李 慧,周慶偉,崔青榮

(1．河南中醫(yī)藥大學,河南 鄭州450046;2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州450000)

周慶偉教授,主任醫(yī)師,長期從事臨床診療,臨床重視中醫(yī)辨證施治,對呼吸內(nèi)科各類疑難疾病的中醫(yī)診治有獨到之處。

支氣管擴張以慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復咯血為主要臨床表現(xiàn),時有發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦等,甚者出現(xiàn)呼吸困難、氣急或發(fā)紺等肺源性心臟病及心肺功能衰竭的表現(xiàn),其中咳痰以早晨、傍晚多見,痰色呈黃綠色。其病理變化主要由年齡、遺傳因素、免疫缺陷、環(huán)境暴露史、百日咳、麻疹等[1]導致支氣管廣泛性不可逆性改變,從而形成氣道慢性炎癥[2]。西醫(yī)治療該病以控制感染、清除氣道分泌物、增強免疫力為主要原則,臨床常以抗生素(根據(jù)痰培養(yǎng)或藥敏試驗選取敏感抗菌藥物,減少耐藥菌產(chǎn)生)、祛痰藥、支氣管舒張劑、止血藥等藥物治療,對長期遷延不愈、體質(zhì)適宜手術(shù)或介入者,則采用手術(shù)或介入治療,根治此病。周慶偉教授基于臟腑理論,依據(jù)痰為支氣管擴張病理之本,痰或夾熱,或夾濕,或夾寒,咳出自覺順暢,存之則覺壅塞不通,故治療以通為順,或清肺化痰,或健脾化痰,或補腎,辨證治療支氣管擴張。

1 中醫(yī)病因病機

支氣管擴張在中醫(yī)中無對應病名,結(jié)合前人總結(jié)及發(fā)展,將其歸于“肺癰”“咯血”“咳嗽”等范疇。張仲景在《金匱要略》[3]中描述,咳嗽、胸部自覺滿脹不適、發(fā)冷顫抖、咽干但不渴、長期咳吐腥臭濁痰謂“肺癰”,與現(xiàn)代支氣管擴張常見的咳嗽、咳大量黃膿痰,伴見惡寒、怕風等癥狀相似。周慶偉教授結(jié)合臨床經(jīng)驗認為,邪襲于肺,或風或寒或熱壅滯于肺,肺失宣降,氣機不暢,肺氣逆而向上,可見咳嗽;肺金生腎水,母病及子,肺腎兩虛,則攝納失常,亦可見咳嗽;肺失宣降,津液不行,聚而成痰,脾為生痰之源,肺為儲痰之器,子病及母,可致脾虛津液運化失常,故見濕聚或成痰、成飲;痰夾熱或夾濕壅于氣道,可見咳痰,色白或黃;或見熱破血行,或肺脾氣虛,失于攝納,可見咯血,色紅或暗或淡;痰瘀膠結(jié)難解,受邪觸發(fā),壅于氣道,日久積熱,熱則血腐,腐而為膿,可見膿痰或膿血痰[4]。

2 通因通用辨治支氣管擴張

《素問·至真要大論》[5]提出4種反治之法：寒法治療真熱假寒證,熱法治療真寒假熱證,補法治療真虛假實證,通法治療真實假虛證。寒、熱、虛、實既指病型,又針對治療而論,去偽存真,治療疾病之本。周慶偉教授認為,支氣管擴張患者痰存于肺,癥見咯吐大量痰液,治療需因勢利導,以通為順,無論是現(xiàn)代醫(yī)學的抗感染、舒張支氣管、清除氣道分泌物等治療手段[6],亦或纖維支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗(灌洗液可由抗生素、糖皮質(zhì)激素組成)治療都以減少痰液產(chǎn)生或促進痰液排除為目的,從而減少局部肺泡腔或病灶氣管的壓力,改變致病菌環(huán)境,對致病菌進行針對性治療[7-8],以改善氣道功能,提高肺功能[9],清除致病菌,減少耐藥菌產(chǎn)生[10],縮短病程,減少急性發(fā)作的次數(shù)[11]。

2.1 從肺論治,以通為順 《類證治裁·肺痿肺癰》[12]

