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      單兆偉運(yùn)用溫經(jīng)湯治療女性腎虛泄瀉經(jīng)驗(yàn)?

      2020-01-13 11:36:36顧培青單兆偉
      關(guān)鍵詞:溫經(jīng)湯小茴香口苦

      顧培青,沈 洪,單兆偉

      (江蘇省中醫(yī)院消化科,單兆偉全國名中醫(yī)傳承工作室,南京 210029)

      單兆偉教授(1940年10月~)為全國名中醫(yī),中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)名譽(yù)主任,國家優(yōu)秀中醫(yī)人才專家指導(dǎo)委員會(huì)委員,全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師,南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師,師從孟河醫(yī)派傳人、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)首批博士研究生導(dǎo)師張澤生教授以及國醫(yī)大師徐景藩教授。從醫(yī)50余年,對(duì)脾胃病治療造詣?lì)H深,形成了“崇尚補(bǔ)益脾胃,注重正復(fù)邪安;藥用輕清醇正,補(bǔ)益脾胃氣陰;精于藥用配伍,善用巧用藥對(duì);顧護(hù)后天之本,斡旋氣機(jī)升降;善用食補(bǔ)療法,頤養(yǎng)天然之氣;倡導(dǎo)怡情悅性,揆度攝生起居”[1]的學(xué)術(shù)思想和用藥特色。筆者幸得教誨,現(xiàn)將其運(yùn)用《金匱要略》溫經(jīng)湯治療女性腎虛泄瀉經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

      1 溫經(jīng)湯主治之探討

      溫經(jīng)湯出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》:“問曰:婦人年五十,所病下利,數(shù)十日不止,暮即發(fā)熱,少腹里急,腹?jié)M,手掌煩熱,唇口干燥,何也?師曰:此病屬帶下,何以故?曾經(jīng)半產(chǎn),瘀血在少腹不去。何以知之?其證唇口干燥,故知之,當(dāng)以溫經(jīng)湯主之。[2]”原文明言溫經(jīng)湯主治婦人之下利,但后世對(duì)此有疑義?!夺t(yī)宗金鑒》認(rèn)為“下利”當(dāng)為“下血”[3],這樣似與文中“此病屬帶下”等文義相符。單兆偉認(rèn)為,溫經(jīng)湯證固然屬女性年過半百、沖任虛寒、瘀血內(nèi)停之證,但此類患者常常以腹瀉為主訴。溫經(jīng)湯證病位深及肝腎,女子七七,腎氣虧虛,天癸竭,沖任陰血衰少,加之肝經(jīng)宿有留瘀,新血難生,少陽生生之氣難成,虛寒內(nèi)生,火不暖土,故臨床多以泄瀉為主要表現(xiàn)之一。并指出在溫經(jīng)湯方藥后的備注中,張仲景特別強(qiáng)調(diào)“亦主婦人少腹寒,久不受胎,兼取崩中去血,或月水來過多,及至期不來”。顯然是說溫經(jīng)湯除主治婦人年五十之下利證外,也能治療女性肝腎虛寒兼有瘀血所致之不孕癥以及崩漏等月經(jīng)病。如將前文“下利”改為“下血”,反與此處“兼取崩中去血”語義重復(fù),文義不通。故原文“病下利數(shù)十日不止”當(dāng)為張仲景本意。

      2 溫經(jīng)湯主治下利之病機(jī)

      2.1 脾、肝、腎三陰虛寒是主因

      尤在涇《金匱要略心典》認(rèn)為,溫經(jīng)湯證之下利(泄瀉)屬于瘀血作利:“此為瘀血作利,不必治利,但去其瘀而利自止。[4]”單兆偉認(rèn)為,尤在涇此論有失偏頗。條文中張仲景雖然主要描述了陰虛瘀熱的證候特點(diǎn),指出潛在的病因“曾經(jīng)半產(chǎn),瘀血在少腹不去”,但不能忽略其發(fā)病時(shí)間在“婦人年五十”。若因瘀血作利,半產(chǎn)之后當(dāng)時(shí)可曾出現(xiàn)腹瀉?為何年五十而病下利?七七腎氣衰當(dāng)為主因,臟氣虛衰、火不暖土、虛寒內(nèi)生乃是此泄瀉的根本病機(jī),瘀血留腹只是誘發(fā)和加重臟腑虛衰的重要誘因。結(jié)合方藥以方測(cè)證,溫經(jīng)湯證顯然是以肝腎虛寒、沖任虧虛為主證,溫經(jīng)湯之泄瀉當(dāng)屬脾肝腎三陰虛寒所致,沖任血瘀是臟腑虛寒的誘因也是兼夾證,溫經(jīng)湯方藥以溫經(jīng)祛寒(在經(jīng)為沖任,在臟為脾肝腎)、潤養(yǎng)血海為主,佐以化瘀,而非“但去其瘀而利自止”。溫經(jīng)湯證之虛是脾肝腎俱虛,脾腎陽虛、肝血不足、腎精虧少是陰陽兩虛。溫經(jīng)湯證之虛是虛瘀相因,表現(xiàn)為陽虛(下利、少腹里急、腹?jié)M)與陰虛瘀熱(暮即發(fā)熱、手掌煩熱、唇口干燥)之象并見。

