張 寧 楊傳廣

1.河南省中醫(yī)院肛腸科，河南 鄭州 450002；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

功能性便秘是一種常見(jiàn)的功能性疾病，是指糞便在腸內(nèi)滯留過(guò)久，秘結(jié)不通，排便周期延長(zhǎng)，或周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病癥[1]，患者無(wú)器質(zhì)性病變、代謝性疾病、形態(tài)結(jié)構(gòu)異常和藥物因素等證據(jù)。便秘不僅對(duì)患者身體帶來(lái)痛苦，更影響生活質(zhì)量，甚則會(huì)導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生。席作武教授為河南省名中醫(yī)，享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼專(zhuān)家，從事肛腸臨床工作三十余年，對(duì)于便秘的診斷與治療具有獨(dú)到的觀(guān)點(diǎn)，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)十余載，現(xiàn)將其診治思路淺析如下。

1.病因病機(jī)

便秘在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱(chēng)為“大便難”，如在《靈樞·五邪第十二》云：“邪在腎，則病骨痛陰痹。陰痹者，按之不得，腹脹腰痛，大便難[2]；”《素問(wèn)·刺腰痛篇第四十一》云：“大便難，刺足少陰[3]；”《靈樞·四時(shí)氣第十九》言：“腸中不便，取三里，盛瀉之，虛補(bǔ)之”[2]?！秲?nèi)經(jīng)》從不同方面對(duì)便秘進(jìn)行了論述，從臟腑而言，雖與肺、脾、胃、肝、腎、大腸有關(guān)，但主要責(zé)之于腎，認(rèn)為腎開(kāi)竅于二陰，主司二便；從五運(yùn)六氣而言主要責(zé)之少陰陽(yáng)明。張仲景在《傷寒雜病論》中從陰陽(yáng)來(lái)論治便秘，有火者為陽(yáng)結(jié)，無(wú)火者為陰結(jié)，提出脾約證，胃強(qiáng)脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱，致小便數(shù)而大便硬。宋代《圣濟(jì)總錄》將本證概括為寒、熱、虛、實(shí)四個(gè)方面。直至明代《萬(wàn)密齋醫(yī)學(xué)全書(shū)》才記載“便秘”一詞?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為導(dǎo)致排便障礙的因素主要與年齡、生活習(xí)慣、精神心理、神經(jīng)病變、解剖機(jī)構(gòu)有關(guān)[4]。

席作武教授認(rèn)為本病病機(jī)復(fù)雜，多為虛實(shí)夾雜，因虛致實(shí)。《內(nèi)經(jīng)》言：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”。大腸雖為傳導(dǎo)糟粕的通道，但亦與五臟的功能密切相關(guān)。肺為水之上源，主行水，肺氣通過(guò)其肅降運(yùn)動(dòng)，將脾傳輸致肺的水谷精微下輸至其他臟腑，維持其正常功能，肺與大腸相表里，若肺失宣降，則致腑氣不通而致便秘，若肺津不足，無(wú)以傳輸至大腸，則致大便干結(jié)，排便困難。脾胃為氣血生化之源，脾氣虧虛，氣血生化不足，大腸失于濡潤(rùn)，無(wú)力推動(dòng)糟粕下行，致使糟粕久居于內(nèi)，化燥化火，變?yōu)閷?shí)證；再者，胃以通為用，若胃失通降，亦導(dǎo)致大便秘結(jié)之癥。肝以其疏泄之功調(diào)節(jié)人體氣機(jī)，若肝失于疏泄，則氣機(jī)不暢，氣滯于內(nèi)，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)糟粕的能力減弱，致使排便困難。腎臟功能的正常對(duì)于二便的排泄至關(guān)重要，糞便的排泄依賴(lài)于腎氣的推動(dòng)與固攝，若腎氣虧虛，則無(wú)力推動(dòng)糟粕運(yùn)行而致氣虛便秘，嚴(yán)重者可致陽(yáng)虛便秘?？傊忝夭∫虮姸?，其病機(jī)關(guān)鍵是氣虛無(wú)力推動(dòng)，腸道津液不足，腑氣不通。

