李曉丹，趙體玉，張詩怡，李梅，樂霄

手術(shù)室是醫(yī)院多學科、跨專業(yè)、醫(yī)療資源密集的核心部門，手術(shù)室儀器設(shè)備管理對手術(shù)進程、效果及安全性產(chǎn)生重大影響。近年來隨著手術(shù)手段現(xiàn)代化和技術(shù)不斷進步，儀器設(shè)備不斷更新，為手術(shù)室儀器設(shè)備管理帶來新的挑戰(zhàn)。醫(yī)療設(shè)備生命周期理論是目前廣泛應用于醫(yī)療行業(yè)的核心設(shè)備管理模式[1-3]，其內(nèi)涵為對醫(yī)療設(shè)備的各個環(huán)節(jié)進行全面合理的管理，根據(jù)儀器設(shè)備提交申請安裝驗收，運行使用和維修報廢過程，可分為前、中、后期管理[4]。此外，設(shè)備綜合管理理論強調(diào)全員管理，因此手術(shù)室儀器設(shè)備管理不應局限于醫(yī)院設(shè)備科，還應發(fā)揮護理人員的管理作用。本文基于設(shè)備生命周期理論，從手術(shù)室護理人員及護理管理者角度，對手術(shù)室設(shè)備管理的研究進展進行綜述，以為手術(shù)室儀器設(shè)備管理提供參考。

1 手術(shù)室設(shè)備前期管理

1.1設(shè)備購置 既往設(shè)備采購模式中，手術(shù)室護理管理者在設(shè)備采購前依據(jù)設(shè)備使用情況、手術(shù)團隊需求，向設(shè)備管理部門提交購置申請。設(shè)備管理部門對擬購設(shè)備基本信息進行調(diào)研，嚴格把關(guān)技術(shù)參數(shù)和性能要求，嚴格審查供應商資質(zhì)，確保所購設(shè)備滿足臨床需求[3]。然而該模式難以掌握實時庫存儲備，導致設(shè)備訂購時間不穩(wěn)定，采購計劃不嚴謹。針對此類情況，趙然等[5]采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對既往設(shè)備維修情況和配件采購數(shù)據(jù)進行分析，構(gòu)建實時數(shù)據(jù)倉庫，采用預采購的方式購置使用率較高的配件。結(jié)果顯示，運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對實時庫存進行監(jiān)測，能有效預測醫(yī)療設(shè)備配件需求、縮短配件供應時間、提高設(shè)備開機率，同時有利于組織批量采購，降低采購成本。提示手術(shù)室護理管理者可運用先進技術(shù)，如數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，針對現(xiàn)有設(shè)備儀器購置需求，結(jié)合既往設(shè)備使用、維修和購置情況，對設(shè)備庫存數(shù)據(jù)進行分析，從而提出更為科學、合理的購置方案。

1.2設(shè)備檔案管理 設(shè)備檔案管理是設(shè)備管理的重要環(huán)節(jié)，采取信息化和系統(tǒng)化手段是手術(shù)室檔案管理的趨勢[6]。手術(shù)室設(shè)備購置后，護理管理者應對設(shè)備信息進行核查、建檔，對手術(shù)設(shè)備從購置到報廢各個環(huán)節(jié)產(chǎn)生的記錄和資料進行高效的分類和整理。胡燕平等[7]通過對某三甲醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備檔案信息化管理實踐進行研究，指出設(shè)備檔案信息化管理能提高設(shè)備建檔效率和質(zhì)量，提升醫(yī)療設(shè)備檔案利用率，增大數(shù)字化檔案管理格局。由此可見，設(shè)備檔案管理信息化和系統(tǒng)化，可為設(shè)備全生命周期監(jiān)管、調(diào)配信息做好數(shù)據(jù)支持，提升設(shè)備全生命周期管理質(zhì)量和效率。

