1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032

糖尿病合并多囊卵巢綜合征為臨床常見疾病。糖尿病(diabetes mellitus,DM)是以慢性高血糖為特征，是由于胰島素分泌和(或)作用缺陷所引起。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)，我國成年人糖尿病患病率約9.7%，全球患有糖尿病者大約3.66億[1]。多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是一組以多毛、雙側(cè)卵巢呈多囊性增大、肥胖、月經(jīng)失調(diào)、持續(xù)無排卵甚或不孕等為臨床表現(xiàn)的綜合征。育齡期女性中5%～10%患有PCOS，有研究顯示甚或高達(dá)20%，約為婦科內(nèi)分泌疾病的20%～60%[2]。在臨床上，糖尿病合并多囊卵巢綜合征較為多見，研究表明在患有PCOS的女性患者中，6.6%～10%患有糖尿病[3]。DM在中醫(yī)學(xué)歸屬于“消渴病”范疇，PCOS在中醫(yī)學(xué)中并無相關(guān)確切名稱，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸屬“崩漏”“閉經(jīng)”“月經(jīng)過少”“不孕”等中醫(yī)學(xué)范疇。DM合并PCOS則相當(dāng)于前述兩類疾病共同存在，多表現(xiàn)為血糖控制不佳伴月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕及雙側(cè)卵巢呈多囊性增大等癥狀。

張?zhí)m教授從醫(yī)30余年，臨床經(jīng)驗(yàn)頗深，善于探討臨床所見病證的發(fā)生機(jī)理，故結(jié)合古代文獻(xiàn)與自身臨床體會(huì)，對(duì)DM合并PCOS的病因病機(jī)提出了獨(dú)到的見解。筆者有幸隨身侍診，領(lǐng)會(huì)頗多，就導(dǎo)師張?zhí)m教授對(duì)DM合并PCOS的中醫(yī)病因病機(jī)及治療的臨床感悟闡述如下。

1 病因病機(jī)

1.1 腎為先天之本，腎虛為重 《內(nèi)經(jīng)》言：“腎脆，善病消癉?！蹦I為先天之本，主藏精，腎陰精虧耗是消渴的關(guān)鍵病機(jī)，腎陰傷于內(nèi)，陰不制陽，上則灼肺脾胃之津，下則使腎失濡養(yǎng)之精微，腎固攝功能下降，進(jìn)而導(dǎo)致精微外泄，精微外泄則進(jìn)一步加重腎精虛衰，復(fù)使消渴加重?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭佣?，腎氣盛，天癸至，……月事以時(shí)下?！蹦I精充足，月經(jīng)按時(shí)滿溢；若本已發(fā)為消渴，其腎精損耗，由于精血同源，故陰血不足，導(dǎo)致月經(jīng)量少；若陰不制陽，則煎熬陰液，血脈瘀阻，進(jìn)一步傷及陰血，并瘀阻胞宮，則致沖任失調(diào)、月經(jīng)紊亂或不孕。

1.2 脾為后天之本，脾虛為要 《素問·奇病論》云：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”可見脾胃功能正常，則飲食水谷可化為精微水液而濡潤、滋養(yǎng)機(jī)體。若過食肥甘辛辣之品，脾胃運(yùn)化腐熟功能受損，宿食內(nèi)積，日久化火，傷津耗液，發(fā)為消渴?！毒霸廊珪D人規(guī)》云：“經(jīng)血為水谷之精氣……凡其源源而來，生化于脾”?；加邢什≌?，素有脾胃受損，易導(dǎo)致精血生化乏源，血海不充，月經(jīng)不能按時(shí)滿溢，月經(jīng)停閉。如若脾氣虧虛嚴(yán)重或可導(dǎo)致崩漏。

1.3 女子以肝為先天，肝郁多病 《萬氏女科》有言：“惱怒怨恨，氣郁血滯而經(jīng)不行?！迸右匝獮楸?，氣血暢達(dá)，沖任二脈充盛，則月經(jīng)按時(shí)以下、排卵順暢。肝臟調(diào)暢氣血，若情志不遂，則肝郁而氣滯，氣滯又致血瘀，令沖任二脈、胞脈阻滯不通，進(jìn)而導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)，甚或不孕、癥瘕等疾病的發(fā)生?！案文I同源”，肝腎兩臟常相互影響，肝陰虧損遷延日久致腎陰不足；反之，腎陰虛久不愈亦會(huì)導(dǎo)致肝陰血受損。若肝郁不舒甚或郁而化火，亦會(huì)上灼肺胃陰津、下耗肝腎陰液。同時(shí)肝失疏泄，損及脾胃功能，致使清陽不升，進(jìn)一步加劇了疾病的嚴(yán)重程度，可使月經(jīng)失調(diào)與形體消瘦、小便頻數(shù)等癥狀并見。

1.4 痰濕內(nèi)生 《女科切要·調(diào)經(jīng)門》曰：“肥白婦人，經(jīng)閉而不通者，必是痰濕與脂膜壅塞之故也?！比羲伢w脾虛遷延不愈出現(xiàn)水濕內(nèi)停，水濕日久聚為痰，痰濕阻滯于經(jīng)絡(luò)，使氣血運(yùn)行不暢，出現(xiàn)氣血瘀滯，導(dǎo)致胞絡(luò)不通，故而產(chǎn)生閉經(jīng)、不孕。另有痰濕郁久化火郁胃，胃火熾盛易致脾陰不足，從而口渴多飲，多食易饑。

