金林珍 馬睿杰

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，浙江 杭州 310005）

脊髓損傷（SCI）常常導(dǎo)致脊髓損傷節(jié)段以下運(yùn)動(dòng)、感覺以及自主神經(jīng)功能的障礙，此外還會(huì)繼發(fā)的神經(jīng)病理痛、痙攣、二便障礙等一系列臨床問題，是一類具有致殘率高、并發(fā)癥多等特點(diǎn)的疾病。每年有數(shù)以萬計(jì)、且呈逐年上升趨勢的人因?yàn)楦鞣N意外事件導(dǎo)致脊髓受損，多見于車禍、高處墜落、暴力及運(yùn)動(dòng)損傷［1］。目前臨床對于SCI有手術(shù)、藥物、物理及支持治療等多種方法，但尚無特效方法且具有一定的副作用。針灸可有效治療SCI后產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)感覺異常、神經(jīng)源性膀胱、腸道功能紊亂、神經(jīng)病理痛、肌肉痙攣等功能障礙，且電針是主要治療手段［2-3］。臨床上，電針治療SCI后相關(guān)病癥常選取夾脊穴作為主穴。通過查閱文獻(xiàn)，筆者將近10年來夾脊電針治療SCI后主要功能障礙的研究進(jìn)行探討，以期為夾脊電針治療SCI提供更多依據(jù)。

1 夾脊電針治療SCI后功能障礙的作用機(jī)制

1.1 中醫(yī)作用機(jī)制 SCI的病名在中醫(yī)學(xué)中無直接描述，其表現(xiàn)類似描述首見于《靈樞·寒熱病》“若有所墮墜，四肢懈墮不收”。因此可以“體惰”作為其中醫(yī)病名。而病后出現(xiàn)的不同功能障礙，又可歸屬中醫(yī)學(xué)“痹癥”“癃閉”“便秘”“遺溺”等范疇。歷代醫(yī)家對SCI的病機(jī)認(rèn)識(shí)較為統(tǒng)一，總體可歸為督脈受損、腎陽不足、氣血不暢、筋脈失養(yǎng)［4］。夾脊電針基于中醫(yī)及經(jīng)絡(luò)腧穴理論，在針刺夾脊穴得氣后加以一定參數(shù)的電刺激，具有傳統(tǒng)針刺與電刺激的雙重功效，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代得以創(chuàng)新的療法。夾脊穴內(nèi)夾督脈，外循膀胱經(jīng)，自古以來就常被用于治療督脈病癥。針之能夠同時(shí)疏通督脈、膀胱經(jīng)和夾脊穴的經(jīng)氣，有一針透三穴之功，因而具有單獨(dú)針刺督脈或膀胱經(jīng)穴所沒有的優(yōu)勢［5］。經(jīng)氣上下貫通，陽氣得以通達(dá)四末，以治肢體病癥；此外臟腑之氣輸注于膀胱經(jīng)背俞穴，針刺夾脊穴同時(shí)可治SCI后的臟腑病變。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)作用機(jī)制 SCI后的病理變化主要包括原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷2個(gè)階段。原發(fā)性損傷是創(chuàng)傷直接對脊髓造成的物理性損傷；繼發(fā)性損傷在損傷局部發(fā)生一系列病理損傷，迅速擴(kuò)大損傷范圍，導(dǎo)致進(jìn)一步加重?fù)p傷程度和增加并發(fā)癥的發(fā)生［6-7］?，F(xiàn)有研究大多數(shù)針對的是繼發(fā)性損傷，治療關(guān)鍵在于控制繼發(fā)性損傷，降低嚴(yán)重程度。研究表明，夾脊電針治療SCI的機(jī)制主要集中在以下2大方面。1）減輕繼發(fā)性損傷：包括清除自由基、糾正缺血、抑制炎癥反應(yīng)等微環(huán)境的改善和抑制細(xì)胞凋亡。2）促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)與再生：促進(jìn)髓鞘生長、促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞增殖、減少瘢痕形成［8］。這些作用可能與夾脊電針通過穴位傳導(dǎo)將電刺激直接作用于脊髓及包膜形成的脈沖電場有關(guān)［9］。再者，從解剖學(xué)角度來看，夾脊穴深部有相應(yīng)的脊神經(jīng)后支和動(dòng)靜脈通過，電針刺激可直接作用于受損節(jié)段以提高脊髓神經(jīng)元興奮性和傳導(dǎo)性，調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，同時(shí)可影響脊神經(jīng)前支以及相連的交感干［10］。從而改善SCI后運(yùn)動(dòng)感覺障礙、肌張力異常、自主神經(jīng)功能紊亂等癥狀。這些機(jī)制的發(fā)現(xiàn)為夾脊電針治療SCI的療效提供了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論依據(jù)。

