性和環(huán)境要求較小，不易受外界因素影響，目前廣泛應用于老年人、神經(jīng)損傷疾病的認知功能篩查[29]。

2.2.3 Stroop色詞測試(Stroop Color-Word Test,SCWT)

SCWT是Stroop于1935年為了研究干擾的影響而編制的一項測試，目前常用于科研和臨床中執(zhí)行功能的評測，對早期發(fā)現(xiàn)執(zhí)行功能損害有重要意義。SCWT 由3 張卡片組成，卡片A寫色名(紅、綠、黃、藍)，要求受試者盡量快而準確地讀出色名；卡片B 畫有紅、綠、黃、藍4 種顏色的圓形，要求受試者盡量快而準確說出各種顏色的名稱；卡片C 用紅、綠、黃、藍四種顏色字體寫著“紅、綠、黃、藍”四種顏色的名稱，但顏色和色名不一致，要求受試者盡量快而準確地讀出顏色或文字。該測試要求被測者準確分辨出文字和顏色，主要評估受試者知覺轉(zhuǎn)換能力、選擇性注意和抑制習慣性反應的能力，有著良好的認知缺損檢測敏感性，但要求被測者有良好的抑制控制能力，難度較高的測試部分(卡片C)完成率和正確率往往比卡片A、B低[30]。

2.2.4 連線測試(Trail Making Test,TMT)

TMT分為A 和B 部分，A 部分要求受試者按次序連接紙上的25 個數(shù)字，反映右側(cè)大腦半球的功能，主要包括快速視覺搜索、視空間排序和知覺運動速度能力；B 部分要求受試者按次序交替連接25 個數(shù)字和字母，反映左側(cè)大腦半球的功能，包括整體視空間掃描、知覺運動速度和定勢轉(zhuǎn)換能力等[31]。因其是兩項任務相互轉(zhuǎn)換的控制過程，能較好反映定勢轉(zhuǎn)換能力?？偟膩碚f，TMT 能反映受試者的整體視空間掃描、書寫運動和目標轉(zhuǎn)換等能力，具有良好的客觀性和費時少等優(yōu)點，是常用的執(zhí)行功能檢測工具之一[31]。

2.2.5 數(shù)字廣度(Digit Span,DS)

DS 測試常用于檢測受試者的瞬間記憶和注意力，反映記憶、編碼和監(jiān)控能力[32]。測試包括順背和倒背兩個分測試，每個分測試各包括兩套數(shù)字表。評估者以1 個數(shù)字/s 的速度按順序讀出表內(nèi)數(shù)字，順背分測試要求受試者按順序背出聽到的數(shù)字，倒背分測試則要求患者倒背數(shù)字。倒背難度較大，除需具備即刻記憶和注意力外，還需具備工作記憶能力，可較好反映受試者執(zhí)行功能的編碼和工作記憶能力[33]。

2.2.6 數(shù)字符號測試(Digit Symbol Test,DST)

DST 的參考部分包括9 個數(shù)字和9 個與數(shù)字對應的符號，受試者應根據(jù)參考部分在數(shù)字下方填上對應的符號，可用10個樣本練習，以熟悉規(guī)則。測試限時90 s，要求受試者在限時內(nèi)盡量又快又準地填寫相應符號。DST 主要檢測受試者的視覺-運動協(xié)調(diào)、精細運動、持久能力和操作速度，常用于個體的執(zhí)行功能評估[34]。

3 PSEI康復

PSEI 康復包括三種策略。①恢復性策略：目標是改善執(zhí)行功能的成分，通過提高自知力、表現(xiàn)的機會和重復來實現(xiàn)。②代償性策略：采用內(nèi)在或外在認知裝置代償碎片化或混亂的執(zhí)行過程，或增加患者對自己行為的自知力(如通過鏡子或錄像觀看自己活動時的樣子等)。③適應性策略：增加ADL 的獨立性，使用內(nèi)在或外在認知裝置代償注意、記憶或其他異常來代償ADL，包括簡單化和環(huán)境改造(如房間內(nèi)文字提示等)[35]。其中恢復性策略的常用手段包括藥物治療、認知訓練、計算機輔助認知訓練(computer-assisted cognitive rehabilitation,CACR)、經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)和經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)等。其他兩種策略不詳加討論。

