賈 妮，戴耀華

(首都兒科研究所，北京 100020)

母乳是剛出生嬰兒的最佳食物，母乳喂養(yǎng)在短期減少嬰兒腹瀉和呼吸系統(tǒng)感染，長期減少兒童超重和肥胖、促進智力發(fā)展[1]。然而，母親會因為遇到困難或沒有信心而放棄母乳喂養(yǎng)，這就需要采取有效措施促進母親進行母乳喂養(yǎng)。Boss等[2]指出促進母乳喂養(yǎng)的措施應該是心理支持和基于實際情況的支持相結(jié)合，這樣更具科學性。在臨床上，尤其在母親擔心母乳分泌不足時，評估乳房功能可以從測量母親泌乳量開始，測量泌乳量是目前評估母親建立泌乳時正常乳房功能的容易獲得的最客觀的方法。Kent等[3]認為，當存在母乳不夠的情況時，如果提供嬰兒母乳攝入量數(shù)據(jù)，就會是給母親提供咨詢的一個好開始。因此，評估嬰兒母親泌乳量或嬰兒母乳喂養(yǎng)攝入量，是促進母乳喂養(yǎng)的重要組成部分。

另一方面，營養(yǎng)學研究者們需要根據(jù)準確的嬰兒母乳攝入量數(shù)據(jù)來制定嬰兒營養(yǎng)素需要推薦量[4]。另外，關于母乳喂養(yǎng)的調(diào)查研究，有些需要獲得嬰兒母乳攝入量的數(shù)據(jù)，以此來評估嬰兒的營養(yǎng)素攝入情況[5]。 此外，特殊兒童的營養(yǎng)管理，如早產(chǎn)兒、低出生體重兒等，也需要評估嬰兒母乳攝入量，以此判斷被評估對象是否攝入足夠的營養(yǎng)[2]。

自上個世紀五十年代開始，不同專業(yè)的研究者們就已經(jīng)開始關注并探索嬰兒母乳攝入量的測量方法，文獻報道的方法主要有兩種：一種是測量嬰兒攝入的母乳量，包括稱重法、同位素示蹤法(deuterium dilution dose-to-mother method, DTM)、觀察法；另一種是測量母親的泌乳量，包括流量法、擠奶法等，以及可用于估算兩者的公式法。其在準確性和便捷性上，各方法有各自的特點。

1 稱重法和同位素示蹤法

稱重法和DTM法研究較多，且較其他方法測量準確。2002年，Scanlon在母乳攝入量測量方法有效性的綜述里描述道，稱重法和DTM法被眾多研究視為金標準。

1.1 稱重法

稱重法通過測量一次哺乳前后嬰兒或母親的體重，計算母乳攝入量，分為母親體重和嬰兒體重稱重法。需要注意的是，此法對秤的精確度要求很高，報道需要的精確度有2g 和5g，根據(jù)嬰兒體重以及調(diào)查的天數(shù)決定[7]。Hartmann在1984年關于測量母親泌乳的綜述里認為，因為水分會通過皮膚和呼吸流失，存在隱性失水(insensible water loss, IWL)，或蒸發(fā)失水(evaporative water loss, EWL)，通常研究者會估算IWL或EWL的量，代入計算出嬰兒母乳攝入量，但在最近的研究中卻沒有估算[6]。

早在1952年就有Morrison使用稱重法測量母乳喂養(yǎng)量的報道，但Hartmann在1984年的綜述中稱此后30年來稱重法沒有進一步發(fā)展。早期的稱重法只用于一次哺乳的母乳攝入量，此后研究者想出各種辦法應用稱重法測量24小時嬰兒母乳攝入量。Coward等在1984年的關于嬰兒母乳攝入量測量的研究報道中，比較使用精確度為1g的秤測量1天的母乳攝入量和使用精確度為10g的秤測量4天的母乳攝入量，認為兩者誤差沒有差別；認為精確度高的秤也不能保證個體自身的差異帶來的不確定，尤其在混合喂養(yǎng)時；對于嬰兒營養(yǎng)攝入的評估，調(diào)查3～4天的母乳攝入量才有意義；推薦喂養(yǎng)頻率低和一次母乳攝入量高的嬰兒使用稱重法，但當按需喂養(yǎng)時，甚至有的一天喂養(yǎng)20次以上，使用稱重法無疑工作量過大。Imong等在1989年關于母乳攝入量預測指標的研究中，提出夜晚的母乳喂養(yǎng)攝入量用間接稱重法。具體為夜晚入睡前和第二天醒來后都分別稱重嬰兒和母親的體重，對于夜間液體的攝入(如飲水)和流失(如排尿、排便和嘔吐)均作監(jiān)測，通過這些數(shù)據(jù)來計算夜間嬰兒的母乳攝入量。作者認為，此方法對嬰兒沒有干擾，適用于母嬰同床睡和夜間哺乳頻繁的嬰兒，嚴格使用此方法能得到準確的數(shù)據(jù)。Boss等[2]認為，稱重法是臨床上最適用的方法，但只用于測量一次哺乳的母乳攝入量，如果要測量24小時母乳攝入量，可以通過24小時的母乳喂養(yǎng)頻率來計算，但其有效性需要進一步論證。Nommsen等[6]培訓母親使用稱重法測量嬰兒24小時每次哺乳的母乳攝入量，期間開展嚴格的質(zhì)量控制工作，得到準確度較高的數(shù)據(jù)；但認為局限性在于，使用這種方法評估使用吸奶器和添加輔食的母乳喂養(yǎng)嬰兒太繁瑣。