2 夾脊電針治療SCI后功能障礙的臨床應(yīng)用

2.1 運(yùn)動(dòng)感覺障礙 督脈受損則經(jīng)氣不利致氣滯血瘀，使肢體失養(yǎng)則見肢體麻木、活動(dòng)不利甚至萎軟無力。SCI后運(yùn)動(dòng)感覺功能的恢復(fù)是患者康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，然而這種恢復(fù)是有限的，尤其是慢性SCI患者，損傷后癱瘓可持續(xù)1年以上［2］。大量臨床研究表明夾脊電針對SCI患者運(yùn)動(dòng)感覺功能的恢復(fù)有所幫助。余芳菲等［11］采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練加電針治療40例不完全性SCI患者，取T8～10夾脊穴、大椎、命門、陽陵泉（雙側(cè)）及足三里（雙側(cè)），電針頻率為100～120 Hz，留針30 min，治療4周發(fā)現(xiàn)下肢運(yùn)動(dòng)功能改善優(yōu)于常規(guī)訓(xùn)練組。提示電針對不完全SCI患者的運(yùn)動(dòng)功能及大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)興奮性的恢復(fù)有一定的改善作用。王寒明等［12］同時(shí)用傳統(tǒng)中藥與電針療法對44例SCI患者進(jìn)行早期綜合康復(fù)療法，選取損傷節(jié)段及上下l節(jié)段的督脈穴、兩側(cè)夾脊穴，治療3個(gè)月后患者ASIA分級、FIM、Barthel指數(shù)及BBS評分明顯優(yōu)于治療前。朱斌等［13］把術(shù)后8 h內(nèi)接受標(biāo)準(zhǔn)甲強(qiáng)龍沖擊治療的150例SCI患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，均在2周內(nèi)接受常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法，觀察組在此基礎(chǔ)上給予甲鈷胺穴位注射聯(lián)合夾脊、督脈電針治療，對照組不進(jìn)行特殊處理，治療4周后，觀察組患者脊髓殘存分級均有好轉(zhuǎn)，ASIA運(yùn)動(dòng)量表評分增加，ADL能力評分顯著增加，且與對照組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。楊加順等［14］以減重步行訓(xùn)練聯(lián)合夾脊電針治療SCI患者，波形取疏密波，每日1次，每次30 min，每周5次，治療8周后ASIA運(yùn)動(dòng)功能評分、改良Ashworth評定及日常生活能力評定明顯優(yōu)于單純減重組。

