鄧麗芳

(廣西壯族自治區(qū)南寧市邕寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院/新興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,廣西 南寧530299)

研究顯示,社區(qū)高血壓病患者中醫(yī)體質(zhì)以痰濕質(zhì)和陽虛質(zhì)分列首位(25.54%)和第4位(11.46%);中醫(yī)臨床分型中,痰濕壅盛型列首位(38.75%),陰陽兩虛型位列第3位(19.34%)[1-2]。由于陽氣耗損與痰濕密切相關(guān),健陽氣與理痰濕密不可分,以中醫(yī)“護(hù)陽理濕,健脾養(yǎng)腎”為導(dǎo)向,踐行社區(qū)高血壓病日常干預(yù)措施,行之有效。該法遵循了“無癥防治-以防為治,有癥治防-以治設(shè)防”的原則,充分發(fā)揮中醫(yī)治未病的優(yōu)勢(shì)。

中醫(yī)虛(脾虛、腎虛、陽虛)、痰、濕、飲、瘀、寒與高血壓病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。先天稟賦及體質(zhì)因素(先天因素),久病、失治、藥物傷伐(后天失護(hù)——患病藥物因素),飲食失調(diào)、勞逸失當(dāng)與內(nèi)傷七情(后天失護(hù)——不良生活方式),年老腎虧(自然因素)等病因,均導(dǎo)致肝、脾、腎三臟功能失調(diào)而引起血壓升高。脾失健運(yùn)(脾虛痰濕瘀)、腎氣不足(腎虛濕飲瘀)常見于高血壓病的中晚期及中老年患者[3]?！拔迤哧柮髅}衰”,提示年近四十,人體脾胃運(yùn)化功能始衰,若健運(yùn)不及易致痰濁內(nèi)積、肚腹脂堆,與血壓增高有關(guān);“六八,陽氣衰竭于上,面焦,發(fā)鬢頒白”,提示年過四十,陽衰先行而脾陽首當(dāng),脾胃運(yùn)化功能再減,痰濕飲瘀易積,與血壓增高有關(guān);“年四十,而陰氣自半也”“人到四十,陽氣不足,損與日至”,隨著年齡的增加,腎氣由盛而衰,陰陽俱衰而陽衰偏多。陽虛失溫失化,寒收寒凝,氣滯血瘀,虛陽上亢及“腎虛脈病”等與血壓增高有關(guān)[4-5]。社區(qū)高血壓病以中老年多發(fā),又以老年居多,與中老年陽氣漸衰、脾腎功能漸退的生理演變密切相關(guān)。以“護(hù)陽益氣、健脾養(yǎng)腎、防濕濁痰瘀”為導(dǎo)向的高血壓病防治策略,予以“管住嘴、邁開腿”的具體實(shí)施,行之有效。

1 以中醫(yī)為導(dǎo)向的干預(yù)措施

高血壓病患者中痰濕體質(zhì)位居首位,是涉及心血管危險(xiǎn)因素最多的體質(zhì),而痰濕與脾運(yùn)、陽氣息息相關(guān)。在社區(qū)高血壓病的中醫(yī)防治中,“健脾養(yǎng)腎,益陽防濕濁”非常重要。從中年開始注意日常護(hù)陽益陽,防止?jié)裉碉嫼戎虏∫蛩卦隗w內(nèi)累積,減輕脾腎功能負(fù)擔(dān),健脾養(yǎng)腎益陽,對(duì)預(yù)防超重、腹型肥胖、血脂異常、高尿酸,預(yù)防高血壓、高血糖等常見慢性病癥的發(fā)生非常關(guān)鍵。