前文提到的研究者Scanlon和Coward認為，使用稱重法會干擾日常母乳喂養(yǎng)，Nommsen等[6]也認為使用24小時稱重法工作量繁重，后轉(zhuǎn)為研究其他計算方法。但不管多么繁瑣，稱重法因其準確而一直受到研究者青睞。

1.2 同位素示蹤法

DTM法通過沒有輻射的同位素示蹤技術測量嬰兒總能量消耗，間接估算母乳攝入量，用到的同位素有重氫(H2)和重氧(O18)。1979年，Coward等跟蹤重氫水從母親體內(nèi)到嬰兒體內(nèi)的轉(zhuǎn)運量，此為應用于母乳喂養(yǎng)的最早報道。具體為，先讓母親服用一定量的重氫水，采集隨后14天的母乳和嬰兒唾液，通過測量其重氫含量得到曲線，從而計算出嬰兒母乳攝入量。也有研究讓嬰兒攝入同位素水，采集其尿液或唾液，分析基礎值和之后5～15天的值。Scanlon在2002年的報道中描述：這種方法通過同位素衰減周期，估算總能量消耗，再使用能量轉(zhuǎn)換公式，計算純母乳喂養(yǎng)或混合喂養(yǎng)嬰兒的母乳攝入量。缺點是，如果漏掉嬰兒攝入的其他液體或食物，將會影響DTM法計算的母乳 攝入量。

此方法對母乳喂養(yǎng)沒有干擾，對活動沒有限制，也不受母乳喂養(yǎng)頻率的影響,適用于現(xiàn)場調(diào)查。由于測量準確，也應用于計算嬰兒的營養(yǎng)素攝入量。局限性為：同位素不易獲得，花費較高，需要精密實驗室設備分析，對于同位素的攝入也必須嚴格控制；此外，操作繁瑣，在研究期間對于環(huán)境水分、IWL等影響體重和體成分的因素也需要考慮計算，需要同位素長達14天的稀釋，同時，測量期間母親母乳分泌量需要保持穩(wěn)定，不適合短期母乳攝入量的評估。

鑒于其準確性，很多研究者應用DTM法測量嬰兒母乳攝入量。da Costa等[7]對12個國家利用示蹤法測量的嬰兒母乳攝入量進行報道，將美國母嬰隊列研究應用此文獻建立的數(shù)據(jù)模型作為嬰兒母乳攝入量的 估計值[8]。

