譚燚飛

拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎又稱為“彈響指”“扳機(jī)指”，是骨科臨床常見病與多發(fā)病，臨床表現(xiàn)特征主要為拇指屈伸活動中出現(xiàn)疼痛、彈響，手指屈伸活動功能障礙，病程長者出現(xiàn)大魚際失用性萎縮的情況。在臨床治療中，從最初的藥物口服及外用、針灸、物理治療、局部封閉，到近年針刀的興起，手法治療在本病治療過程中的應(yīng)用漸少[1～5]。經(jīng)過作者對局部解剖與運(yùn)動生物力學(xué)的分析，以及對本病發(fā)病原因及病理機(jī)制深入反思，在傳統(tǒng)中醫(yī)骨傷“骨錯縫、筋出槽”理論的指導(dǎo)下，證實通過正骨復(fù)位掌骨位置可以高效、安全地治療本病，現(xiàn)報告如下。

1.拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎產(chǎn)生的原因再思考

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎是發(fā)生在屈指肌腱纖維鞘管內(nèi)的炎性病變，目前主流觀點認(rèn)為發(fā)病原因是手指頻繁屈伸，肌腱和腱鞘產(chǎn)生摩擦，以致局部過度勞累產(chǎn)生損傷而發(fā)病，拇指發(fā)病最常見，其余手指亦可發(fā)病。在傳統(tǒng)的病因認(rèn)識中，手指頻繁屈伸使肌腱與腱鞘產(chǎn)生摩擦被當(dāng)作本病發(fā)病的根本原因。然而，這樣的認(rèn)識一方面阻礙了手法在本病治療中的發(fā)揮，另一方面也存在與臨床實際不相符的情況，主要表現(xiàn)在：①臨床所見，很多患者在出現(xiàn)癥狀后，即使完全制動休息，杜絕肌腱與腱鞘的摩擦，局部的疼痛仍然持續(xù)較長時間。在疼痛癥狀減輕后，負(fù)重功能仍然受到極大限制，并且復(fù)發(fā)率很高。②無論是各種形式小針刀或者手術(shù)切開治療，腱鞘炎復(fù)發(fā)的概率都較高。尤其是手術(shù)切開治療后，按照傳統(tǒng)理解，如果肌腱與腱鞘沒有產(chǎn)生摩擦，那么本病不應(yīng)該存在復(fù)發(fā)的可能。這當(dāng)然可以用手術(shù)后局部粘連來解釋，但是也不能排除現(xiàn)有的認(rèn)知存在誤區(qū)，忽略了“共現(xiàn)”與“因果”的分別。③無論采用何種治療方法，很多患者在疼痛明顯緩解、屈伸功能恢復(fù)后，仍然存在大魚際處的酸脹、晨起僵硬不適，以及第一掌骨基底部壓痛明顯的情況。這是促使作者對本病發(fā)病原因與機(jī)制重新思考的最重要原因。

要對本病系統(tǒng)地反思，需要重新回到局部解剖以及局部運(yùn)動生物力學(xué)的角度來探討，即所謂肌腱與腱鞘的摩擦到底是導(dǎo)致本病發(fā)病的根本原因，還是在本病發(fā)病過程中的一個具體表現(xiàn)？

2 .“骨錯縫、筋出槽”視域下拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎生物力學(xué)機(jī)制探討

“骨錯縫、筋出槽”是中醫(yī)骨傷科的一個重要概念，作為傳統(tǒng)中醫(yī)特有的病因病機(jī)診斷代表，近年來逐漸得到業(yè)內(nèi)認(rèn)可?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中有云：“若腫痛已除，傷痕已愈，……又或有骨節(jié)間微有錯落不合縫者，是傷雖平，而氣血之流行未暢，不宜接、整、端、提等法，唯一推拿以通經(jīng)絡(luò)氣血也?！薄肮清e縫、筋出槽”可發(fā)生于全身任何關(guān)節(jié)部位[6]。與以局部病理變化認(rèn)知的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不同，“骨錯縫、筋出槽”從一開始就有深刻的中醫(yī)整體思維烙印，立足于整體以及聯(lián)系中去看待每一個病理變化。

