馬福林 王新剛 綜述 王 琛 審校

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院普通外科，蘭州 730030)

胰腺癌是預(yù)后極差的侵襲性疾病，起病隱匿，早期診斷率低，生存率低，是最為惡性的腫瘤之一[1]。由于胰腺位于腹膜后，胰腺癌早期癥狀并不明顯，早期診斷胰腺癌十分困難[2]。胰腺癌患者診斷時(shí)多已達(dá)局部晚期，不可切除，或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，約55%發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)才確診為胰腺癌[1,2]。預(yù)計(jì)到2030年，胰腺癌將成為西方國家第二大腫瘤致死性疾病[3]。當(dāng)前，研究問題主要集中于識(shí)別高危人群以進(jìn)行篩查和預(yù)防，并通過影像學(xué)技術(shù)的創(chuàng)新和新的腫瘤標(biāo)志物的研發(fā)對(duì)胰腺癌進(jìn)行早期診斷[4]。本文對(duì)胰腺癌危險(xiǎn)因素、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等方面的診斷進(jìn)展做一綜述。

1 危險(xiǎn)因素

日本2016版胰腺導(dǎo)管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC)臨床指南[5]指出，PDAC的危險(xiǎn)因素包括胰腺癌家族史，遺傳性胰腺癌綜合征，胰腺并發(fā)癥[糖尿病，慢性胰腺炎，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)，胰腺囊腫，肥胖]，生活方式(吸煙、過量酒精攝入)，職業(yè)因素。Kanno等[6]的研究顯示，在200例早期PDAC中，32%合并糖尿病，31%吸煙，26%合并IPMN，15%酒精攝入，13%有慢性胰腺炎，6.5%肥胖，4.5%有胰腺癌家族史。Illés等[7]報(bào)道新發(fā)2型糖尿病胰腺癌發(fā)生率為2.78%(3/108)。Bosetti等[8]分析國際胰腺癌病例對(duì)照聯(lián)盟的12項(xiàng)研究，包括6507例胰腺癌和12 890例正常對(duì)照，結(jié)果顯示，與從未吸煙者相比，既往和目前吸煙者的OR值分別為1.2(95%CI：1.0～1.3)、2.2(95%CI：1.7～2.8)，且胰腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨著吸煙數(shù)量的增加而增加(P<0.0001)。龐天舒等[9]對(duì)1274例胰腺癌和體檢的2956名無腫瘤病史的健康人的胰腺癌危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，得出吸煙、大量飲酒、慢性胰腺炎、慢性膽囊炎、膽囊切除術(shù)、糖尿病及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低是胰腺癌患病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.001)，而且在吸煙與慢性胰腺炎的患者中，患病風(fēng)險(xiǎn)隨多個(gè)危險(xiǎn)因素的疊加而提高(P<0.001)。黃愛等[10]回顧性分析936例胰腺癌和832例年齡、性別匹配的未合并腫瘤、消化系統(tǒng)及激素代謝異常類疾病的正常對(duì)照，結(jié)果顯示，超重與肥胖、胰腺癌家族史、胰腺炎病史、糖尿病家族史是胰腺癌發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中新發(fā)糖尿病胰腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)提高4.9倍(OR=4.90,95%CI：1.59～15.08)。

2 影像學(xué)檢查

目前并沒有標(biāo)準(zhǔn)的影像學(xué)篩查程序[11]。診斷主要基于影像學(xué)資料，如CT、MRI、內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasound，EUS)、內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢(endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration，EUS-FNA)、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，以及腹腔鏡探查[12～14]。日本胰腺癌早期檢測(cè)研究組(JEDPAC)[6]回顧性統(tǒng)計(jì)14個(gè)中心按照第6版日本胰腺癌分類指南經(jīng)術(shù)后組織病理檢查確診的200例早期胰腺癌患者的影像學(xué)資料，B超、CT、MRI、EUS的診斷準(zhǔn)確度分別為67.5%(135/200)、98%(196/200)、86.5%(173/200)、86.5%(173/200)，其中CT、EUS、磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)等檢查結(jié)果提示早期胰腺癌主要表現(xiàn)為主胰管(main pancreatic duct,MPD)擴(kuò)張或不規(guī)則狹窄，認(rèn)為MPD擴(kuò)張是早期診斷的最主要影像學(xué)表現(xiàn)。鑒于此，Kanno等[15]推薦，對(duì)于無癥狀和無法直接診斷為胰腺癌的患者，有必要進(jìn)行EUS、ERCP、EUS-FNA等檢查以明確診斷。Canto等[16]采用CT、MRI及EUS對(duì)216例胰腺癌高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體進(jìn)行診斷，最終確診依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)結(jié)果，結(jié)果三者對(duì)病變的檢出率分別為11.1%(24/216)，33.3%(72/216)，42.6%(92/216)，顯示EUS的優(yōu)勢(shì)性。吳麗權(quán)等[17]回顧經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)證實(shí)的75例胰腺占位的EUS-FNA資料，EUS-FNA診斷PDAC的敏感性為77.8%(42/54)，特異性為100%(21/21)。但由于EUS操作不便及診斷結(jié)果受操作者技術(shù)水平影響較大，常作為可疑胰腺癌患者細(xì)針穿刺活檢的一部分，不作為診斷的第一選擇，仍然以CT作為標(biāo)準(zhǔn)的診斷手段[14]。內(nèi)鏡下鼻胰管引流(endoscopic nasopancreatic drainage，ENPD)進(jìn)行連續(xù)胰液抽吸細(xì)胞學(xué)檢查(serial pancreatic juice aspiration cytologic examination，SPACE)對(duì)胰腺癌的早期診斷具有極大的價(jià)值[15,18,19]。JEDPAC[6]回顧性分析14個(gè)中心共200例早期胰腺癌的細(xì)胞學(xué)檢測(cè)結(jié)果，SPACE在0期胰腺癌中的檢出率達(dá)72.2%(26/36)，EUS-FNA組樣本量少，6例中診斷出1例(16.7%)，提示SPACE在早期胰腺癌診斷中的優(yōu)勢(shì)。但SPACE導(dǎo)管的置入位置及大小仍需多中心大樣本前瞻性臨床研究[18]。