1.1 管住嘴,避免陽從口傷,濕從口聚

(1)順天時(shí)循盛衰,節(jié)制晚食,乃護(hù)陽健脾之首要陽晝升夜藏,晝強(qiáng)夜弱,17：00—19：00為腎經(jīng)腎陽當(dāng)值;19：00后陽始減弱,脾運(yùn)漸弱,加之年過四十,脾陽本漸弱,脾運(yùn)漸減,若晚食多雜,或晚八九時(shí)仍鬧席不散,如青壯年不減不節(jié),脾勞陽耗,運(yùn)化不及,則濕痰飲內(nèi)積,脾氣益損,脾陽益?zhèn)?濕痰飲內(nèi)積益甚。因此,重視健康晚食,為預(yù)防血壓升高的重要舉措,強(qiáng)調(diào)和倡導(dǎo)盡量19：00前完成晚餐,進(jìn)食宜七八分飽,宜肉少菜簡清淡,減輕脾的負(fù)擔(dān);20：00后不宜再進(jìn)食零食、果品等,避免勞脾耗陽以護(hù)脾健助陽養(yǎng);超重、腹型肥胖、血糖偏高者尤要嚴(yán)格遵守。腎藏元陽,主水,倡導(dǎo)21：00后盡量少飲水、不飲水,以護(hù)腎益脾;倡導(dǎo)糾正時(shí)常過飽或暴食之習(xí),避免加重脾的功能負(fù)擔(dān)或加重原有損傷。

(2)順陽性脾性,節(jié)制厚味寒濕之品,養(yǎng)陽舒脾益腎 陰傷陽,濕困脾,《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“陽為氣,陰為味……味厚者為陰,氣厚者為陽。”厚味寒濕屬陰,皆可傷陽困脾損腎,而致濕聚寒積血瘀。強(qiáng)調(diào)和倡導(dǎo)糾正“過咸、過甜、過膩、過腥、過濕”等厚味之習(xí),注意節(jié)制糯米制品、海鮮、腥臊菜品、豆?jié){、禽蛋(蛋黃)、蛋糕、成品零食、飲料等多濕助濁之品;倡導(dǎo)適配生姜、紫蘇、橘紅、陳皮等暖中祛濕之料;倡導(dǎo)湯品食前做好湯油處理;倡導(dǎo)糾正“冷食、冷飲”之習(xí),糾正上火而常飲涼茶、寒性菜品、藥膳之習(xí),如常飲“王老吉”,常用雷公根、一點(diǎn)紅、白花菜、蒲公英等寒性菜草煮湯代茶飲。

(3)糾正酒煙常伴,防濕護(hù)脾胃 酒煙成妄,其辛辣之性損傷脾胃,釀濕生熱。飲酒多傍滋膩肉食,傷胃肝而損脾,煙則助濁瘀內(nèi)積。研究表明,吸煙會(huì)降低高密度脂蛋白水平,引起動(dòng)脈硬化[6]。煙中尼古丁可促使鈣鹽、膽固醇沉積血管壁,干擾糖、脂肪代謝,加速動(dòng)脈硬化的形成。

1.2 邁開腿,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),反哺脾腎,益陽促濕化 “久臥傷氣,久坐傷肉”,久之氣傷脾損濕積,年過四十,陽氣漸衰,若又過于惰逸不動(dòng),氣陽損傷更甚。脾主肌肉,脾之清陽實(shí)四肢,適當(dāng)?shù)乃闹∪饣顒?dòng)反哺脾氣脾陽,助化濕痰以實(shí)肌肉,肌肉實(shí)則肥少,肚腹肌實(shí)而不易起。“肝主筋,藏血,腎主骨,生髓”,適當(dāng)?shù)慕罟腔顒?dòng)反哺肝疏腎充、活血行氣,益于脾健濕化。晚餐后不宜久坐,19：00后脾陽脾運(yùn)漸弱,適當(dāng)運(yùn)動(dòng)助脾運(yùn)、益腎充,陽晝升夜藏,運(yùn)動(dòng)應(yīng)在21：00前完成,以輕、中強(qiáng)度為宜,老年人以慢步為宜,避免干擾晚間陽藏的生理規(guī)律;可在室內(nèi)或戶外;超重腹型肥胖及血糖偏高者尤其要在晚餐后適當(dāng)運(yùn)動(dòng);運(yùn)動(dòng)頻次一般每日2～3次,每次30～60 min,以步行為主,據(jù)個(gè)人情況選慢行、快行或快慢結(jié)合;運(yùn)動(dòng)以顧護(hù)腰膝為前提,有腰膝損傷者,視情況酌減或暫不運(yùn)動(dòng);老年人不宜采用上下樓梯的鍛煉方式,避免發(fā)生膝腰勞損。