1.3設(shè)備安置擺放 手術(shù)室設(shè)備安置擺放應當根據(jù)手術(shù)護理工作進行合理規(guī)劃，讓護理人員短時、準確定位所需儀器設(shè)備，以滿足手術(shù)護理工作要求。傳統(tǒng)手術(shù)室設(shè)備儀器間強調(diào)設(shè)備安置擺放整潔，但缺乏合理的定位和標識，給護士取用儀器設(shè)備帶來諸多不便?！巴＼囄弧惫芾砟Ｊ绞前磳？?、使用頻率、占地面積等順序，對手術(shù)室儀器設(shè)備進行空間分區(qū)管理。在具體實施時，可用紅色膠帶劃分“停車位”并標識儀器設(shè)備名稱，同時在儀器間墻壁醒目位置貼上儀器設(shè)備分布圖，護士根據(jù)儀器分布圖、儀器名稱進行取用和歸位。楊淑紅等[8]研究中應用該模式進行管理，發(fā)現(xiàn)護士取用儀器較前時間縮短、歸位率提高，此外能減少儀器搬運過程中磨損，降低維修率，且更有助于儀器的清潔保養(yǎng)。謝潔等[9]對“停車位”管理模式進行研究，結(jié)果顯示護士取用及歸還設(shè)備流程得到簡化，醫(yī)務(wù)人員滿意度較前提高，提高了工作效率，減少醫(yī)療安全隱患，有助于保護儀器設(shè)備、延長儀器設(shè)備使用壽命。因此，“停車位”管理模式能促進手術(shù)室儀器設(shè)備合理安置擺放，優(yōu)化手術(shù)室工作環(huán)境，具有一定的推廣價值。

2 手術(shù)室設(shè)備中期管理

2.1信息化管理 設(shè)備中期管理是指設(shè)備在投入使用中對其進行管理的階段,此階段是設(shè)備創(chuàng)造價值的黃金時期[2]，也是與手術(shù)室護理人員工作緊密相關(guān)的環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)管理模式日漸難以適應現(xiàn)代化手術(shù)室設(shè)備管理，Sergeeva等[10]認為手術(shù)室信息化是手術(shù)室設(shè)備中期管理的趨勢。手術(shù)室設(shè)備信息化管理有利于對設(shè)備使用狀態(tài)、管理情況查詢，提高可追溯性。無線射頻識別(Radio Frequency Identification，RFID)[11-12]能夠依靠無線電訊號識別特定目標，同時與識別目標建立起機械或光學接觸，從而對數(shù)據(jù)進行讀寫。RFID技術(shù)有助于護理人員及醫(yī)生對手術(shù)室設(shè)備追蹤和管理，了解設(shè)備安全狀態(tài)以便改善設(shè)備質(zhì)量。Lazzaro等[12]結(jié)合RFID技術(shù)建立一個自動化系統(tǒng)對手術(shù)過程中使用的海綿塊進行實時計數(shù)，結(jié)果顯示該系統(tǒng)能準確監(jiān)測手術(shù)患者體內(nèi)海綿塊，對手術(shù)遺留物的追蹤具備100%精準度。Guedon等[13]設(shè)計手術(shù)室設(shè)備安全狀況監(jiān)控系統(tǒng)，由4臺平板電腦、94個帶有LED按鈕的RFID源標簽、10個監(jiān)測和定位設(shè)備的讀卡器構(gòu)成，該系統(tǒng)通過與醫(yī)院的設(shè)備管理系統(tǒng)Ultimo交互，能不斷更新設(shè)備信息和運行狀況，有助于手術(shù)室護理人員檢查設(shè)備安全狀態(tài)和設(shè)備科人員自動獲取故障設(shè)備信息并精準定位。二維碼作為一種新興的信息載體，也被應用于設(shè)備的信息化管理中。胡建利等[14]將二維碼技術(shù)應用于醫(yī)院設(shè)備管理，對所在醫(yī)院各科室儀器設(shè)備信息，包括儀器一般信息、使用流程和方法、維護規(guī)范、追蹤信息等整理生成二維碼，護士通過掃描二維碼獲取上述信息。使用后護士認為二維碼有助于簡化儀器追蹤和清點流程；通過掃描二維碼可便捷獲取儀器操作流程，提高儀器的培訓效果；此外二維碼技術(shù)也能夠節(jié)約成本，節(jié)省資料存放空間。余濤等[15]發(fā)現(xiàn)應用二維碼技術(shù)對儀器設(shè)備進行檢查，可及時匹配出儀器設(shè)備信息，做到一對一管理，提高檢修效率。RFID與二維碼均是信息技術(shù)的載體，只有依靠多團隊協(xié)作和跨部門合作，從實際情況出發(fā)，結(jié)合臨床特點，進行系統(tǒng)的開發(fā)、設(shè)計與維護，才能使其發(fā)揮出最大作用。