2 觀察法

觀察法就是通過觀察一次哺乳過程，利用吸吮時間或嬰兒吞咽，估算嬰兒該次哺乳的母乳攝入量。觀察法中的吞咽計數(shù)法研究較多。Shrago等在1990年關于母乳喂養(yǎng)嬰兒方面的研究中認為，可聽吞咽(audible swallowing)是評估母乳攝入量最可靠的指標。在出生2～3天后，隨著泌乳量增加，嬰兒吸吮能力增加，吸吮與吞咽比率降低。當母乳分泌增多，尤其出現(xiàn)泌乳反射，嬰兒的吞咽聲就會發(fā)生明顯改變。如果哺乳時沒有出現(xiàn)吞咽聲，那么就存在母乳喂養(yǎng)困難。此外，Jensen等在1994年關于母乳喂養(yǎng)評估系統(tǒng)的研究中認為，觀察哺乳過程中嬰兒的吞咽，既是評估母乳攝入量的指標，也是評估母乳喂養(yǎng)的組成部分。觀察到了吞咽，也是對母親的一種鼓勵，讓她們確認嬰兒攝入了母乳。Chantal等在1989年通過利用拍攝的哺乳過程視頻，計算吞咽次數(shù)，與稱重法測量1.5和2.5月齡嬰兒的一次哺乳的母乳攝入量比較，發(fā)現(xiàn)吞咽數(shù)和體重的增加相關，但受到研究方法限制，沒有獲得準確數(shù)據(jù)；此方法測量儀器簡單便攜，適用于隊列研究，但無法測量夜晚攝入量，考慮利用紅外技術。Riordan等在2005年結(jié)合LATCH(latch, audible swallowing, type of nipple, comfort, hold)量表研究母乳攝入量，與稱重法相比較，得出結(jié)論是，出生后96小時內(nèi)，身體支撐和可視吞咽與母乳攝入量有關；出生96小時后，可聽吞咽與母乳攝入量顯著相關。這屬于探索性的相關研究，作者建議其他學者基于他們的研究結(jié)果，發(fā)展更可靠有效的評估工具。C?té等[9]研究吞咽計數(shù)對于評估一次母乳攝入量的可靠性和有效性，得出的結(jié)論是，吞咽計數(shù)不能單獨作為評估母乳攝入量的指標，需要結(jié)合年齡指標。

研究者們認為，觀察法對母親哺乳的干擾較小，但準確性低，不適用于科學研究，僅適用于結(jié)合臨床門診評估和干預。此外，對觀察人員的專業(yè)技能要求較高，需要對哺乳技術，包括對哺乳姿勢、乳頭含接、嬰兒吸吮和吞咽，都要熟悉掌握。雖然使用專業(yè)的評估表格填寫能一定程度上減少誤差，但是對于嬰兒母乳攝入量估計的準確性，還有待繼續(xù)完善。

3 泌乳法

研究者利用現(xiàn)代工具測量或估算母親泌乳量，以此來推算嬰兒的母乳攝入量。測量泌乳的方法包括使用流量計的流量法、建立模型估算泌乳的公式法和擠奶法。

3.1 流量法

研究者們使用流量監(jiān)測工具研究吸奶器泵奶時、哺乳時乳汁的噴射和分泌的動力學過程，隨著技術的發(fā)展這些工具也不斷改進。Woolridge等于1982年使用一種叫牛津母乳流量計(Oxford milk flowmeter)的工具，利用乳頭保護罩，結(jié)合超聲波影像測量母親給嬰兒哺乳時的泌乳量。Prime等[10]利用稱為Showmilk的工具，研究34名健康母親使用吸奶器泵奶15min乳汁分泌的動力學過程，獲得了乳汁噴射和分泌流量的曲線。Gardner等[11]使用生物電阻抗頻譜儀研究30名哺乳的母親使用吸奶器泵奶的乳汁噴射和分泌情況。使用該方法的另一好處是，研究者在使用流量計測量母乳流量的同時，也能采集母乳樣本，結(jié)合檢測母乳成分，計算出能量攝入量。利用現(xiàn)代技術無疑給研究提供更多便捷，但流量法局限性在于，與稱重法相比，準確度較低，且對嬰兒母乳喂養(yǎng)有干擾。Daly等在1995年關于母親泌乳論文中顯示，簡單的吞咽計數(shù)比流量法更適合嬰兒母乳攝入量評估。

3.2 泌乳公式法

早期常利用公式法評估奶牛泌乳量，現(xiàn)結(jié)合現(xiàn)代技術應用到人類。Daly 等于1992年開發(fā)一種叫CBM(computerized breast measurement)的系統(tǒng)，利用計算機模型根據(jù)乳房外形和三維尺寸，計算乳汁合成量，這種方法與母親稱重法測量的母乳攝入量相比較，存在相關性。Zoppou等于1997年基于標準多孔彈性介質(zhì)理論，推導出公式計算吸奶器和嬰兒吸吮所產(chǎn)生的泌乳量。

3.3 擠奶法

曾有研究者稱量擠出的母乳，從而計算出嬰兒的母乳攝入量。隨著吸奶器，尤其電動吸奶器普遍使用，目前有研究將此應用于早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)或母乳喂養(yǎng)有困難母親的泌乳評估[12-13]。用現(xiàn)代技術測量泌乳量將更具客觀性，用于臨床母乳喂養(yǎng)指導是不錯的途徑，但評估嬰兒母乳攝入情況是有限的。研究者認為，母乳的攝入并不僅只受母親泌乳功能的影響，還與嬰兒的胃口相關；當嬰兒當天沒有胃口而攝入的母乳量偏少時，這時單獨測量母親泌乳量就會有較大的 偏差[2]。因此當嬰兒胃口與泌乳量保持一致時，母親泌乳量與嬰兒母乳攝入量才可以視為相等。

