趙家有，張 穎

(1. 中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京 100700； 2. 北京市和平里醫(yī)院，北京 100013)

《臨證指南醫(yī)案·痹》共載案例82首，案例精當，體現(xiàn)了葉天士辨治痹的豐富學(xué)術(shù)思想?！端貑枴け哉撈酚涊d：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，強調(diào)了外邪在痹發(fā)病中的重要意義，但《臨證指南醫(yī)案·痹》記載并強調(diào)了“肝胃虛滯而成痹者”等3種內(nèi)傷致痹病機，并附有相關(guān)醫(yī)案。本篇盡管為收錄葉天士治痹的醫(yī)案，但也記載了因痹致痿的病機轉(zhuǎn)化和通痹治痿醫(yī)案。鄒滋九在本篇附論中將痹的病因病機歸納為12種，以宣通治痹為主要治法。

本文從“內(nèi)傷致痹”“因痹致痿”和“宣通治痹”等三個角度解析《臨證指南醫(yī)案·痹》的相關(guān)醫(yī)案及其特色，并將其驗之臨床，收獲滿意療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 內(nèi)傷致痹

《素問·痹論篇》記載：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！笔艽擞绊?，內(nèi)傷在痹的發(fā)病過程中尚未引起足夠重視。但《素問·痹論篇》亦記載：“飲食自倍，腸胃乃傷。”對此，張景岳在《類經(jīng)》中注解：“六腑者，所以受水谷而化物者也。若過用不節(jié)，致傷腸胃，則六腑之痹因而生矣”[1]，表明飲食失節(jié)亦是致痹的因素之一[2]。

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》亦記載：“味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄……身體羸瘦，獨足腫大，黃汗出，脛冷。假令發(fā)熱，便為歷節(jié)也”，再次記述了飲食失節(jié)致痹機制。所以，《素問·生氣通天論篇》強調(diào)：“謹和五味，骨正筋柔?！蔽逦墩{(diào)和，則筋骨不痹；飲食失節(jié)，五味失調(diào)，筋骨可發(fā)生痹。不可拘于“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”而忽略內(nèi)傷致痹。

1.1 飲食失節(jié)致痹案

“某，病后過食肥膩，氣滯熱郁，口膩黏涎，指節(jié)常有痹痛。當從氣分宣通方法。蘇梗、杏仁、栝樓皮、郁金、半夏曲、橘紅?！?/p>

本案患者 “病后過食肥膩”釀生濕邪阻滯，從“氣滯熱郁”和“當從氣分宣通方法”，可知濕阻氣滯化熱。杏仁、栝樓皮開宣上焦散熱，復(fù)氣機升降之常以暢中焦；蘇梗、橘紅和半夏曲運化中焦以除濕熱之源；郁金疏肝清熱以治“氣滯熱郁?！?/p>

1.2 煩勞太過致痹案

“陳五四，勞動太過，陽氣煩蒸，中年液衰風(fēng)旋，周身痹痛。此非客邪，法宜兩調(diào)陽明厥陰。黃芪、生白術(shù)、制首烏、當歸、白蒺藜、黑稆豆皮。”

案中明確指出“此非客邪”，即本案患者之痹由內(nèi)傷而來。患者由于“勞動太過，陽氣煩蒸”，正如《素問·生氣通天論篇》所述：“陽氣者，煩勞則張”，強調(diào)了煩勞太過，陽氣煩蒸，陰液虧虛可致痹。本篇附論中亦指出：“肝胃虛滯而成痹者，兩補厥陰陽明為治?！北景富颊叻剿廃S芪和白術(shù)健運中焦化生氣血以絕病源，制首烏、當歸和白蒺藜養(yǎng)血疏肝息風(fēng)切中關(guān)鍵。

1.3 營虛或血虛絡(luò)澀致痹案

“王案，辛香走竄，宣通經(jīng)髓壅結(jié)氣分之濕，有卻病之能，無補虛之益。大凡藥餌，先由中宮以布諸經(jīng)，中焦為營氣之本，營氣失養(yǎng)，轉(zhuǎn)旋目鈍，然攻病必藉藥氣之偏，朝夕更改，豈是去疾務(wù)盡之道，另于暮夜進養(yǎng)營一帖。人參、茯苓、桂枝木、炙草、當歸、炒白芍、南棗?！?/p>

本案強調(diào)“大凡藥餌，先由中宮以布諸經(jīng)?！碧崾局委煴詴r若中焦虧虛或氣滯，則以補益調(diào)理中焦為先導(dǎo)，以確保藥物吸收而布散諸經(jīng)，不可先用辛香走竄之品而通痹。該理念亦可推及其他疾病。