描述,風寒襲肺,表未解,郁而化熱或因感受風熱之邪,蘊熱成癰,故見咽干、咳嗽、咯吐膿痰,甚者咯吐不利,提示熱壅于肺,肺虛失于宣降,津液停聚成痰?；蛉纭读x四家醫(yī)案·環(huán)西草堂醫(yī)案·咳喘門》[12]所言,肺癰成因均來自邪瘀壅于肺絡,久而蘊熱,痰熱之邪伏于肺臟,遇外邪誘發(fā)。故治療時從肺論治,或清或宣,恢復肺的生理功能,在減少痰液產(chǎn)生的同時,配合排痰藥物促進痰液排出,減少疾病病程[9]。周慶偉教授治療痰壅于肺證,常以黃芩、桑白皮清肺熱,或以南沙參、北沙參滋肺陰,或配以白前、前胡、遠志、瓜蔞等化痰或稀釋痰液促進痰液排出,以化痰排痰為主,適應肺之宣降,解決壅堵根本。

2.2 從脾論治,以健為通 《素問·經(jīng)脈別論》[13]記載生理情況下,脾氣運化精微,上輸于肺,肺為水之上源,主通調(diào)水道;另一方面如《靈樞·經(jīng)脈》[5]所述,肺脾同起于太陰之脈,同氣相求,同聲相應,故病理情況下相互影響;過食辛辣厚味,積熱于內(nèi)或損傷脾氣,脾失健運,水聚成濕,濕聚成痰,上犯于肺,肺通調(diào)失司為痰為飲,故治療以健脾為要?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗穂5]中言：“諸濕腫滿,皆屬于脾?！敝軕c偉教授臨床常用四君子湯聯(lián)合二陳湯為基礎,以健脾補脾為要,脾健則濕化,濕化則痰消。

2.3 從腎論治,以補為通 張仲景在《金匱要略》中記載,癥見久久吐膿如米粥者,可見病程日久,或因幼年發(fā)病,邪伏于里,遇感而發(fā),病久及腎,腎虛不能顧護先天之本,又者腎主水,病及于腎,水聚為痰為飲,水為陰邪?！峨y經(jīng)·四難》載：“呼出心與肺,吸入腎與肝?！盵14]肺主呼吸,腎主攝納,氣行則水行;支氣管擴張反復發(fā)作,久病及腎,腎者多以虛為要,故以補腎為主。周慶偉教授治療本病時著重腎陽,常用淫羊藿、菟絲子等補腎之品,甚者加黃精等補腎精之物。

綜上,周慶偉教授治療支氣管擴張善用臟腑辨證,在治療病理因素的基礎上,基于肺、脾、腎生理病理情況,采用通因通用法辨證論治。

3 病案舉例

患者,女,36歲,2019年3月23日初診。主訴：咳嗽、咳痰半個月余。患者半個月前勞累后出現(xiàn)咳嗽、咳黃綠色黏痰,難咯,伴咯血,量少,色暗紅,無胸悶喘息、發(fā)熱、胸痛、鼻塞流涕,至當?shù)卦\所輸液治療(具體不詳)未見好轉(zhuǎn)。至鄭州大學第一附屬醫(yī)院給予克拉霉素抗感染、桉檸蒎膠囊化痰口服對癥治療,咳嗽頻率減少,未見咯血,仍咳黃色黏痰。至河南省省立醫(yī)院查胸部CT示：右肺上葉及左肺支氣管擴張伴周圍炎性改變,建議抗感染治療后復查;患者幼年有長期反復咳嗽病史;查體：體溫36.7 ℃,脈搏85次/min,呼吸24次/min,血壓112/73 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa);神志清,精神一般,雙肺呼吸音粗,可聞及大量局限性濕啰音。西醫(yī)診斷：支氣管擴張(急性期)。中醫(yī)診斷：咳嗽,證屬痰熱壅肺,脾腎陽虛。治以清肺止咳化痰。處方：蘆根30 g,薏苡仁30 g,炒冬瓜仁30 g,黃芩片15 g,蜜桑白皮30 g,蜜紫菀15 g,蜜款冬花15 g,前胡20 g,白前20 g,絲瓜絡30 g,陳皮10 g,清半夏10 g,黃芪20 g,白術(shù)20 g。10劑,水煎服,每日1劑,早晚飯后溫服。囑避風寒,禁食辛辣刺激、生冷之品。