2.2經(jīng)濟管理 既往手術(shù)室設(shè)備經(jīng)濟管理多集中于購置前成本效益分析[16]，而忽略設(shè)備運行后的效益分析。周明山[17]認為傳統(tǒng)設(shè)備管理缺乏明確的經(jīng)濟責任制和目標責任制，設(shè)備全生命周期費用不僅是前期購置費用，還包括中期設(shè)備運行的保養(yǎng)和維護費用。通過估算設(shè)備維持費用，并采用多種方法降低維持費用，提高設(shè)備的產(chǎn)出投入比，更符合手術(shù)室經(jīng)濟管理的要求。從設(shè)備的使用率、開機率、完好率和故障率、利潤率和效益分析方面進行量化統(tǒng)計分析，分析一定時期內(nèi)設(shè)備運行情況，為管理決策提供科學依據(jù)。應當強調(diào)的是，設(shè)備的經(jīng)濟管理固然重要，但對于醫(yī)療設(shè)備經(jīng)濟效益不能排在首位，應與質(zhì)量控制相結(jié)合，才能在確保醫(yī)療設(shè)備安全使用的前提下將經(jīng)濟效益最大化。

2.3質(zhì)量控制

手術(shù)室護理人員在面對復雜且高科技的醫(yī)療設(shè)備時，如何對其進行質(zhì)量控制，確保手術(shù)設(shè)備安全、有效運轉(zhuǎn)，達到預期的手術(shù)效果，是對護理人員及護理管理者能力的考驗。目前較多文獻聚焦于對設(shè)備管理進行持續(xù)質(zhì)量改進[18-20]、精益管理[21-22]，然而通過對設(shè)備臨床應用風險評估與設(shè)備培訓效果監(jiān)測降低相關(guān)不良事件發(fā)生率，也是手術(shù)室設(shè)備質(zhì)量管理的重要目標。因此，設(shè)備臨床應用的風險評估、護理人員設(shè)備培訓效果監(jiān)測等相關(guān)研究，應引起護理管理者的高度重視。

2.3.1持續(xù)質(zhì)量改進 持續(xù)質(zhì)量改進是指通過全員參與，人人樹立質(zhì)量意識，強調(diào)持續(xù)、全程質(zhì)量管理，常用的管理方法包括品管圈、PDCA循環(huán)等。目前較多手術(shù)室護理管理者將持續(xù)質(zhì)量改進應用于手術(shù)室設(shè)備管理，姬小蔓等[18]采用PDCA循環(huán)和“五常法”結(jié)合應用于手術(shù)室設(shè)備管理，對手術(shù)室設(shè)備進行定期評估檢查和持續(xù)質(zhì)量改進。經(jīng)過一段時間的實踐后，該種管理方法有助于手術(shù)室設(shè)備管理規(guī)范化，保證設(shè)備使用完好率和終末消毒率，延長儀器設(shè)備使用壽命。此外，品管圈管理方法目前在手術(shù)室設(shè)備管理中也得到較為廣泛的應用[20,23]，夏述燕等[20]發(fā)現(xiàn)，品管圈實施后手術(shù)室儀器設(shè)備發(fā)生故障次數(shù)顯著減少，團隊精神和管理積極性也有所提高。由此可見，持續(xù)質(zhì)量改進作為醫(yī)療質(zhì)量改進的重要手段，強調(diào)人人參與質(zhì)量管理理念，與設(shè)備綜合管理理念[24]不謀而合，在手術(shù)室設(shè)備管理過程中可發(fā)揮重要作用。