1.3 宜調(diào)勞逸,調(diào)情志,調(diào)室溫 宜調(diào)勞逸,節(jié)制熬夜、煩勞過思之習(xí),熬夜思勞過偏,則脾傷陽損而濕聚運(yùn)阻,故宜避之,以護(hù)脾益陽。情志不調(diào),郁煩惱怒易傷肝,木郁土壅,濕濁不化則陽傷,故宜調(diào)情志則肝疏脾健而益陽。宜調(diào)室溫,勿常居、久居于冷室,避免傷陽積寒。

2 踐行以中醫(yī)為導(dǎo)向的干預(yù)措施

臨床在進(jìn)行健康服務(wù)和管理時(shí),注意飲食、起居、情志、藥物等不利于脾腎陽氣情況的采集和識(shí)別,是進(jìn)行有效干預(yù)和倡導(dǎo)的前提。對(duì)中老年人群,重視良好習(xí)性的宣教和指導(dǎo)。飲食指導(dǎo)是告知患者改掉不良飲食習(xí)慣,通常需要15～20 d的適應(yīng)期,尤其是餐餐飽食者;在指導(dǎo)飲食用量的基礎(chǔ)上,若出現(xiàn)未到進(jìn)餐點(diǎn)而提前有饑餓感,在排除低血糖狀態(tài)的情況下,可飲白開水,需要15～20 d適應(yīng)期;指導(dǎo)糖尿病患者識(shí)別低血糖及適宜應(yīng)對(duì)措施。

按要求給予個(gè)性化指導(dǎo)。對(duì)超重、血脂異常及血糖偏高者,必須嚴(yán)格上述飲食、運(yùn)動(dòng)要求,個(gè)性化指導(dǎo)主食量、肉量,在日3分肉的基礎(chǔ)上,強(qiáng)調(diào)午餐稍飽、晚食不飽、肉食要少。《本草綱目》載“陽明主肉,屬濕”,肉濕易困脾,故宜少食。血脂異常者,根據(jù)自擬血脂異常飲食量表,按培訓(xùn)要求予以指導(dǎo);糖尿病及糖尿病前期患者,應(yīng)用自擬糖尿病食譜表,按培訓(xùn)要求予以指導(dǎo)。

3 病案舉隅

臨床以中醫(yī)為導(dǎo)向、以“管住嘴,邁開腿”為基點(diǎn)的高血壓病干預(yù)措施行之有效,使不少居民獲益,超重、腹型肥胖、血脂異常、血糖偏高者尤其突出,現(xiàn)略舉一二。

案例1：患者,男,1965年10月出生,2017年11月建立健康檔案。原發(fā)性高血壓病史半年。2018年5月體檢情況：無不適癥狀;血壓149/101 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa),無降壓藥物使用史;體質(zhì)量指數(shù)25.82,體質(zhì)量72 kg,腹圍92 cm,身高167 cm;不運(yùn)動(dòng),晚餐偏晚,肉食偏豐盛厚膩,常飽食,無煙、酒嗜好;血糖、血脂、肝腎功能正常。體檢情況評(píng)估：血壓控制不滿意;超重、腹型肥胖;缺乏運(yùn)動(dòng);非健康飲食。干預(yù)措施：①高血壓病等慢性病健康宣教,告知其存在的非健康飲食、運(yùn)動(dòng)生活方式;②達(dá)成非藥物方式干預(yù),體質(zhì)量每月減少0.5～1.0 kg,目標(biāo)體質(zhì)量60～65 kg,血壓下降,防止血脂異常、高血糖、高尿酸等發(fā)生;③常規(guī)指導(dǎo)低糖、低脂、低鹽等具體飲食;④節(jié)制過飽或暴食,節(jié)制寒涼、濕重食物,水果以低糖為主;⑤指導(dǎo)每日運(yùn)動(dòng)2～3次,每次約60 min,以中快步行走為主,強(qiáng)調(diào)晚餐后運(yùn)動(dòng)30～60 min,21：00前完成,以中慢速度步行為主;⑥強(qiáng)調(diào)和指導(dǎo)健康晚餐：盡量19：00前完成晚餐,七八分飽,肉少菜簡清淡,20：00后不宜再進(jìn)食,21：00后少飲水;⑦主食進(jìn)食量：谷類每日不超250 g(晚餐不超100 g),肉類每日不超200 g(晚餐不超75 g),蛋清每周50～100 g(少食蛋黃),低糖水果每日50～100 g,盡量不食或少食糖、糕點(diǎn)、零食、飲料、甜品等;⑧告知患者調(diào)整飲食注意事項(xiàng)及應(yīng)對(duì)方法。干預(yù)效果：干預(yù)前情況,血壓149/101 mm Hg,體質(zhì)量指數(shù)25.82,體質(zhì)量72 kg。干預(yù)半年后,血壓140/96 mm Hg,體質(zhì)量指數(shù)23.67,體質(zhì)量66 kg。干預(yù)1年后,血壓130/82 mm Hg,體質(zhì)量指數(shù)23.67,體質(zhì)量66 kg。至今,血壓穩(wěn)定控制在125～133/82～83 mm Hg,體質(zhì)量指數(shù)23.13,體質(zhì)量64.5 kg,高密度脂蛋白＞1.55 mmol/L,無血脂異常、高血糖、高尿酸等發(fā)生。本病案表明益脾護(hù)陽理濕濁干預(yù)效果滿意,完全達(dá)到預(yù)定目標(biāo)。