2.2 神經(jīng)源性膀胱 神經(jīng)源膀胱多以尿失禁或尿潴留伴失禁為主要表現(xiàn)?！端貑枴ば魑鍤狻吩啤鞍螂撞焕麨轳?，不約為遺溺”，因此可屬中醫(yī)學(xué)“遺溺”“癃閉”范疇。由于與排尿機(jī)能有關(guān)的中樞或周圍神經(jīng)受損，膀胱貯尿、排尿功能發(fā)生障礙，若長期不得改善，極易導(dǎo)致反復(fù)尿路感染、腎積水，甚則腎衰竭等［15］。大腦排尿中樞與脊髓排尿中樞的聯(lián)系可由夾脊電針治療得以重建。王晶等［16］治療SCI后神經(jīng)源性膀胱，發(fā)現(xiàn)電針夾脊、八髎穴聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練可改善患者尿頻癥狀、減少殘余尿量、增加膀胱容量、降低膀胱壓力等。付金鴻［17］選取損傷節(jié)段上下的夾脊穴及膀胱經(jīng)穴加以電針治療，總有效率為90.63%，明顯優(yōu)于肌注甲基硫酸新斯的明組的75.76%，證明了電針夾脊穴及膀胱經(jīng)穴可改善SCI所致的尿動(dòng)力學(xué)異常和尿潴留等并發(fā)癥。趙明華［18］對脊髓不完全損傷后尿潴留患者采用夾脊穴排刺電針后再配合溫針灸治療，尿潴留癥狀改善，總有效率為85.0%。

2.3 神經(jīng)源性腸病 督脈損傷則致腎陽不足，病及大腸經(jīng)，陽虛不運(yùn)，則大便功能障礙，癥狀主要包括便秘和大便失禁，故可歸于“便秘”“泄瀉”等范疇。在SCI患者中，高達(dá)95%的患者伴有便秘，75%有大便失禁的表現(xiàn)，65%需要采取侵入性的措施，22%的患者每次排便時(shí)間長達(dá)1 h，對生活質(zhì)量、社會(huì)融合和個(gè)人獨(dú)立性有很大的負(fù)面影響［19］。有多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究證明電針可以改善腸道功能［20-21］。蘇錦蘭等［22］收治SCI所致的二便功能障礙患者60例，藥物治療基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)針刺腰部夾脊穴和八髎穴加直腸電刺激治療比單純使用低頻直腸電刺激治療更優(yōu)，有效提高直腸控制能力。Liu Z等［23］電針治療慢性創(chuàng)傷性SCI后腸功能紊亂患者，直刺損傷節(jié)段上下夾脊穴、次髎、中髎及會(huì)陽，深度為80～90 mm，每對穴位分別連接電針，正極接在左側(cè)，負(fù)極連在右側(cè)，每次持續(xù)50 min，在前4周每天1次，每周5次，后4周隔天1次，每周3次，隨訪6個(gè)月。治療后4例患者排便恢復(fù)正常，5例減少對輔助排便方法的依賴。對于SCI后腸道功能紊亂患者，電針可能是改善患者自我控制的腸功能的一種有價(jià)值的治療方式，且副作用最小。

2.4 神經(jīng)病理性疼痛 神經(jīng)病理性疼痛可為督脈受損后臟腑經(jīng)絡(luò)之氣血痹阻，“不通則痛”；損傷日久，陽氣精血虧虛，脊髓失充，臟腑經(jīng)絡(luò)失去溫養(yǎng)，則“不榮則痛”［24］。SCI后有53%的患者會(huì)出現(xiàn)損傷水平或損傷水平以下的神經(jīng)病理性疼痛，多成灼燒、擠壓和刺痛，或有痛覺過敏，可為自發(fā)，但以觸摸和冷刺激誘發(fā)最為常見［25］。精神因素也可能是神經(jīng)性疼痛的重要因素，嗎啡、抗驚厥藥、抗抑郁藥和抗癲癇藥治療在臨床也較為常見［26］。目前的治療方法難以解決，且藥物治療副作用大。夾脊電針可通過讓局部的肌肉因受到電脈沖產(chǎn)生的節(jié)律性收縮和舒張，使改善局部血液循環(huán)、加速組織代謝和激發(fā)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放，而有效止痛［27］。程紅［28］將54例 SCI后中樞性疼痛患者隨機(jī)分兩組，均行常規(guī)西藥治療，電針組另行電針夾脊穴，治療后兩組疼痛、焦慮和日常生活能力評分各項(xiàng)評分均改善，電針組各項(xiàng)評分改善效果遠(yuǎn)優(yōu)于對照組；電針組臨床有效率高于對照組。王希文等［29］采用夾脊電針配合頭針叢刺長留針治療SCI繼發(fā)神經(jīng)病理性，針刺治療脊髓疾病繼發(fā)神經(jīng)病理性疼痛效果肯定。