附論中指出：“有血虛絡(luò)澀，及營虛而成痹者，以養(yǎng)營養(yǎng)血為主?！北景富颊哒歉秸撝兴誀I虛者。以桂枝湯減生姜為主，加當歸和人參徑補營血以絕致痹之源，桂枝、當歸和茯苓兼具通痹之效。

2 因痹致痿

痹的本質(zhì)為不通，如《癥因脈治·痹癥論》記載：“痹者閉也，經(jīng)絡(luò)閉塞，麻痹不仁……故名曰痹。[3]”痿以弱而不用為特征，誠如張子和在《儒門事親·指風(fēng)痹痿厥近世差玄說二》中指出：“弱而不用者，為痿。[4]”痹與痿的鑒別為中醫(yī)熟知，記載內(nèi)容豐富。如《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》記載：“痿病足兮痹病身，仍在不疼痛里分”[5]。但是《黃帝內(nèi)經(jīng)》早已記載并強調(diào)痹能致痿，記述了痹和痿的相關(guān)性。對此需進一步理解挖掘，加以運用，有效提高治療痹痿的療效。

2.1 因痹致痿概述

《醫(yī)經(jīng)原旨》記載：“凡痹之類，逢寒則急，逢熱則縱。”張景岳在《類經(jīng)》中對此句注釋：“逢熱則筋弛，故縱也。[6]”《素問·痿論篇》記載：“宗筋弛縱，發(fā)為筋痿”，表明痹可在熱邪作用下具有向痿轉(zhuǎn)化的病機。本句為《素問·痹論篇》的段尾，以“因痹致痿”的病機演變承接下文《素問·痿論篇》。

此外，《素問·痿論篇》亦記載了因痹向痿轉(zhuǎn)化的病機：“大經(jīng)空虛，發(fā)為脈痹，傳為脈痿……有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿。故《下經(jīng)》曰：肉痿者，得之濕地也?！薄夺t(yī)學(xué)入門·外集》亦記載：“痹久亦能成痿”[7]。 吳崑在《醫(yī)方考·痿痹門》合論痹痿指出：“敘曰：痿、痹，二病也。今祥《內(nèi)經(jīng)》，亦有稱痹為痿者。故合而為一。[8]”

葉天士在本篇吳氏案中也指出：“風(fēng)濕化熱，蒸于經(jīng)絡(luò)，周身痹痛，舌干咽燥。津液不得升降，營衛(wèi)不肯宣通，怕延中痿?！薄杜R證指南醫(yī)案·痹》共載8位患者出現(xiàn)痹致痿的病機，其中1位患者(杜三三案)因“經(jīng)脈受傷，陽氣不為護持”，出現(xiàn)“今痹痛全止，行走痿弱無力”，其余7位患者在疾病進展中均有熱證，并多次強調(diào)“經(jīng)熱則痹，絡(luò)熱則痿?！笨梢婈柼摵蜔崾⒃凇耙虮灾吗簟辈C轉(zhuǎn)化具有促進作用，但以熱盛為主，印證了 “凡痹之類，逢寒則急，逢熱則縱”的經(jīng)典描述。

《素問·痿論篇》記載：“五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄。此之謂也?！薄罢撗灾勿粽?，獨取陽明何也?！惫手伪詴r，根據(jù)病機轉(zhuǎn)化可佐用清宣肺熱潤五臟或通補陽明養(yǎng)臟腑，用以防治痹痿。

2.2 通痹治痿

本篇共有56患者，其中8位患者明確記載出現(xiàn)因痹致痿的病機。2位患者復(fù)診2次，3位患者復(fù)診1次，1首案例病情描述共用128字，1首案例病情描述共用150字，筆墨之多在《臨證指南醫(yī)案》中并不多見，可見因痹致痿一般病程較長，治療較難，也引起了葉天士的重視[9]。辨治痹痿通痹法貫穿始終，兼以治陽虛或熱盛。根據(jù)熱盛來源，相機佐以它法。

2.2.1 清利通補 從上文得知，熱邪在“因痹致痿”病機轉(zhuǎn)化中具有關(guān)鍵作用，亦較為復(fù)雜。

本篇指出“宋案……考古圣治痿痹，獨取陽明，惟通則留邪可拔耳?！薄吧虬浮遣『笠吮∥?，使陽明氣爽，斯清陽流行不息，肢節(jié)脈絡(luò)舒通，而痹痿之根盡拔?！蓖ū灾勿舴剿幹谐Ｗ粢酝ㄑa陽明藥物，以達清陽流行，經(jīng)脈通暢。