2.3.2臨床應用風險評估 設(shè)備臨床應用風險管理直接關(guān)系手術(shù)患者安全，能體現(xiàn)出設(shè)備管理的水平和質(zhì)量，是目前較多學者研究的內(nèi)容[25-27]，臨床應用風險評估是風險管理的重要過程。貝葉斯網(wǎng)絡(luò)方法可將歷史數(shù)據(jù)、專家經(jīng)驗、各種不完全和不確定信息有效綜合，顯著提高建模效率和可信度，目前廣泛應用于風險評估領(lǐng)域。基于貝葉斯網(wǎng)絡(luò)方法，程菊等[28]綜合德爾菲法設(shè)計出醫(yī)療設(shè)備臨床應用風險評估指標體系，利用專家判斷確定各項參數(shù)意義，從而建立貝葉斯網(wǎng)絡(luò)風險評估模型。并將所建模型應用于某三甲醫(yī)院ICU呼吸機的臨床應用風險評估，獲得其不同等級風險發(fā)生概率，實現(xiàn)對醫(yī)療設(shè)備使用風險的定量評估，從而有效提高醫(yī)療設(shè)備風險管理效率。手術(shù)室護理人員在臨床工作中，可借鑒該評估模型對手術(shù)室儀器設(shè)備進行風險評估，提高風險識別、風險分析和風險處理能力，為患者和手術(shù)人員提供安全保障。

2.3.3設(shè)備培訓效果監(jiān)測 設(shè)備使用者的知識和技能尤為重要，因而對手術(shù)室護理人員設(shè)備培訓也是設(shè)備管理的重要內(nèi)容。Cooper等[29]對1 089件可預防的手術(shù)設(shè)備安全事故進行回顧分析后發(fā)現(xiàn)，設(shè)備自身因素僅占4%，人為因素是手術(shù)設(shè)備安全事故發(fā)生的主要原因。Santos等[30]的研究也表明設(shè)備安全事故中，人為因素導致的事故嚴重程度遠大于設(shè)備因素安全事故。Watanabe等[31]研究顯示，部分醫(yī)護人員沒有掌握足夠的設(shè)備使用知識，無法按照規(guī)范正確使用這些設(shè)備，而影響手術(shù)的正常進行。目前常見培訓方法多為廠家向護理人員講解、演示設(shè)備的使用和操作規(guī)范，如何評價這些培訓方法的有效性、結(jié)合設(shè)備相關(guān)不良事件，對培訓內(nèi)容進行改進和調(diào)整，是護理管理者所面臨的一大挑戰(zhàn)。Michael等[32]及其團隊合作開發(fā)了醫(yī)療設(shè)備信息培訓系統(tǒng)，即醫(yī)療設(shè)備學習驗證信息系統(tǒng)，并在英國一所大型醫(yī)院用于監(jiān)測護理人員的設(shè)備培訓效果，從而確定設(shè)備培訓依從性與高風險醫(yī)療設(shè)備發(fā)生不良事件間的關(guān)系，并根據(jù)設(shè)備不良事件發(fā)生率、科室培訓需求對該培訓課程內(nèi)容進行持續(xù)調(diào)整，應用該系統(tǒng)30個月后，護理人員對于10類高風險醫(yī)療設(shè)備的培訓依從性從23%升高至59%，同時也有助于提高護理人員使用醫(yī)療設(shè)備的安全意識。因此，手術(shù)室護理管理者應根據(jù)儀器設(shè)備特點、護理人員設(shè)備知識儲備和需求情況，建立以信息技術(shù)為基礎(chǔ)的儀器設(shè)備使用與管理知識培訓體系，促進手術(shù)人員積極、主動尋求相關(guān)知識，識別儀器設(shè)備安全風險，從而規(guī)范使用儀器設(shè)備。手術(shù)室儀器設(shè)備使用是一個較為復雜的過程，不僅包括對設(shè)備本身的質(zhì)量和風險控制，設(shè)備使用者培訓效果的監(jiān)測，更包含著深層次的多重因素。Santos等[30]基于人因工程學理論，應用面向患者安全的系統(tǒng)工程模型，觀察某醫(yī)院13臺手術(shù)過程中護士的表現(xiàn)，并分析其表現(xiàn)與醫(yī)療設(shè)備因素間的關(guān)系。基于人因工程學理論[33]是指以人為核心，運用多種學科知識作用于工程技術(shù)設(shè)計和作業(yè)管理，特別是安全設(shè)計和安全管理，提高人的績效并防止失誤。該理論強調(diào)安全事件不僅來源于人為因素，還應關(guān)注更深層的系統(tǒng)等多方面的因素，目前已被廣泛應用于航空、制造及軍事等行業(yè)。在該理論的基礎(chǔ)上，Carayon等[34]針對醫(yī)療安全事件提出面向患者安全的系統(tǒng)工程(Systems Engineering Initiative to Patient Safety，SEIPS)模型，該模型包含5大核心因素即組織、外部物理環(huán)境、任務(wù)、人員/團隊、技術(shù)和工具。Santos等[30]應用該模型進行試驗后，總結(jié)123個影響護士手術(shù)表現(xiàn)的障礙因子，對這些因子進行分析后發(fā)現(xiàn)大部分都與環(huán)境和組織有關(guān)，利用SEIPS模型對目前手術(shù)室儀器設(shè)備使用過程進行綜合的分析和管理，可以有效減少設(shè)備不安全事件發(fā)生，從而提高設(shè)備管理的質(zhì)量。目前SEIPS模型在我國手術(shù)室設(shè)備管理方面應用較少，是我國手術(shù)室護理管理者需要探究的新課題。