綜上所述，張?zhí)m教授認(rèn)為本病病位主要在腎、脾、肝三臟，主要病機(jī)為脾腎兩虛、肝郁氣滯、痰瘀阻滯。腎為先天之本，脾為后天之本，女子以肝為先天，腎、脾、肝三臟功能紊亂引起痰濁、水濕、瘀血病理產(chǎn)物的形成，并致使瘀血、痰飲、水濕有形實(shí)邪聚而不散，進(jìn)而使腎、脾、肝三臟功能的進(jìn)一步失調(diào)，如此反復(fù)惡性循環(huán)。故在臨床對(duì)糖尿病合并多囊卵巢綜合征患者的治療中，應(yīng)須明辨主次，采用補(bǔ)腎、健脾、疏肝，兼祛瘀化痰等方法。

2 典型病例

劉某某，女，36歲，2018年5月16日初診。主訴：月經(jīng)錯(cuò)后伴量少4年，不孕2年。癥見：腰膝酸軟，月經(jīng)錯(cuò)后，量少，色暗，伴小腹冷痛，倦怠乏力。查體：舌質(zhì)淡，舌體胖大有齒痕，苔白膩，脈沉澀。理化檢查：空腹血糖7.9 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12.8 mmol/L，空腹胰島素 19.2 mIU/L。B超示：雙側(cè)卵巢均見大小不等卵泡，數(shù)量12個(gè)以上。西醫(yī)診斷：2型糖尿病伴多囊卵巢綜合征、繼發(fā)性不孕；中醫(yī)診斷：消渴病、月經(jīng)后期(脾腎兩虛兼痰濕)。治法：溫腎健脾，燥濕化痰。處方：熟地30 g，山藥15 g，山萸肉15 g，菟絲子20 g，枸杞子15 g，干姜15，肉桂6 g，當(dāng)歸20 g，白芍15 g，川芎10 g，茯苓15 g，蒼術(shù)15 g，陳皮15 g，半夏10 g，黃芪30，雞血藤20 g，川斷15 g，懷牛膝15 g，7付。每服藥加水煎，取300 mL藥液，早、晚飯前各服用150mL。

二診：2018年6月1日，末次月經(jīng)5月23日，量見多，色可，乏力及小腹冷痛癥狀消失，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉，用5月16日方去干姜、蒼術(shù)，黃芪改20 g，服7付，用法用量同前。

三診：2018年6月29日，末次月經(jīng)6月21，諸癥消失，繼服6月1日方5付，以鞏固療效，用法用量同前。

按語：據(jù)四診所見，病由脾腎不足所致，患者腎精虛損，故腰膝酸軟；腎精為陰，陰損及陽，腎陽不足，命門火衰，見小腹冷痛；腎陽不足則火不生土，脾陽不運(yùn)，導(dǎo)致水谷精微生化乏源，故脾腎兩虛共同導(dǎo)致月經(jīng)錯(cuò)后，量少；脾腎陽虛無以溫化水飲，導(dǎo)致痰濕內(nèi)阻，沖任不暢，胞脈阻滯，也可導(dǎo)致月經(jīng)錯(cuò)后及經(jīng)色暗；脾失健運(yùn)無以充養(yǎng)四肢故見乏力；舌質(zhì)淡，舌體胖大有齒痕，苔白膩，脈沉澀為此病證常見舌脈之象。各項(xiàng)檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)可確診為消渴病伴月經(jīng)后期之病，證屬脾腎兩虛兼痰濕。故以初診方中熟地、山萸肉、川斷、菟絲子、枸杞子、懷牛膝補(bǔ)腎益精，山藥、茯苓、蒼術(shù)、陳皮、半夏健脾燥濕化痰，干姜、肉桂溫陽散寒止痛，川芎、當(dāng)歸、雞血藤、白芍養(yǎng)血活血、調(diào)經(jīng)，緩急止痛，黃芪補(bǔ)虛益氣，全方共奏溫補(bǔ)腎陽，填精益髓，健脾燥濕化痰之效。二診時(shí)月經(jīng)量見多，色可，小腹冷痛癥狀消失，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉，此時(shí)脾腎功能改善，在初診方基礎(chǔ)上，稍去溫陽之干姜及燥濕之蒼術(shù)，乏力改善則黃芪減量至20 g。三診時(shí)諸癥消失，續(xù)用二診方以鞏固療效。

3 小結(jié)

張?zhí)m教授在臨床治療疾病中著重探究疾病本質(zhì)以辨證論治，通過臨床經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)研究，對(duì)糖尿病合并多囊卵巢綜合征的病因病機(jī)進(jìn)行了詳細(xì)闡述，并對(duì)中醫(yī)治療糖尿病合并多囊卵巢綜合征提出新見解，望對(duì)學(xué)術(shù)研究及臨床治療提供新的思路，不足之處有待各位指正。