崔家康,朱光昭,翟 爭,姜 泉△
(1. 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京 100053; 2. 北京中醫(yī)藥大學,北京 100029; 3. 浙江中醫(yī)藥大學,杭州 310053)
雷諾綜合征(raynaud's syndrome,RS)是一類由血管神經(jīng)功能紊亂所致的肢端小動脈痙攣性疾病,在寒冷刺激和情緒激動下可誘發(fā),其臨床特點是四肢遠端皮膚出現(xiàn)對稱性、陣發(fā)性蒼白、紫紺和潮紅性改變。在風濕性疾病中常見,嚴重者可導致潰瘍、不可逆缺血壞死和繼發(fā)性感染[1-2]。本病可見于任何年齡,但以20~40歲多見,女性多于男性[3]。西醫(yī)治療多以擴張血管或者行交感神經(jīng)切除術為主要手段, 但是遠期療效不佳且易反復發(fā)作。中醫(yī)藥治療雷諾綜合征的論述頗多,大致可歸屬于“手足逆冷”“手足厥逆”“手足寒”范疇[4]。治療多采取“溫陽散寒, 養(yǎng)血通脈”為主[5],臨床實踐中發(fā)現(xiàn),雷諾綜合征因陽氣郁結(jié)于里,不能通達于四末所致者多見,為陽氣的相對不足而致,因此從陽郁角度分析雷諾綜合征的治療,具有重要的臨床實用價值。
《素問·舉痛論篇》言:“百病生于氣也”,氣機是構(gòu)成和維持人體生命活動精微物質(zhì)的運動變化。朱丹溪曰:“氣血沖和,萬病不生,一有拂郁,諸病生焉?!睔鈾C條暢,人體安和,氣機失調(diào),百病始生。肝主疏泄,性喜條達而惡抑郁,肝的疏泄功能是調(diào)暢全身氣機的必要條件[6]。
肝氣不疏,氣機失調(diào),因氣郁日久不能生血行血則行陽無力,陽氣的運行和輸布勢必受到影響。雷諾綜合征患者常常在情緒激動時誘發(fā),可見情志刺激對疾病的起病有著重要作用?!秱摗返?39條:“傷寒熱少微厥,指頭寒,嘿嘿不欲食,煩躁數(shù)日?!薄昂俸佟薄盁┰辍笔且蛐盁釘_肝,情志抑郁,氣機不暢,病證表現(xiàn)為表情沉默,不欲言語?!拔⒇剩割^寒”的病變證機是熱郁陽氣,陽氣內(nèi)伏而不能外達。這一類厥證癥狀較輕,僅指尖寒冷還伴有情志抑郁煩躁,其病機屬于情志抑郁,氣機不暢,陽氣郁遏不能外達。
現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),血管痙攣可由急性情緒應激引起,與雷諾綜合征患者身上存在的一種異常中樞神經(jīng)調(diào)制的血管-情緒壓力報警組件相關,對情緒刺激的應激反應使血管持續(xù)收縮,最終導致血管痙攣[7]。
《傷寒論》對熱邪閉阻、陽氣內(nèi)郁而致四肢厥冷有較為詳細的論述。如第350 條:“傷寒脈滑而厥者,里有熱,白虎湯主之?!?35條:“傷寒一二日,至四五日厥者,必發(fā)熱,前熱者后必厥,厥深者熱亦深,厥微者熱亦微”,提示手足逆冷可與發(fā)熱的癥狀并見,病機為里熱內(nèi)郁,陰不入里,導致陰氣上浮,外居肢節(jié),熱深厥亦深。由于里熱太盛而把陰氣格拒在外,手足難以溫煦,故手足逆冷。 朱丹溪在《丹溪心法·厥》作進一步論述:“陽厥者, 是熱深則厥, 蓋陽極則發(fā)厥也。[8]”認為“陽厥”即“熱厥”,是由于熱邪過盛,陽氣內(nèi)郁不能外達所致,是真熱假寒之證,熱邪愈盛陽氣郁阻愈重,陽氣愈不能外達則手足愈冷。