病例2：患者,男,1966年2月出生,2016年4月建立健康檔案。2016年4月診斷為原發(fā)性高血壓。2016年4月體檢情況：無不適癥狀;血壓142/80 mm Hg,無降壓藥物使用史;體質(zhì)量指數(shù)29.70,體質(zhì)量92 kg,腹圍98 cm,身高176 cm;每周運(yùn)動(dòng)7次,每次60 min;晚餐偏豐盛厚膩,晚食后喜食水果、零食,無煙、酒嗜好;低密度脂蛋白4.15 mmol/L;血尿酸495μmol/L,血糖、肌酐正常。體檢評(píng)估：血壓控制不滿意;血脂異常、尿酸偏高;肥胖、腹型肥胖;非健康飲食。干預(yù)措施：①高血壓病等慢性病健康宣教,指出其存在肥胖及非健康飲食生活方式;②達(dá)成非藥物方式干預(yù),體質(zhì)量每月減少0.5～1 kg,目標(biāo)體質(zhì)量70～75 kg,血壓下降至正常,血脂及血尿酸降低,防止發(fā)生高血糖及其他血脂異常等;③～⑥同病例1;⑦主食進(jìn)食量：谷類每日不超275 g(晚餐不超100 g),肉類每日不超150 g(晚餐不超50 g),蛋清每周1～2個(gè)(不食蛋黃),低糖水果每日50 g,不食糖、糕點(diǎn)、零食、飲料、甜品等;⑧同病例1;⑨食物種類根據(jù)自擬高尿酸血癥常識(shí)與指導(dǎo)進(jìn)行選擇。干預(yù)效果：干預(yù)前情況,血壓142/80 mm Hg,體質(zhì)量指數(shù)29.70,體質(zhì)量92 kg,腹圍98 cm,低密度脂蛋白4.15 mmol/L,血尿酸495μmol/L。干預(yù)半年后,血壓117/76 mm Hg,體質(zhì)量指數(shù)27.44,體質(zhì)量85 kg。干預(yù)1年后,血壓135/83 mm Hg,體質(zhì)量指數(shù)26.79,體質(zhì)量83 kg,低密度脂蛋白3.93 mmol/L,血尿酸450μmol/L。干預(yù)2年后,血壓137/86 mm Hg,體質(zhì)量指數(shù)25.83,體質(zhì)量80 kg,腹圍92 cm,低密度脂蛋白2.65 mmol/L,血尿酸410μmol/L。2018年血壓穩(wěn)定控制為130～137/76～89 mm Hg,血脂、血尿酸正常。本病案表明益脾腎、健陽理濕濁干預(yù)措施在減重、改善血脂和血尿酸方面可發(fā)揮積極作用,效果基本滿意,基本達(dá)到預(yù)定目標(biāo),體質(zhì)量有待再減至75 kg。