3.1 藥物治療

藥物治療可延緩或抑制PSEI 的進程，是目前治療PSEI 的重要方法之一。治療藥物包括膽堿能類藥物(如多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏、石杉堿甲等)、興奮性氨基酸受體拮抗劑(如美金剛等)、抗氧化劑(如維生素E 等)、腦代謝增強劑(如奧拉西坦等)和中藥(如丹參、銀杏葉)等[36]。上述藥物在各種臨床試驗中對PSEI 的療效不盡相同，治療效果還沒達到人們的期望，仍有待不斷探索[36]。

3.2 認知訓練

認知訓練在PSEI 的臨床治療中應用較為廣泛。①手部練習：先讓患者重復治療師的幾個手部動作，然后囑患者做出與治療師相反的手部動作(如治療師出拳，患者出掌)。主要鍛煉患者的注意和抑制能力。②鐘表訓練：囑患者自行畫出時鐘的表盤，并標出某一時刻(如1:45)的指針位置，或囑患者仿照他人畫鐘。主要訓練患者聽理解、計劃、注意及空間結(jié)構(gòu)能力。③物品歸類：讓患者對一系列常見物品進行歸類。主要鍛煉患者的概括及歸類能力。④任務轉(zhuǎn)換訓練：讓患者對一系列刺激(如數(shù)字1～9)完成簡單操作(如判斷大小A 或奇偶B)，包含單一訓練(A……)和轉(zhuǎn)換訓練(AB……)。⑤詞語流暢性：讓患者在有限時間內(nèi)(如30 s或1 min)盡可能多地說出節(jié)日、水果、動物等的名稱。

3.3 CACR

CACR 具有操作簡單、趣味性強、參與性強、訓練素材豐富、難度可控等優(yōu)點，可改善訓練者的認知及執(zhí)行功能。Huang 等[37]應用計算機認知訓練系統(tǒng)對腦卒中后認知障礙患者進行認知訓練4 周，患者的認知功能、執(zhí)行功能顯著改善。Cho 等[38]應用CACR 對腦卒中組患者行認知訓練6 周，可促進腦卒中患者執(zhí)行功能改善。

CACR 存在以下限制：要求患者病情穩(wěn)定，具備較高的文化水平、語言理解能力和自知力，需對康復治療保持較高積極性。

3.4 tDCS

tDCS 通過微弱電流改變神經(jīng)細胞電活動，改變大腦皮質(zhì)興奮性，以調(diào)控大腦功能[39]。國內(nèi)外學者對tDCS 治療PSEI 進行探索，取得較好療效。

Yun 等[40]對腦卒中患者左、右額顳區(qū)行陽極刺激3 周，患者的記憶和學習能力較治療前提高。Jeon 等[41]對腦卒中患者的左側(cè)和右側(cè)前額葉皮質(zhì)行陽極刺激，治療后即刻患者SCWT反應時間縮短。

目前，tDCS 治療PSEI 的療效仍有許多問題有待明確，如患者的基礎(chǔ)病理狀態(tài)、刺激強度、刺激時間、作用機制，以及電流能否透過顱骨等[42]。

3.5 TMS

作為一種非侵入性腦刺激技術(shù)，TMS 在神經(jīng)、精神等領(lǐng)域展現(xiàn)出良好的應用潛力[43]。近年來，國內(nèi)外學者應用TMS治療PSEI 進行了大量探索[44]。Rektorova 等[45]對PSEI 患者左額葉背外側(cè)皮層(Dorsolateral Prefrontal Cortex,DLPFC)行TMS，神經(jīng)心理學測試顯示患者解決問題的能力提高。劉遠文等[46]對PSEI患者左DLPFC行TMS 4周，患者WCST、DST和DS評分優(yōu)于偽刺激。

4 小結(jié)

PSEI 普遍且長期存在，影響患者全面康復。雖然近年來PSEI 的治療研究取得一定進展，但存在樣本量較小、治療周期短、缺乏遠期療效追蹤等缺陷，亟待深入探討。對PSEI 的評估尚未達成一致意見，目前以神經(jīng)心理學量表為主，未來可結(jié)合影像學、神經(jīng)電生理技術(shù)等工具獲取更為客觀詳細的評估數(shù)據(jù)，探討PSEI康復機制。