此證與陽氣衰微,寒邪內(nèi)阻的寒厥證不難鑒別,一般以手足逆冷與發(fā)熱癥狀出現(xiàn)的先后及二者的輕重為鑒別要點,先發(fā)熱后厥,熱重厥輕者為該證[9]。此類患者或感邪化熱或平素內(nèi)熱,熱邪或可與實邪相結(jié),常伴有發(fā)熱、便秘、無汗、脈洪大等里實熱證的癥狀。
各種外傷損傷肌膚和內(nèi)臟,使離經(jīng)之血積存體內(nèi)而形成瘀血。瘀血是疾病過程中形成的重要病理產(chǎn)物,同時痹病必挾瘀[10]。血為氣之母,血能載氣,因而瘀血一旦形成必然影響和加重氣機郁滯,所謂“血瘀必兼氣滯?!倍鴼鉃檠畮?,氣機郁滯又可引起局部或全身的血液運行不暢?!鹅`樞·癰疽》云:“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中,則血泣而不行,不行則衛(wèi)氣從之而不通,壅遏而不得行,故熱”,說明血液在脈管中運行,由營氣和衛(wèi)氣調(diào)節(jié),當瘀血內(nèi)阻時,可使衛(wèi)陽被郁,郁久則化熱。清·唐容川《血證論·卷二·吐血》云:“凡有所瘀, 莫不壅塞氣道, 阻滯生機”[11],說明瘀血留滯必會阻遏氣機。王清任則總結(jié)為“燈籠病”,在《醫(yī)林改錯·卷上·血府逐瘀湯所治之癥目》說道:“身外涼,心里熱,故名燈籠病,內(nèi)有血瘀。[12]”瘀血內(nèi)阻可使脈中營陰與衛(wèi)陽相格拒,陽氣內(nèi)郁更甚,手足逆冷癥狀更重[13]。
瘀血乃病理性產(chǎn)物,不能發(fā)揮對機體的濡養(yǎng)滋潤作用。瘀血阻滯于內(nèi),日久不散,嚴重影響氣血的運行,臟腑失于濡養(yǎng)功能失常,勢必影響新血的生成,因而有“瘀血不去,新血不生”的說法?!堆C論·男女異同論》說:“瘀血不行,則新血斷無生理……蓋瘀血去則新血易生,新血生而瘀血自去?!惫蚀祟愗首C患者,不僅表現(xiàn)為肢端青紫,肌膚甲錯,低熱喜冷飲,也伴有肌膚甲錯、毛發(fā)不榮等失濡失養(yǎng),同時舌暗有瘀斑、脈澀等臨床特征。
濕為重濁之邪,與水同類,其為陰邪,易損傷陽氣,阻遏氣機。陰邪侵入機體陽氣與之抗爭,故濕邪侵入易傷陽氣。清·葉桂《溫熱論·外感溫熱篇》說:“濕勝則陽微?!币驖駷橹貪嵊匈|(zhì)之邪,侵入最易留滯于臟腑經(jīng)絡,阻遏氣機,使臟腑氣機升降失常,經(jīng)絡阻滯不暢。
吳鞠通《溫病條辨》曰:“濕為陰邪,其傷人之陽也。[14]”外感濕邪或內(nèi)生濕邪均會傷及陽氣,葉天士在《溫熱論》亦有“濕勝則陽微”[15]之說,濕邪聚而成飲,凝而成痰,痰濕壅塞阻滯妨礙陽氣輸布,且濕邪重濁趨下,故該類患者有身體困重、腹脹納呆等濕邪為患的癥狀。濕邪又常用熱邪相合,清·薛雪在《濕熱病篇》中言:“熱得濕而熱愈熾,濕得熱則濕愈橫”[16],濕熱為病,日久難愈,臨床上可見一些繼發(fā)性雷諾綜合征患者肢端常伴有潛在潰瘍,暗紅腫脹,偶有破潰,經(jīng)久不愈,乃濕邪與熱邪膠結(jié)所致[17]。此類患者病情易反復,病程較長,疼痛較甚,可見舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)或弦數(shù)等濕熱征象。