2 治法方藥

通過(guò)三十年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，席作武教授總結(jié)了“宣上通下、增液潤(rùn)腸、行氣通便、益氣助陽(yáng)”四法。從中醫(yī)整體觀(guān)念出發(fā)，標(biāo)本同治，以健脾行氣増液為基本療法，自擬健脾行氣増液通便湯以補(bǔ)氣血生化之源，行人體運(yùn)行之氣機(jī)，增濡養(yǎng)人體之津液，使氣血旺盛，氣機(jī)暢達(dá)，津液充足，則大便自通，組方為：黃芪30 g，白術(shù)30 g，黨參15 g，炒桃仁10 g，杏仁10 g，郁李仁10 g，柏子仁10 g，生地10 g，玄參10 g,麥冬10 g,木香15 g，姜厚樸15 g，烏藥15 g，炒枳實(shí)15 g,桔梗15 g，炒火麻仁30 g，炒酸棗仁30 g，炙甘草10 g。方中以黃芪為君，歸脾、肺二經(jīng)，能大補(bǔ)脾肺之氣，且能補(bǔ)氣生血、生津、行滯通痹。黨參健脾益肺，補(bǔ)血生津，以助君藥之力。白術(shù)健脾益氣，《本草通玄》云：“補(bǔ)脾胃之藥，更無(wú)出其右者。土旺則能健運(yùn)，故不能食者，食停滯者，有痞積者，皆用之也?！蔽糊?bào)J老師提出“白術(shù)通大便”的觀(guān)點(diǎn)[5]，其言“重用白術(shù)，運(yùn)化脾陽(yáng)，實(shí)為治本之圖?！蓖ㄟ^(guò)現(xiàn)代的研究指出白術(shù)中含有的揮發(fā)油能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)[6]。生地黃、玄參、麥冬乃増液湯，可增腸道津液，以助糟粕下行，其中生地黃養(yǎng)陰生津，《本草逢原》云：“用此于清熱藥中，通其秘結(jié)最妙，以其有潤(rùn)燥之功，而無(wú)滋潤(rùn)之患也。”玄參滋陰降火，生津潤(rùn)燥；麥冬甘寒，入肺、胃二經(jīng)，可潤(rùn)肺益胃，清熱生津。炒火麻仁、炒桃仁、杏仁、郁李仁、柏子仁，均為質(zhì)潤(rùn)之“仁”，可潤(rùn)燥滑腸，且杏仁可降肺氣而利大腸傳導(dǎo)之功；柏子仁除具有潤(rùn)腸通便之效外，尚可養(yǎng)心安神。酸棗仁為養(yǎng)心安神之品，便秘病人日久多心神不寧，焦慮不安，影響睡眠，酌加安神之品以寧心安神，緩解焦慮，促進(jìn)睡眠。木香、厚樸、烏藥、枳實(shí)均為理氣之品，其中木香調(diào)氣，可行氣調(diào)中，疏肝利膽，又善行脾胃及大腸之滯氣；厚樸行氣，善行胃腸之氣滯以消脹除滿(mǎn)；烏藥順氣，即疏肝氣郁滯，又行脾胃氣滯；枳實(shí)破氣，善破氣除痞，消積導(dǎo)滯。桔梗為使，可開(kāi)宣肺氣之壅滯而通大便，即宣上通下之法，《本草求真》言：“桔梗系開(kāi)提肺氣之藥，可為諸藥舟楫，載之上浮，能引苦泄峻下劑，至于至高之分成功，俾清氣既得上升，則濁氣自克下?！备什菀酁槭顾?，以調(diào)和諸藥。

本方謹(jǐn)守氣血虧虛，津液不足，腑氣不通之病機(jī)，標(biāo)本同治，以達(dá)健脾行氣、増液通便之效。臨床上對(duì)于體質(zhì)素虛的可將枳實(shí)易為枳殼。若兼見(jiàn)大便干結(jié)，面紅心煩，為血熱腸燥，可加炒決明子30 g，大青葉30 g，大黃6 g并減溫補(bǔ)之品;若肝郁氣滯較重，見(jiàn)脘腹脹痛，可加延胡索15 g,郁金15 g,柴胡15 g；若兼見(jiàn)形體消瘦，潮熱盜汗，腰膝酸軟，為肝腎陰血不足，可加女貞子30 g,墨旱蓮 30 g；若見(jiàn)口唇黏膩，排便不爽，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，為濕熱之象，可加蒼術(shù)30 g，佩蘭15 g，砂仁6 g；若兼見(jiàn)小便清長(zhǎng)，面色晄白，四肢不溫，腰膝酸冷，為陽(yáng)氣虛衰，可加肉蓯蓉30 g，牛膝15 g。席作武教授尤其指出，對(duì)于老年便秘患者，雖多真陽(yáng)不足，氣血虧虛，津枯液竭，多為虛癥，但亦不能見(jiàn)老就補(bǔ)，亦不可多攻伐之品，仍需辨證論治，并根據(jù)體質(zhì)特點(diǎn)來(lái)組方用藥，方能取得療效，緩解病人之痛苦。席作武教授用藥精當(dāng)，對(duì)于便秘的治療不求速度，認(rèn)為大黃、蘆薈、番瀉葉之品雖能較快取得療效，但對(duì)人體有傷害，容易造成大腸黑變病。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為大腸黑變病(MC)發(fā)病機(jī)制是由于長(zhǎng)期服用蒽醌類(lèi)瀉藥誘導(dǎo)上皮細(xì)胞凋亡，凋亡小體被巨噬細(xì)胞吞噬后轉(zhuǎn)化為典型的脂褐色或其他色素，這些含有色素的巨噬細(xì)胞不斷聚集，最終發(fā)展成典型的MC[7]。