4 文獻法

在嬰幼兒喂養(yǎng)流行病調(diào)查和母嬰隊列研究中，近幾年，很多大樣本研究均需要評估嬰兒母乳攝入量，如澳大利亞的關于母嬰健康調(diào)查的SMILE(the study of mothers'and infants'life events affecting health)項目、墨西哥NHNS(national health and nutrition survey)項目中的嬰幼兒喂養(yǎng)調(diào)查、美國關于母嬰隊列研究的FITS(feeding infants and toddlers study)項目、芬蘭的關于嬰兒維生素D干預的VIDI(vitamin D intervention in infants study)研究，以及中國的嬰幼兒喂養(yǎng)調(diào)查 等[5,8,14-20]。這些研究均使用24小時膳食回顧調(diào)查法調(diào)查嬰幼兒的膳食營養(yǎng)攝入狀況，但對于嬰兒母乳攝入量并沒有專門的測量方法，很多是利用文獻報道的數(shù)據(jù)進行估計的。Thomas等[5]認為文獻報道中的數(shù)據(jù)是純母乳喂養(yǎng)嬰兒的母乳攝入量，并不適用于混合喂養(yǎng)，因此需要研究者尋找適宜的方法既能評估純母乳喂養(yǎng)，又能評估混合喂養(yǎng)。

Scott等[20]利用公式結(jié)合一次哺乳的母乳喂養(yǎng)時間來推算一次哺乳的母乳攝入量，再乘以24小時母乳喂養(yǎng)頻率得出嬰兒24小時母乳攝入量。根據(jù)哺乳時間來估算嬰兒母乳攝入量的公式法極大提高了便捷性，但準確性還需進一步提高。Thomas等[5]認為目前應用回顧調(diào)查，通過公式計算母乳攝入量的方法只適用于純母乳喂養(yǎng)，并不適用于混合喂養(yǎng)；公式中嬰兒性別和其他預測因素也應該考慮進去；還提出研究者們應該繼續(xù)探索優(yōu)化公式，以達到準確計算母乳攝入量。

5 趨勢分析

綜上所述，現(xiàn)有方法中，稱重法、DTM法和流量法測量母乳攝入量能避開主觀因素，相對其他方法更準確；而同位素示蹤法和流量法干擾了哺乳過程，安全性欠缺；觀察法和公式法對于母親的要求較少，利于依從性，便捷性更勝一籌。在準確性和便捷性上，各方法無法同時兼顧。各領域研究者們對于考慮選擇母乳攝入量評估方法的側(cè)重點不一樣，選擇母乳攝入量的測量方法也不一樣?？偟膩碚f，存在兩種觀點：一種強調(diào)準確性，認為觀察法受主觀因素影響大，準確性較低，主張稱重法和示蹤法[7,11]；另一種強調(diào)安全性和便捷性，認為稱重法影響嬰兒正常的母乳攝入量，示蹤法操作和計算很復雜，成本高，主張以促進母乳喂養(yǎng)的觀察評估方法[17]。

我國研究者主要使用稱重法測量嬰兒母乳攝入量。1987年，在我國缺乏母親泌乳量確切報道的背景下，兒科的黃果使用WHO 推薦的稱重法，測量產(chǎn)后40～60天的嬰兒24小時母乳攝入量。我國未有用DTM方法測量母乳攝入量的文獻報道，原因可能是人群存在對同位素輻射的擔心，尤其是當用于嬰幼兒的研究時。孫忠清等[4]通過文獻系統(tǒng)分析了稱重法和DTM測量的母乳喂養(yǎng)攝入量，獲得0～6 月嬰兒母乳攝入量值。此外，尚未發(fā)現(xiàn)我國其他測量方法的文獻報道。

目前，我國0～6月齡純母乳喂養(yǎng)率只有約20%[1]，促進母乳喂養(yǎng)工作任重道遠。此外，我國母嬰隊列研究和嬰幼兒喂養(yǎng)方面調(diào)查研究越來越多，因此開發(fā)和利用更有效便捷的嬰兒母乳攝入量測量方法迫在眉睫，也是趨勢所在。