顧培青，沈 洪，單兆偉

(江蘇省中醫(yī)院消化科，單兆偉全國名中醫(yī)傳承工作室，南京 210029)

單兆偉教授(1940年10月～)為全國名中醫(yī)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)名譽(yù)主任，國家優(yōu)秀中醫(yī)人才專家指導(dǎo)委員會(huì)委員，全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，師從孟河醫(yī)派傳人、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)首批博士研究生導(dǎo)師張澤生教授以及國醫(yī)大師徐景藩教授。從醫(yī)50余年，對(duì)脾胃病治療造詣?lì)H深，形成了“崇尚補(bǔ)益脾胃，注重正復(fù)邪安；藥用輕清醇正，補(bǔ)益脾胃氣陰；精于藥用配伍，善用巧用藥對(duì)；顧護(hù)后天之本，斡旋氣機(jī)升降；善用食補(bǔ)療法，頤養(yǎng)天然之氣；倡導(dǎo)怡情悅性，揆度攝生起居”[1]的學(xué)術(shù)思想和用藥特色。筆者幸得教誨，現(xiàn)將其運(yùn)用《金匱要略》溫經(jīng)湯治療女性腎虛泄瀉經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 溫經(jīng)湯主治之探討

溫經(jīng)湯出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》：“問曰：婦人年五十，所病下利，數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下，何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去。何以知之？其證唇口干燥，故知之，當(dāng)以溫經(jīng)湯主之。[2]”原文明言溫經(jīng)湯主治婦人之下利，但后世對(duì)此有疑義?！夺t(yī)宗金鑒》認(rèn)為“下利”當(dāng)為“下血”[3]，這樣似與文中“此病屬帶下”等文義相符。單兆偉認(rèn)為，溫經(jīng)湯證固然屬女性年過半百、沖任虛寒、瘀血內(nèi)停之證，但此類患者常常以腹瀉為主訴。溫經(jīng)湯證病位深及肝腎，女子七七，腎氣虧虛，天癸竭，沖任陰血衰少，加之肝經(jīng)宿有留瘀，新血難生，少陽生生之氣難成，虛寒內(nèi)生，火不暖土，故臨床多以泄瀉為主要表現(xiàn)之一。并指出在溫經(jīng)湯方藥后的備注中，張仲景特別強(qiáng)調(diào)“亦主婦人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水來過多，及至期不來”。顯然是說溫經(jīng)湯除主治婦人年五十之下利證外，也能治療女性肝腎虛寒兼有瘀血所致之不孕癥以及崩漏等月經(jīng)病。如將前文“下利”改為“下血”，反與此處“兼取崩中去血”語義重復(fù)，文義不通。故原文“病下利數(shù)十日不止”當(dāng)為張仲景本意。

2 溫經(jīng)湯主治下利之病機(jī)

2.1 脾、肝、腎三陰虛寒是主因

尤在涇《金匱要略心典》認(rèn)為，溫經(jīng)湯證之下利(泄瀉)屬于瘀血作利：“此為瘀血作利，不必治利，但去其瘀而利自止。[4]”單兆偉認(rèn)為，尤在涇此論有失偏頗。條文中張仲景雖然主要描述了陰虛瘀熱的證候特點(diǎn)，指出潛在的病因“曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去”，但不能忽略其發(fā)病時(shí)間在“婦人年五十”。若因瘀血作利，半產(chǎn)之后當(dāng)時(shí)可曾出現(xiàn)腹瀉？為何年五十而病下利？七七腎氣衰當(dāng)為主因，臟氣虛衰、火不暖土、虛寒內(nèi)生乃是此泄瀉的根本病機(jī)，瘀血留腹只是誘發(fā)和加重臟腑虛衰的重要誘因。結(jié)合方藥以方測(cè)證，溫經(jīng)湯證顯然是以肝腎虛寒、沖任虧虛為主證，溫經(jīng)湯之泄瀉當(dāng)屬脾肝腎三陰虛寒所致，沖任血瘀是臟腑虛寒的誘因也是兼夾證，溫經(jīng)湯方藥以溫經(jīng)祛寒(在經(jīng)為沖任，在臟為脾肝腎)、潤養(yǎng)血海為主，佐以化瘀，而非“但去其瘀而利自止”。溫經(jīng)湯證之虛是脾肝腎俱虛，脾腎陽虛、肝血不足、腎精虧少是陰陽兩虛。溫經(jīng)湯證之虛是虛瘀相因，表現(xiàn)為陽虛(下利、少腹里急、腹?jié)M)與陰虛瘀熱(暮即發(fā)熱、手掌煩熱、唇口干燥)之象并見。