對于拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)注點放在局部的炎癥上。認(rèn)為在人們從事手部勞動過程中，長時間反復(fù)從事抓握對掌的負(fù)重動作，拇長屈肌肌腱反復(fù)屈伸以至于常常在A1拇指滑車部位形成異常接觸摩擦，出現(xiàn)局部肌腱的無菌性炎癥[7]，進(jìn)而導(dǎo)致腱鞘局部炎性滲出，臨床表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)部位甚至整個手指的腫脹、疼痛以及活動障礙。

然而，如果回歸整體視野去分析局部運(yùn)動生物力學(xué)，我們可以發(fā)現(xiàn)當(dāng)手持續(xù)抓握物體時，拇指呈屈曲對掌姿勢，拇對掌肌、拇短屈肌、拇長屈肌共同形成以大多角骨為支點的拉力，使第一掌骨旋前，第一掌骨基底部向大多角骨背側(cè)輕微移位保持進(jìn)一步穩(wěn)定，此時拇指腕掌關(guān)節(jié)囊受力增加，局部張力增高。長時間勞累或短時間內(nèi)超負(fù)荷工作，都可以使小關(guān)節(jié)周圍韌帶、關(guān)節(jié)囊松弛，關(guān)節(jié)失穩(wěn)，失去正常的關(guān)節(jié)對位結(jié)構(gòu)，掌側(cè)肌肉逐漸緊張，逐漸勞損，局部移位得不到及時恢復(fù)。局部移位導(dǎo)致的“骨錯縫”進(jìn)一步引起屈指肌腱正常力線異常改變，局部“筋肉”應(yīng)力增加(筋出槽)，肌腱與腱鞘摩擦增大產(chǎn)生炎癥。也就是說，關(guān)節(jié)錯位(骨錯縫)是導(dǎo)致局部“筋肉”應(yīng)力異常(筋出槽)出現(xiàn)的先決條件，糾正錯位(骨錯縫)，恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)關(guān)系，肌腱能夠正常在腱鞘內(nèi)滑動，局部“筋肉”應(yīng)力恢復(fù)到正常水平，炎癥也自然被吸收修復(fù)。

3.典型病例

3.1 病例1 患者陳某某，女性，62歲，2019年12月7日就診，主訴：右手拇指疼痛，屈伸活動受限1月余?；颊咴V1月前搬舉重物后出現(xiàn)右手拇指疼痛，活動受限，經(jīng)休息后無明顯緩解，后以扶他林乳膏外用、手法以及針灸治療，疼痛略有緩解?，F(xiàn)疼痛仍較劇烈，活動受限，晨起局部僵硬疼痛加劇，無明顯彈響。查體：右拇指掌指關(guān)節(jié)處壓痛明顯，局部腫脹，無明顯皮溫、皮色變化，第一掌骨掌側(cè)基底部壓痛劇烈。經(jīng)對比可知第一掌骨近端向背側(cè)偏移。診斷：拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎(第一掌骨骨錯縫)。治療采用拇指牽引旋轉(zhuǎn)復(fù)位法。術(shù)者一手握患者拇指在外展位牽引，另一拇指置于第一掌骨基底部，由背側(cè)向掌側(cè)推壓，恢復(fù)大多角骨關(guān)節(jié)面的正常位置關(guān)系。 經(jīng)1次治療后，癥狀明顯緩解，囑患者注意休息，禁止局部加壓負(fù)重工作，4周后隨訪，患者疼痛基本消失，活動如常。