3 手術(shù)療法

對(duì)于頑固型便秘，尤其是出口梗阻型便秘，當(dāng)臨床保守效果不佳，患者要求手術(shù)治療時(shí)，席作武教授會(huì)根據(jù)患者自身病情設(shè)計(jì)手術(shù)療法，對(duì)于輕中度直腸粘膜脫垂多選用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)；對(duì)于直腸前突多選用經(jīng)直腸直腸前突修補(bǔ)術(shù)(Block修補(bǔ)術(shù))，此癥狀女性多見(jiàn)；對(duì)于恥骨直腸肌肥厚多選用恥骨直腸肌松解術(shù)或恥骨直腸肌掛線(xiàn)術(shù)，對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，由于肛門(mén)括約肌松弛，術(shù)后易出現(xiàn)肛門(mén)失禁，故需綜合評(píng)估，不可貿(mào)然行手術(shù)療法，以免對(duì)患者造成不可逆的傷害。

4 驗(yàn)案舉例

楊某某，女，49歲，職員。于2019年3月4日初診。主訴排便困難2年余，加重1周。既往有抑郁病史，患者大便干結(jié)，3日1行，排便困難，伴排便不凈感，腹部脹滿(mǎn)，噯氣頻作，面色少華，心悸，納眠差，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。辨證屬肝氣郁結(jié)，氣血虧虛，心神不寧。當(dāng)疏肝寧心，養(yǎng)血潤(rùn)燥，行氣通便。方選五仁湯、増液湯、四磨湯加減。處方：黃芪30 g，白術(shù)30 g，黨參15 g，炒桃仁10 g，杏仁10 g，郁李仁10 g，柏子仁10 g，生地10 g，玄參10 g,麥冬10 g,木香15 g，姜厚樸15 g，烏藥15 g，桔梗15 g，炒火麻仁30 g，炒酸棗仁30 g，鍛牡蠣15 g(先煎)，炙甘草10 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。囑患者保持心情舒暢，增加鍛煉，有利于胃腸功能的改善，合理膳食，以清淡為主，忌食辛辣刺激增加粗纖維食物攝入量，可將黑芝麻、杏仁、蜂蜜調(diào)服，養(yǎng)成定時(shí)大便的習(xí)慣。

2019年3月20日二診：大便2日1次，質(zhì)軟，排便較前通暢，睡眠有所改善，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)，原方繼服14劑。

2019年4月8日三診：大便1～2日1行，排便通腸，質(zhì)軟，睡眠明顯改善，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)，原方去鍛牡蠣，繼服14劑。

按：患者年近五旬，陰血不足，則不能養(yǎng)心安神，濡潤(rùn)腸道，導(dǎo)致心悸、失眠、大便干結(jié)，排便困難；患者既往抑郁病史，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，則氣機(jī)不暢，氣滯于內(nèi)，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)糟粕的能力減弱，加重便秘、失眠等癥狀；治療以五仁湯加減潤(rùn)腸通便，補(bǔ)益氣血；以四磨湯加減行氣寬胸散結(jié)；以増液湯增水行舟，加酸棗仁、煅牡蠣之品以寧心安神；加桔梗宣上以助通下，乃“提壺揭蓋”之法；患者癥狀緩解明顯，療效頗佳。

5 小結(jié)

隨著人們生活水平的不斷提高，飲食越來(lái)越精細(xì)化，導(dǎo)致便秘的發(fā)病率逐年上升，影響患者的生活質(zhì)量，但便秘病因病機(jī)復(fù)雜，且初期多選擇西醫(yī)治療，雖能取得較好的療效，但容易形成依賴(lài)性，不能從根本上解決患者痛苦，席作武教授善于運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法從人體整體出發(fā)，辨證施治，來(lái)調(diào)節(jié)人體之陰陽(yáng)平衡，遵循“急著治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，從根本上改善患者便秘癥狀，提高患者生活質(zhì)量，增強(qiáng)臨床療效。