2.2 虛瘀相因、寒熱錯(cuò)雜為特點(diǎn)

溫經(jīng)湯證之瘀有以下特點(diǎn)：首先，瘀血在胞宮、在沖任，與肝腎關(guān)系密切，患者常見小腹痛、脅痛、易怒、易煩躁、舌質(zhì)黯紫有瘀點(diǎn)、脈沉細(xì)澀等臨床表現(xiàn)。其次，由于瘀血阻滯導(dǎo)致肝木春生之氣受戕，木不生火，心之君火不明，火不暖土，虛寒內(nèi)生；且木郁則克土，脾胃升降必受影響?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中“春傷于風(fēng)，夏為飧瀉”“逆春氣則少陽不生，肝氣內(nèi)變”“此春氣之應(yīng)，養(yǎng)生之道也；逆之則傷肝，夏為寒變”即是此意。再者，瘀血不去，新血難生，因瘀致虛，加之天癸竭、沖任氣血虛衰，遂成血海干涸、陰虛瘀熱之象。最終形成虛瘀相因、寒熱錯(cuò)雜的復(fù)雜病機(jī)與臨床表現(xiàn)。在用藥方面，溫經(jīng)湯中主要以吳茱萸、桂枝、生姜溫經(jīng)驅(qū)寒，又配伍當(dāng)歸、川芎、芍藥、阿膠、麥冬、丹皮等大量滋養(yǎng)陰血、潤燥化瘀的藥物。

3 溫經(jīng)湯治療腎虛泄瀉的具體使用

溫經(jīng)湯以吳茱萸為君藥，吳茱萸辛苦性熱，入肝、腎、脾、胃經(jīng)，一藥而祛肝腎脾之寒，五更瀉之四神丸即選吳茱萸散寒止瀉。方中當(dāng)歸、川芎、芍藥、阿膠、生姜共奏養(yǎng)血散寒之功；桂枝、丹皮活血祛瘀；人參、甘草、半夏、麥冬取麥門冬湯方意，滋養(yǎng)肺胃而平虛火之逆，有培土生金、滋水之上源的妙處。

單兆偉指，出女性的慢性腹瀉泄下清谷，受涼加重，脈象沉細(xì)或細(xì)澀，舌質(zhì)淡黯有齒痕或瘀點(diǎn)，常伴有月經(jīng)量少色黯或淋漓延期，其人多形瘦而皮膚干燥，是溫經(jīng)湯應(yīng)用的主要適應(yīng)證。其中脈象沉細(xì)是辨證的關(guān)鍵所在，如不是沉細(xì)脈則不宜用溫經(jīng)湯，用之多易出現(xiàn)口干口苦等上火表現(xiàn)。如脈象弦緊者，多屬土寒木乘則宜小建中湯、黃芪建中湯、理中丸、痛瀉要方之屬；亦有脈象弦滑者，多屬水濕內(nèi)停，宜五苓散、豬苓湯之類。單兆偉用溫經(jīng)湯常根據(jù)臨證化裁，寒象較重者改桂枝為肉桂，改人參為紅參，或加小茴香、川椒等加強(qiáng)溫經(jīng)散寒止瀉之功；瘀象較重者合用失笑散、金鈴子散，或加乳香、沒藥、紫丹參等，取張錫純活絡(luò)效靈丹之意。

4 典型病案

案1：徐某，女，30歲，職員，2017年6月20日首診：主訴腹瀉間作2年余，患者大便素稀溏，每日2～4行，受涼、冷食、勞累等誘因后腹瀉加重，甚則水樣瀉，畏寒手足涼，月經(jīng)量少、色黑，經(jīng)期2～3 d即凈，經(jīng)前腹痛、口干偶苦，舌質(zhì)淡黯邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)微。已婚育有一子。辨證屬?zèng)_任虛寒、寒凝血瘀，處方溫經(jīng)湯加減：吳茱萸9 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，炒白芍10 g，紅參10 g，桂枝12 g，阿膠10 g(烊化)，牡丹皮6 g，干姜6 g，炙甘草6 g，姜半夏6 g，麥冬10 g，小茴香3 g，7付水煎服，每日1劑。2017年6月27日二診：大便已成形，每日1～2行，舌質(zhì)淡有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。前方改吳茱萸為3 g，繼服14付。2017年7月11日三診：大便成形，每日1～2行，月初月經(jīng)來潮，顏色較前轉(zhuǎn)紅，經(jīng)量較前增多，經(jīng)期4 d，痛經(jīng)好轉(zhuǎn)。惟覺口苦明顯。6月27日煎方去小茴香，加青蒿10 g、姜竹茹10 g，7付水煎服。后患者間斷服藥1月余停藥。