熱入血分、血瘀不暢是因痹致痿的演變過程。如“某案，初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)”“某案，仲景以經(jīng)熱則痹，絡(luò)熱則痿，今痹痛多日，脈中筋急，熱入陰分血中”。

通補陽明、清熱利濕、涼血散瘀、透熱養(yǎng)陰是通痹治痿治則中的基本方法及內(nèi)涵。生白術(shù)、茯苓、薏苡仁、黃連、澤瀉、枳實、陳皮、白蒺藜，牡丹皮、丹參、生地、玄參，鉤藤、連翹、桑枝和姜黃等為常用之品。

2.2.2 溫養(yǎng)通補 在杜三三案中，患者首診時未有陽虛病機，采取桂枝、杏仁、滑石、石膏、川萆薢、漢防己、薏苡仁和通草治療，屬于葉天士所講“仿仲景木防己湯法”，即本文所講清利通法。

二診時由于“周身汗出。陽泄已多，豈可再用苦辛以傷陽泄氣乎？內(nèi)經(jīng)以筋緩為陽明脈虛。當宗此旨。黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、茯苓、炙草、桂枝、當歸、白芍、苡仁”。

三診時指出：“大凡邪中于經(jīng)為痹，邪中于絡(luò)為痿，今痹痛全止，行走痿弱無力。經(jīng)脈受傷，陽氣不為護持，法當溫養(yǎng)通補。經(jīng)旨春夏養(yǎng)陽，重在扶培生氣耳。黃芪、茯苓、生白術(shù)、炙甘草、淡蓯蓉、當歸、牛膝、仙靈脾、虎骨膠、金毛狗脊，膠膏為丸。”

與三診比較，二診時未明確患者“痹痛全止?！蓖瑫r，二診時已明確“周身汗出。陽泄已多”，故不宜采用首診時的通利之法。此時，病機當由痹向痿轉(zhuǎn)化過程中，且當屬因陽虛所致痹向痿轉(zhuǎn)化的病機。本篇記載“考古圣治痿痹，獨取陽明”，故二診時以通補陽明法治之。

三診時患者已“痹痛全止”，痿由痹來，通痹治痿，以痿為主，仍有取陽明之法，所采取的方藥仍保持二診時的黃芪、茯苓、生白術(shù)、當歸和炙甘草。《葉天士晚年方案真本》指出：“此痿癥也……慮虛其陽，固護衛(wèi)陽，仍有攻邪，仍有宣通之用。[10]”可見在“因痹致痿”病機指導(dǎo)下，宣通治痹貫穿治療痹痿的全過程，故三診時加入了治療寒濕痹的金毛狗脊。

3 宣通治痹

在本篇附論中，鄒滋九將痹的病因病機歸納為12種，其中5種采取宣通法治療，另外4種涉及通法，3種涉及補法。除此，在醫(yī)案中也充分體現(xiàn)了宣通法的重要價值，此法是葉天士治療本病的特色方法。

葉天士在案中指出：“通陽宣行以通脈絡(luò)，生氣周流，亦卻病之義也”，表明宣通法之宣是宣行陽氣以通暢氣血經(jīng)脈。根據(jù)證候寒熱，宣通法可分為溫陽利濕、清熱利濕和甘寒和陽三法。宣通法含有利濕，正與葉天士在《溫?zé)嵴摗分袕娬{(diào)的“通陽不在溫而在利小便，較之雜病則有不同也”相合。

3.1 溫陽利濕通陽

“某案復(fù)診，濕痹脈絡(luò)不通，用苦溫滲濕小效，但汗出形寒泄瀉，陽氣大傷，難以濕甚生熱例治。通陽宣行，以通脈絡(luò)，生氣周流，亦卻病之義。生于術(shù)、附子、狗脊、薏仁、茯苓、萆薢?！?/p>

本案中，生于術(shù)、薏苡仁和茯苓是葉天士常用的化濕利濕通陽、流暢氣血藥。如“李三四案……先用陽明流暢氣血方，黃芪、生白術(shù)、漢防己、川獨活、薏仁、茯苓?！薄巴醢?，風(fēng)濕痹痛，防己、生于術(shù)、川獨活、茯苓、炒黃柏、生薏苡仁?！眱砂赣盟幘邪仔g(shù)、薏苡仁和茯苓。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載狗脊治療“風(fēng)寒濕周痹”，萆薢“主風(fēng)寒濕，周痹?！北景富颊咭衙鞔_陽氣大傷，故加附子、狗脊和萆薢溫陽化濕。