      2.2 虛瘀相因、寒熱錯(cuò)雜為特點(diǎn)

      溫經(jīng)湯證之瘀有以下特點(diǎn):首先,瘀血在胞宮、在沖任,與肝腎關(guān)系密切,患者常見小腹痛、脅痛、易怒、易煩躁、舌質(zhì)黯紫有瘀點(diǎn)、脈沉細(xì)澀等臨床表現(xiàn)。其次,由于瘀血阻滯導(dǎo)致肝木春生之氣受戕,木不生火,心之君火不明,火不暖土,虛寒內(nèi)生;且木郁則克土,脾胃升降必受影響?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》中“春傷于風(fēng),夏為飧瀉”“逆春氣則少陽不生,肝氣內(nèi)變”“此春氣之應(yīng),養(yǎng)生之道也;逆之則傷肝,夏為寒變”即是此意。再者,瘀血不去,新血難生,因瘀致虛,加之天癸竭、沖任氣血虛衰,遂成血海干涸、陰虛瘀熱之象。最終形成虛瘀相因、寒熱錯(cuò)雜的復(fù)雜病機(jī)與臨床表現(xiàn)。在用藥方面,溫經(jīng)湯中主要以吳茱萸、桂枝、生姜溫經(jīng)驅(qū)寒,又配伍當(dāng)歸、川芎、芍藥、阿膠、麥冬、丹皮等大量滋養(yǎng)陰血、潤燥化瘀的藥物。

      3 溫經(jīng)湯治療腎虛泄瀉的具體使用

      溫經(jīng)湯以吳茱萸為君藥,吳茱萸辛苦性熱,入肝、腎、脾、胃經(jīng),一藥而祛肝腎脾之寒,五更瀉之四神丸即選吳茱萸散寒止瀉。方中當(dāng)歸、川芎、芍藥、阿膠、生姜共奏養(yǎng)血散寒之功;桂枝、丹皮活血祛瘀;人參、甘草、半夏、麥冬取麥門冬湯方意,滋養(yǎng)肺胃而平虛火之逆,有培土生金、滋水之上源的妙處。

      單兆偉指,出女性的慢性腹瀉泄下清谷,受涼加重,脈象沉細(xì)或細(xì)澀,舌質(zhì)淡黯有齒痕或瘀點(diǎn),常伴有月經(jīng)量少色黯或淋漓延期,其人多形瘦而皮膚干燥,是溫經(jīng)湯應(yīng)用的主要適應(yīng)證。其中脈象沉細(xì)是辨證的關(guān)鍵所在,如不是沉細(xì)脈則不宜用溫經(jīng)湯,用之多易出現(xiàn)口干口苦等上火表現(xiàn)。如脈象弦緊者,多屬土寒木乘則宜小建中湯、黃芪建中湯、理中丸、痛瀉要方之屬;亦有脈象弦滑者,多屬水濕內(nèi)停,宜五苓散、豬苓湯之類。單兆偉用溫經(jīng)湯常根據(jù)臨證化裁,寒象較重者改桂枝為肉桂,改人參為紅參,或加小茴香、川椒等加強(qiáng)溫經(jīng)散寒止瀉之功;瘀象較重者合用失笑散、金鈴子散,或加乳香、沒藥、紫丹參等,取張錫純活絡(luò)效靈丹之意。

      4 典型病案

      案1:徐某,女,30歲,職員,2017年6月20日首診:主訴腹瀉間作2年余,患者大便素稀溏,每日2~4行,受涼、冷食、勞累等誘因后腹瀉加重,甚則水樣瀉,畏寒手足涼,月經(jīng)量少、色黑,經(jīng)期2~3 d即凈,經(jīng)前腹痛、口干偶苦,舌質(zhì)淡黯邊有齒痕,苔薄白,脈沉細(xì)微。已婚育有一子。辨證屬?zèng)_任虛寒、寒凝血瘀,處方溫經(jīng)湯加減:吳茱萸9 g,當(dāng)歸10 g,川芎10 g,炒白芍10 g,紅參10 g,桂枝12 g,阿膠10 g(烊化),牡丹皮6 g,干姜6 g,炙甘草6 g,姜半夏6 g,麥冬10 g,小茴香3 g,7付水煎服,每日1劑。2017年6月27日二診:大便已成形,每日1~2行,舌質(zhì)淡有齒痕,苔薄白,脈細(xì)。前方改吳茱萸為3 g,繼服14付。2017年7月11日三診:大便成形,每日1~2行,月初月經(jīng)來潮,顏色較前轉(zhuǎn)紅,經(jīng)量較前增多,經(jīng)期4 d,痛經(jīng)好轉(zhuǎn)。惟覺口苦明顯。6月27日煎方去小茴香,加青蒿10 g、姜竹茹10 g,7付水煎服。后患者間斷服藥1月余停藥。