2.5 痙攣性癱瘓 70%的患者在SCI后會(huì)因失去中樞性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的抑制而肌張力升高，多表現(xiàn)為上肢屈肌和下肢伸肌的肌群痙攣［30］。屬中醫(yī)學(xué)“拘攣”“經(jīng)筋病”范疇，病位在經(jīng)筋，因督脈受損，氣血不暢，筋脈失養(yǎng)以致攣急。一定的肌張力可起保護(hù)作用，但嚴(yán)重的痙攣會(huì)限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，促進(jìn)疼痛和關(guān)節(jié)攣縮畸形的發(fā)生，造成患者行走困難、泌尿系感染等，不利于進(jìn)一步康復(fù)［31］。目前多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，對痙攣局部穴位刺激過大會(huì)加重肢體痙攣程度，不易糾正異常的痙攣模式。夾脊穴通陽調(diào)督，濡養(yǎng)筋脈，又能避免對痙攣肢體的過度刺激。劉妍妍等［32］用夾脊脈沖電刺激結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療SCI患者，穴位取SCI上下1節(jié)段的兩側(cè)夾脊穴，頻率為100 Hz，治療3個(gè)月后痙攣狀態(tài)得到明顯改善，運(yùn)動(dòng)和感覺功能評分提高，促進(jìn)了患者日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)。

3 小結(jié)與展望

SCI為難治性疾病，療效往往不顯著且恢復(fù)過程長，所以尋找一種有效且安全可耐受的治療手段十分重要。夾脊電針在SCI后功能障礙的治療中已經(jīng)有了一定的機(jī)制研究和臨床實(shí)踐，通過探討可見夾脊電針應(yīng)用于SCI的療效值得肯定，且能體現(xiàn)在不同方面以提高患者的生活質(zhì)量，其運(yùn)用于治療SCI時(shí)常單獨(dú)或者聯(lián)合其他針灸療法、中藥以及常規(guī)康復(fù)等，綜合治療可比單獨(dú)應(yīng)用取得更佳的療效。然而現(xiàn)有研究仍存在不足。首先，針灸的臨床試驗(yàn)難以嚴(yán)格做到雙盲，無法很好地避免治療者和患者主觀方面的影響因素；其次，多數(shù)研究仍為小樣本、單中心試驗(yàn)，結(jié)果缺乏可信度；第三，夾脊電針參數(shù)及操作技術(shù)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，包括刺激時(shí)間、強(qiáng)度、頻率、針刺深度等，可重復(fù)性偏低；第四，如今夾脊電針治療SCI的機(jī)制研究多集中在實(shí)驗(yàn)室基礎(chǔ)研究且多集中在損傷局部，在臨床機(jī)制研究以及與脊髓密切相關(guān)的腦機(jī)制研究方面仍存在大片空白。多模態(tài)磁共振成像技術(shù)的出現(xiàn)使在活體上研究SCI的中樞機(jī)制成為可能。多項(xiàng)研究表明SCI后大腦會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)形態(tài)、功能的改變而不利于康復(fù)，而通過施加某些干預(yù)或治療措施會(huì)對其產(chǎn)生不同作用［33-34］。今后，需要更為嚴(yán)格的試驗(yàn)方法設(shè)計(jì)，進(jìn)行大樣本、多中心臨床研究，制定最佳的針刺診療方案；同時(shí)，可利用前沿、成熟的腦成像技術(shù)，闡明夾脊電針治療SCI的腦機(jī)制及與臨床療效的相關(guān)度，彌補(bǔ)目前研究的空白。