按：患者因外力損傷導(dǎo)致腱鞘炎的發(fā)生，從“骨錯縫、筋出槽”的觀點看來，腱鞘發(fā)生炎癥只是整個病理過程中的一個表象，其核心仍為掌骨偏移的“骨錯縫”導(dǎo)致“筋出槽”，局部“筋”受到過大的壓力，治療結(jié)果也有力地證實了這一點。在復(fù)位后，疼痛即刻明顯減輕，此后病情逐漸減輕，治療完次日晨僵即明顯緩解。此外，本患者病程并不算太長，疼痛較劇烈，局部無彈響，表明現(xiàn)階段仍以“骨錯縫”壓力下的炎癥為主，局部禁止按摩手法，以防加劇局部炎癥，加重病情。

3.2 病例2 患者周某某，女性，55歲，2019年11月12日就診。主訴：左手拇指疼痛伴屈伸活動受限2年?；颊咦栽V2年前包餃子后出現(xiàn)左手拇指掌指關(guān)節(jié)腫痛，經(jīng)休息后疼痛有所減輕，但始終無法“養(yǎng)好”，后經(jīng)外用膏藥、針灸、口服止痛藥等治療，日間疼痛減輕，但晨起晨僵及疼痛仍明顯，逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限伴屈伸活動時彈響。查體：左手拇指掌側(cè)橫紋處壓痛，并可及一直徑約2mm痛性結(jié)節(jié)，在第一掌骨掌側(cè)基底部也可觸及明顯壓痛。兩手對比，可發(fā)現(xiàn)第一掌骨近端向背側(cè)偏移。診斷：拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎(第一掌骨骨錯縫)。治療在對前臂相關(guān)肌肉軟組織進(jìn)行放松的基礎(chǔ)上，施行前述正骨復(fù)位手法，后對痛點進(jìn)行輕刺激以促進(jìn)炎癥吸收。經(jīng)治療1次，患者疼痛減輕，彈響無明顯變化。仍囑患者注意休息，禁止局部加壓負(fù)重工作。3天后患者癥狀略有加重，仍施行前述手法治療。此后每周2次治療，4周后患者疼痛基本消失，拇指仍時有彈響，但較前明顯減輕。3個月后隨訪，患者局部疼痛不明顯，晨起僵硬基本消失，痛性結(jié)節(jié)明顯減小，手部勞累或負(fù)重后仍偶有彈響，但比較輕微。

按：患者病程日久，局部疼痛減輕，而彈響明顯，局部形成痛性結(jié)節(jié)，表明局部炎癥有所減輕，而主要矛盾轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期慢性炎癥后局部粘連導(dǎo)致的功能活動障礙以及痛性結(jié)節(jié)。在此時，除正骨復(fù)位糾正骨錯縫外，對軟組織進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆潘捎兄谘装Y的吸收。

4.總結(jié)

炎癥作為拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的核心，其立基點是西式思維以點概面、孤立視野的產(chǎn)物。炎癥的客觀性與炎癥和病癥的因果關(guān)系在共現(xiàn)中被混淆?！肮清e縫、筋出槽”是中醫(yī)整體思維的產(chǎn)物，是基于聯(lián)系對現(xiàn)象加以分析的方法。就拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎而言，從筋骨聯(lián)系的角度上重新審視炎癥發(fā)生的根源可知：炎癥只是“骨錯縫”帶來的一個表象，甚至于在掌指關(guān)節(jié)處的癥狀也只是腕掌關(guān)節(jié)掌骨移位的異位表現(xiàn)。糾正腕掌關(guān)節(jié)的對位可以簡單、高效、安全地改善局部的炎癥表現(xiàn)，為手法治療腱鞘炎提供了新的理論依據(jù)。

當(dāng)然，以上病案列舉的背側(cè)移位是最常見的情形。在臨床中，每個人關(guān)節(jié)錯位的方向可能各不相同，臨證時仍然要仔細(xì)觸診，體驗指下單筋結(jié)、痛點、高張力區(qū)域，仔細(xì)分析異常應(yīng)力的來源，再制定手法治療計劃。知其體相，識其部位，一旦臨證，機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出，或拽之離而復(fù)合，或推之就而復(fù)位。