      按語:女子以血為本,以肝為先天。溫經(jīng)湯溫沖任、滋血海、化瘀通經(jīng),一般適用于女性。本患者雖年僅而立但脈沉細(xì)微,仍屬肝腎(沖任)虛寒、寒凝血瘀之證,給予溫經(jīng)湯加小茴香加強(qiáng)散寒止痛止瀉效果。單兆偉認(rèn)為溫經(jīng)湯君藥吳茱萸,不宜久服。因吳茱萸有小毒,《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云:“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;無毒治病,十去其九;谷肉果菜,食養(yǎng)盡之。無使過之,傷其正也。不盡,行復(fù)如法?!蓖瑫r(shí)溫經(jīng)湯證病位在肝腎沖任,病屬厥陰,厥陰寒凝一去即易轉(zhuǎn)出少陽,出現(xiàn)口苦、脈由沉細(xì)轉(zhuǎn)弦,臨證應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)換方藥,不可執(zhí)一而終。二診見效即將吳茱萸減量,三診見口苦即去小茴香,加青蒿、竹茹清上逆之膽熱。

      案2:駱某,女,46歲,小學(xué)教師,2017年8月18日首診:主訴大便不成形10余年。患者大便溏,每日2~3行,時(shí)有排便不暢,納差,噯氣頻,周身疼痛不適,以頸肩后背為甚,手觸疼痛處即噯氣,善太息,多夢(mèng)易醒,醒后難以再入睡,已絕經(jīng)4年余,口干時(shí)有口苦,形體干瘦,皮膚口唇干燥,舌淡紅,苔薄,脈沉細(xì)澀,辨證屬肝經(jīng)瘀滯、沖任虧虛、虛瘀相因。處方溫經(jīng)湯加減:吳茱萸5 g,當(dāng)歸10 g,川芎6 g,炒白芍15 g,黨參10 g,桂枝10 g,阿膠10 g(烊化),牡丹皮12 g,干姜6 g,炙甘草6 g,姜半夏10 g,麥冬15 g,黃連3 g,生龍齒15 g(先煎),酸棗仁15 g,生蒲黃10 g(包),7付水煎服,每日1劑。2017年8月25日二診:大便稍成形,睡眠有改善,仍噯氣頻,周身疼痛不適,以頸肩后背為甚,手觸疼痛處即噯氣,善太息,舌淡紅,苔薄,脈細(xì)澀。上方川芎改為10 g,去蒲黃加熟地10 g、生麻黃3 g,14劑水煎服。2017年9月8日三診:大便好轉(zhuǎn),周身疼痛減輕,寐差反復(fù),噯氣口苦,舌淡紅,苔薄,脈細(xì)弦。上方去吳茱萸,黃連改為6 g,7劑水煎服。2017年9月15日四診:睡眠改善,大便好轉(zhuǎn),舌淡紅,苔薄,脈細(xì)小弦。上方黃連改為3 g,繼服14劑。后繼予養(yǎng)血疏肝降逆之法調(diào)養(yǎng)3月余,諸證悉減,唯絕經(jīng)未愈。

      按語:患者提前絕經(jīng),身瘦形虧,顯然沖任氣血虧耗,素因工作原因易怒易憤,久致肝經(jīng)氣滯血瘀,瘀阻而新血不生,沖任氣血暗耗,虛瘀相因。肝郁血少,心失所養(yǎng),故見太息、失眠;肝胃不和、沖氣上逆,故見噯氣頻頻。一診中加黃連一可除煩助眠,二可降逆安胃,配方中半夏、干姜、黨參,有半夏瀉心之意;加龍齒、酸棗仁養(yǎng)心安神,加蒲黃化瘀通經(jīng)。二診患者強(qiáng)調(diào)頸肩后背僵痛,乃督脈、太陽經(jīng)氣血不利所致,加熟地、麻黃取陽和湯之意,熟地滋肝腎而養(yǎng)血,麻黃調(diào)血脈、通腠理,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂能“破癥堅(jiān)積聚”。本案肝郁之象較重,后期調(diào)養(yǎng)以滋陰養(yǎng)血柔肝體、理氣化瘀疏肝用為重點(diǎn)。

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