2019年4月3日二診：患者訴咳嗽頻率減少,痰易咳,痰量減少,怕風稍好轉(zhuǎn),仍有怕冷、乏力,納差,眠可,小便調(diào),大便稍干,每日1次。查體：體溫36.5 ℃,脈搏80次/min,呼吸22次/min,血壓115/64 mm Hg;神志清,精神可,雙肺呼吸音粗,可聞及中等量局限性濕啰音。舌暗紅,有齒痕,苔膩,脈滑數(shù)。上方黃芪改為30 g,白術(shù)改為40 g,加黨參片30 g。14劑,水煎服,每日1劑,早晚飯后溫服。囑避風寒,禁食辛辣刺激、生冷之品。

2019年4月27日三診：咳嗽較前明顯好轉(zhuǎn),偶有陣發(fā)性咳嗽,遇風則發(fā),痰量明顯減少,晨起咳吐少量白痰,乏力、怕冷、手腳冰涼均有所好轉(zhuǎn),食欲可,納眠可,二便調(diào)。查體：體溫36.9 ℃,脈搏75次/min,呼吸20次/min,血壓105/78 mm Hg;神志清,精神可,雙肺呼吸音粗,可聞及少量局限性濕啰音。舌暗紅,有齒痕,苔膩,脈沉緩。復查胸部CT 示：輕度支氣管擴張較前好轉(zhuǎn)。上方去蜜紫菀、黃芩片、蜜桑白皮,加淫羊藿30 g,鹽菟絲子30 g。21劑,水煎服,每日1劑,早晚飯后溫服。囑避風寒,禁食辛辣刺激、生冷之品,保持大便通暢。

按語：患者幼時體弱,伏邪內(nèi)蘊,遇感而發(fā),邪犯于肺,肺失宣降,痰邪膠著,故見咳嗽,咳大量黃痰;后天之本不足,脾失健運,故見乏力、納差等;病程較長,腎陽不達四肢之末,見四肢觸之冰冷;舌質(zhì)暗紅,有齒痕,舌苔黃膩,脈滑數(shù)均為痰熱壅肺、脾腎陽虛之象。急性期以祛邪為主,取千金葦莖湯之意,用蘆根、薏苡仁、炒冬瓜仁、絲瓜絡、前胡、白前以化痰排痰,取通之意;黃芩、蜜桑白皮、蜜紫菀、蜜款冬花止咳化痰;陳皮、清半夏取健脾之效;黃芪、白術(shù)為補肺之本。二診患者癥狀較前減輕,咳嗽頻率減少,咳痰量減少,結(jié)合舌苔、脈象仍存在痰熱,但此時患者本虛癥狀開始逐漸成為主要矛盾,少量添加補益肺脾之黃芪、黨參,平穩(wěn)加強固本之效;取二陳湯之意,加黨參增強健脾化痰之效。肺與大腸相表里,患者大便干結(jié)難下,故加強健脾通下之效,結(jié)合既往經(jīng)驗將白術(shù)增加至40 g,囑患者減少食用辛辣刺激之物,以防止熱積于內(nèi),適得其反;囑患者少食寒涼之品,以免耗損脾之陽氣。三診患者僅陣發(fā)性咳嗽,咳痰量明顯減少,結(jié)合舌苔、脈象,胸部CT 情況,提示支氣管擴張較前好轉(zhuǎn)。此時考慮支氣管擴張為痰液積堵肺內(nèi),痰除則疾病可逆性恢復,未見明顯肺熱之象,故去黃芩、蜜桑白皮清肺熱之品,加強補益肺脾腎之效,取二仙湯之意;加淫羊藿、菟絲子補腎陽,以補五臟之本;囑患者飲食宜忌,同時囑其定期復查胸部CT,減少抗生素的使用,必要時定期清理肺部痰液,減少氣道分泌物的存堵。

4 小結(jié)

周慶偉教授認為,痰邪為支氣管擴張的主要病理因素,應用“通因通用”具有化痰、健脾、補腎作用。同時指出運用此法必須結(jié)合患者胸部CT 及其身體的整體情況,準確辨證論治,更需要將現(xiàn)代治療方法(支氣管鏡、機械排痰等)與中醫(yī)辨證論治理論相結(jié)合,構(gòu)建更加具有中醫(yī)特色的規(guī)范化、系統(tǒng)化診療體系。