3.2 清熱利濕通陽

“王，身半以上屬陽，風(fēng)濕雨露從上而受，流入經(jīng)絡(luò)，與氣血交混，遂為痹痛。經(jīng)月來，外邪已變火化，攻散諸法不能取效，急宜宣通清解，勿使布及流注。防己、姜黃、蠶沙、杏仁、石膏、滑石”，該案用藥屬葉天士所言“仿仲景木防己湯法?！?/p>

葉天士在杜三三案中指出：“邪入經(jīng)隧，雖汗不解，貴乎宣通。桂枝、杏仁、滑石、石膏、川萆薢、漢防己、薏仁、通草”，該案用藥實為仿張仲景木防己湯法而來，葉天士治學(xué)上求經(jīng)典，旁參諸家，又多有創(chuàng)新，發(fā)揮了承上啟下的作用，杜三三案即是典型例證。該案用藥減去川萆薢即為吳鞠通《溫病條辨》中的加減木防己湯，主治暑濕痹，可知加減木防己湯屬于葉天士宣通法，清熱利濕以宣通陽氣。

3.3 甘寒和陽通脈

“張，五三案，煩勞郁勃之陽，變現(xiàn)熱氣內(nèi)風(fēng)。《內(nèi)經(jīng)》以熱淫風(fēng)消，必用甘寒。前議謂酒客不喜甘味，且痰多食少，亦忌甘膩滋滯。用清少陽膽熱者，酒氣先入肝膽也。酒汁濕著，腸胃受之，理腸以通胃，胃腸氣機流行，食加，滑泄頗膩。今者氣熱，當午上冒，經(jīng)絡(luò)痹痛，亦減于平日主以和陽甘寒，宣通經(jīng)脈佐之。童桑、羚羊角、天門冬、枸杞子、白蒺藜、丹皮、茯苓、霍山斛。共熬膏?！?/p>

“某案復(fù)診，癥已漸安，脈絡(luò)有流通意。仲景云：經(jīng)熱則痹，絡(luò)熱則痿。知風(fēng)淫于內(nèi)，治以甘寒，寒可去熱，甘味不傷胃也。甜杏仁、連翹、元參、花粉、綠豆衣、梨汁?！?/p>

兩首案例均指出有風(fēng)邪，共同之處是都具有熱，以甘寒祛風(fēng)清熱和陽，風(fēng)息熱清經(jīng)脈得通而痹愈。具體用藥差異在于風(fēng)的來源不同：一是煩勞郁勃生內(nèi)熱而化風(fēng)，屬內(nèi)傷致痹，藥用羚羊角、白蒺藜、丹皮等清熱潛陽息風(fēng)；一是外風(fēng)邪入里化熱，為外邪致痹，藥用甜杏仁、天花粉等清熱理肺。

4 臨床應(yīng)用

謝某某，男，36歲，2017年2月26日初診：腰酸疼4個月，久坐加重，活動減輕。陽痿舉而不堅，不能納入陰道，勉強嘗試性生活，成功概率約為1/3。舌淡苔薄白，左脈弦細，右脈細緩。中醫(yī)診斷腰痛，辨證屬肝胃虛滯，治以“兩調(diào)陽明厥陰?！?處方：羌活10 g，防風(fēng)10 g，生黃芪30 g，當歸10 g，白芍藥10 g，茯苓30 g，生甘草6 g，烏藥6 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚各服1次。3月5日復(fù)診：患者訴腰酸痛無，本周未進行性生活，守方續(xù)服。3月19日復(fù)診患者訴無腰酸痛，勃起功能硬度改善，完成1次成功性生活。舌間苔略微黃，兩邊略微少苔，右脈關(guān)旺，左弦數(shù)。處方：上方加生薏苡仁30 g。4月2日復(fù)診：患者訴勃起功能改善，服藥期間1周進行2～3次性生活均成功，腰酸痛無，舌質(zhì)紅，苔可，左脈弦，右關(guān)旺。上方加丹參10 g、火麻仁15 g、百合10 g。4月9日復(fù)診：本周2次性生活均成功。

按：該案為通痹治痿案，患者符合葉天士所言肝胃虛滯所致痹的特點，采取兩調(diào)陽明厥陰法即通補厥陰和陽明。同時患者出現(xiàn)因痹致痿病機，亦有通痹治痿之意。處方用藥均仿葉天士用藥特點，效果理想。