肝主疏泄,條暢氣機,人體氣機的正常運動依賴肝的生理功能,雷諾綜合征患者多為女性且常在情緒刺激下發(fā)病?!杜R證指南醫(yī)案》云:“女子以肝為先天”,此類患者應從肝論治,疏肝理氣為主,方用柴胡疏肝散加減,酌情加用桑枝、姜黃、牛膝等使藥,以疏利肝氣,調(diào)暢全身氣機,使陽氣正常外達,溫煦四末。
《傷寒論》335條:“厥應下之”,提示熱邪內(nèi)伏、陽氣郁阻厥證的治療以“下”為法,泄熱以通陽,熱挾有實者,泄下為法[18]。而熱邪未結(jié)實邪者,即《傷寒論》第350條所言:“傷寒脈滑而厥者,里有熱,白虎湯主之”,則以清泄為法。而張錫純善于運用白虎湯治療此證,若脈滑而厥,用白茅根煮湯,服后須臾厥回[19]。熱邪郁結(jié)在里,除四肢末端發(fā)涼外,亦可出現(xiàn)發(fā)斑、紫癜甚至破潰等表現(xiàn),臨床治療常選四妙勇安湯加減,酌加忍冬藤、黃柏、青風藤等。
瘀血作為病理產(chǎn)物,成因復雜,外傷、氣虛、血虛、血熱等皆可致瘀,而作為致病因素,又可與其他邪氣結(jié)合,臨床表現(xiàn)多樣。王清任在治療許多疑難雜癥時,多從瘀血論治,且療效顯著[20],是在中醫(yī)“異病同治”的理論指導下,以辨證為核心的方法?!夺t(yī)林改錯·氣血合脈說》中指出:“血有虧瘀,血虧,必有虧血之因……若血瘀,必有瘀血之癥可查[11]”的論述,西醫(yī)認為雷諾綜合征是血管的病變,其患者發(fā)作時肢端紫紺明顯,肌膚紫暗者可辨證為瘀血內(nèi)阻者,可選用王清任逐瘀湯系列加減,并配伍祛瘀通絡之品如姜黃、雞血藤、青風藤、莪術、丹參、穿山龍等。
濕邪為陰邪屬水,熱邪為陽邪屬火,二邪相兼為病,相互轉(zhuǎn)化,膠結(jié)難愈。葉天士《溫熱論》中有言:“溫熱病救陰猶易,通陽最難。救陰不在血,而在津與汗,通陽不在溫,而在利小便[13]”,提示此類病證通陽不能用溫法,是因為濕熱之邪混雜,陽氣郁而不能發(fā),溫陽之品反助濕熱而加重病情,濕邪久停易生痰,痰阻氣機而致瘀,而成痰瘀互結(jié),故四肢硬腫、破潰。治療當用雙合湯加減,并佐茯苓、萆薢、車前草、忍冬藤、通草等利小便,蜂房、青風藤等通絡,使?jié)裥敖璋螂滓猿雎罚顫穸粋?,濕邪得去,無以資助熱邪,則陽氣得通,指端可溫,潰瘍可愈。
綜上所述,“陰陽氣不相順接”是雷諾綜合征的關鍵病機?!端貑枴り柮髅}解篇》記載:“四支者,諸陽之本也”,陰精和陽氣運行周身如環(huán)無端,十二經(jīng)于四肢末端陰陽相交,陰精和陽氣通過手足十二經(jīng)相互連接。雷諾綜合征發(fā)作時四肢末端蒼白、紫紺樣病變,屬陽氣不能通達四末、溫煦肌膚所致。其辨證分型總體可分為兩類,一者為陽虛,陽虛則寒,發(fā)為本病,治以溫陽補虛,以“寒者熱之”為濫觴;二者為陽郁,氣機郁遏或?qū)嵭白铚龟枤獠慌c陰氣順接,發(fā)為本病。在風濕性疾病中尤以后者多見,臨床實踐中不可見寒則溫,應辨明虛實,注重氣機,合理運用疏肝、化瘀、泄下、利濕等法以暢氣機,通陽氣,解陽郁。