按語：女子以血為本，以肝為先天。溫經(jīng)湯溫沖任、滋血海、化瘀通經(jīng)，一般適用于女性。本患者雖年僅而立但脈沉細(xì)微，仍屬肝腎(沖任)虛寒、寒凝血瘀之證，給予溫經(jīng)湯加小茴香加強(qiáng)散寒止痛止瀉效果。單兆偉認(rèn)為溫經(jīng)湯君藥吳茱萸，不宜久服。因吳茱萸有小毒，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九；谷肉果菜，食養(yǎng)盡之。無使過之，傷其正也。不盡，行復(fù)如法?！蓖瑫r(shí)溫經(jīng)湯證病位在肝腎沖任，病屬厥陰，厥陰寒凝一去即易轉(zhuǎn)出少陽，出現(xiàn)口苦、脈由沉細(xì)轉(zhuǎn)弦，臨證應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)換方藥，不可執(zhí)一而終。二診見效即將吳茱萸減量，三診見口苦即去小茴香，加青蒿、竹茹清上逆之膽熱。

案2：駱某，女，46歲，小學(xué)教師，2017年8月18日首診：主訴大便不成形10余年。患者大便溏，每日2～3行，時(shí)有排便不暢，納差，噯氣頻，周身疼痛不適，以頸肩后背為甚，手觸疼痛處即噯氣，善太息，多夢(mèng)易醒，醒后難以再入睡，已絕經(jīng)4年余，口干時(shí)有口苦，形體干瘦，皮膚口唇干燥，舌淡紅，苔薄，脈沉細(xì)澀，辨證屬肝經(jīng)瘀滯、沖任虧虛、虛瘀相因。處方溫經(jīng)湯加減：吳茱萸5 g，當(dāng)歸10 g，川芎6 g，炒白芍15 g，黨參10 g，桂枝10 g，阿膠10 g(烊化)，牡丹皮12 g，干姜6 g，炙甘草6 g，姜半夏10 g，麥冬15 g，黃連3 g，生龍齒15 g(先煎)，酸棗仁15 g，生蒲黃10 g(包)，7付水煎服，每日1劑。2017年8月25日二診：大便稍成形，睡眠有改善，仍噯氣頻，周身疼痛不適，以頸肩后背為甚，手觸疼痛處即噯氣，善太息，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)澀。上方川芎改為10 g，去蒲黃加熟地10 g、生麻黃3 g，14劑水煎服。2017年9月8日三診：大便好轉(zhuǎn)，周身疼痛減輕，寐差反復(fù)，噯氣口苦，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)弦。上方去吳茱萸，黃連改為6 g，7劑水煎服。2017年9月15日四診：睡眠改善，大便好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)小弦。上方黃連改為3 g，繼服14劑。后繼予養(yǎng)血疏肝降逆之法調(diào)養(yǎng)3月余，諸證悉減，唯絕經(jīng)未愈。

按語：患者提前絕經(jīng)，身瘦形虧，顯然沖任氣血虧耗，素因工作原因易怒易憤，久致肝經(jīng)氣滯血瘀，瘀阻而新血不生，沖任氣血暗耗，虛瘀相因。肝郁血少，心失所養(yǎng)，故見太息、失眠；肝胃不和、沖氣上逆，故見噯氣頻頻。一診中加黃連一可除煩助眠，二可降逆安胃，配方中半夏、干姜、黨參，有半夏瀉心之意；加龍齒、酸棗仁養(yǎng)心安神，加蒲黃化瘀通經(jīng)。二診患者強(qiáng)調(diào)頸肩后背僵痛，乃督脈、太陽經(jīng)氣血不利所致，加熟地、麻黃取陽和湯之意，熟地滋肝腎而養(yǎng)血，麻黃調(diào)血脈、通腠理，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂能“破癥堅(jiān)積聚”。本案肝郁之象較重，后期調(diào)養(yǎng)以滋陰養(yǎng)血柔肝體、理氣化瘀疏肝用為重點(diǎn)。