3 手術(shù)室設(shè)備后期管理

設(shè)備后期管理包括維修及報廢，設(shè)備維修是手術(shù)室護理人員設(shè)備后期管理工作的重點。醫(yī)療設(shè)備維修理念經(jīng)歷了不同階段變化，最初設(shè)備維修理念為故障性維修，即當設(shè)備出現(xiàn)故障后才進行維修，這種維修方法顯然已經(jīng)不適用于目前手術(shù)室儀器設(shè)備。而后維修理念轉(zhuǎn)變?yōu)轭A防性維修，即在設(shè)備未發(fā)生故障前對其進行一系列以預防為主的維修方式，提高設(shè)備性能和安全性、降低成本。在預防性維修基礎(chǔ)上，有學者提出結(jié)合以可靠性為中心的維修理論，能夠幫助手術(shù)室設(shè)備管理者更好地制定預防性維修大綱，使預防性維修具備更好的可行性。按國家軍用標準GJB1378-92《裝備預防性維修大綱的制定要求與方法》，以可靠性為中心的維修理論定義為：按照以最少的資源消耗保持裝備固有可靠性和安全性的原則，應用邏輯決斷的方法確定裝備預防性維修要求的過程或方法。其基本思路是：對系統(tǒng)進行功能與故障分析，明確系統(tǒng)內(nèi)各故障后果；用規(guī)范化的邏輯決斷程序，確定各故障后果的預防性對策；通過現(xiàn)場故障數(shù)據(jù)統(tǒng)計、專家評估、定量化建模等手段在保證安全性和完好性的前提下，以最小的維修停機損失和最小的維修資源消耗為目標，優(yōu)化系統(tǒng)的維修策略。其實施分為4個步驟：①選擇并定義要分析的系統(tǒng)；②進行可靠性分析；③選擇維護策略；④制定維護計劃。吳競雄[35]將其應用于手術(shù)室設(shè)備維修管理，結(jié)果表明設(shè)備的重復維護率有所下降，手術(shù)室設(shè)備維修管理更為科學合理。以可靠性為中心的維修是目前國際上通用的用以確定設(shè)(裝)備預防性維修需求、優(yōu)化維修制度的一種系統(tǒng)工程方法，對于手術(shù)室各種復雜的儀器設(shè)備具有一定的借鑒和參考意義，基于以可靠性為中心的維修理論的管理方法的適用性和效果值得進一步研究驗證。

綜上所述，本文從設(shè)備生命周期管理的三大階段，即前期、中期及后期管理對國內(nèi)外相關(guān)研究進行綜述，以提高手術(shù)室護理人員及護理管理者對儀器設(shè)備的管理效率和質(zhì)量，幫助其對手術(shù)室儀器設(shè)備管理模式進行探索和實踐，從而構(gòu)建更為科學的管理體系，提高手術(shù)室護理質(zhì)量。