鑒于以上影像學(xué)改變，Hanada等[18]建議早期胰腺癌的診斷應(yīng)該致力于用EUS或MRCP識(shí)別MPD狹窄或擴(kuò)張，此外，管徑異常周圍的低回聲區(qū)、小囊性病變及CT中的高度脂肪變對(duì)診斷早期胰腺癌同樣有很重要的作用。Yamashita等[19]認(rèn)為EUS診斷有胰腺病變后需行EUS-FNA，鑒于EUS-FNA在小病變中會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果，因此在明確有胰腺病變但是EUS-FNA診斷為陰性結(jié)果時(shí)，需行對(duì)比增強(qiáng)內(nèi)鏡超聲(contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasound，CH-EUS)檢查確診；當(dāng)病變?cè)贑H-EUS上顯示低回聲時(shí)，需再次進(jìn)行EUS-FNA檢查；在MPD擴(kuò)張和局部狹窄、管徑改變和分支胰管擴(kuò)張時(shí)，如EUS無法檢出病變，可以考慮采用ENPD收集胰液細(xì)胞進(jìn)行胰腺原位癌的診斷。日本2016版PDAC臨床指南[5]中，修訂委員會(huì)97.4%的委員認(rèn)為，直徑≤1 cm的胰管擴(kuò)張和囊性病變可認(rèn)定為胰腺癌的間接表現(xiàn)；對(duì)于超聲和動(dòng)態(tài)CT無法描述的腫物，指南建議行EUS或MRCP；經(jīng)EUS發(fā)現(xiàn)的腫物可行EUS-FNA；當(dāng)發(fā)現(xiàn)有局部胰管狹窄、管徑改變以及分支胰管擴(kuò)張時(shí)，建議行ERCP檢查并行胰液細(xì)胞學(xué)分析。Matsubayashi等[20]從危險(xiǎn)因素、篩查高危個(gè)體、影像學(xué)、病理學(xué)和腫瘤標(biāo)志物方面早期診斷胰腺癌，重點(diǎn)突出胰管管徑改變及胰腺腫瘤細(xì)胞在胰腺癌早期診斷中的價(jià)值，并強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)師重視偶然發(fā)現(xiàn)的價(jià)值。胰腺癌綜合診治中國專家共識(shí)(2014年版)[21]制定了具體的多學(xué)科診治流程。同時(shí)，2017年胰腺癌多學(xué)科綜合治療協(xié)作組診療模式專家共識(shí)[22]中強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)同診療的重要性，較Matsubayashi等[20]的推薦方案更加詳細(xì)、全面，因此我們推薦多學(xué)科聯(lián)合早期診斷胰腺癌，并適當(dāng)兼顧胰管管徑改變及腫瘤細(xì)胞的診斷價(jià)值。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查

CA19-9已應(yīng)用于臨床多年，但其敏感性、特異性相對(duì)較低，不能滿足臨床實(shí)際需要。目前主要采用液體活檢技術(shù)(liquid biopsy)對(duì)循環(huán)腫瘤細(xì)胞(circulating tumor cell，CTC)、循環(huán)腫瘤DNA(circulating tumor DNA，ctDNA)[又稱無細(xì)胞DNA(cell-free DNA，cfDNA)]、外泌體(exosome)、蛋白質(zhì)和腫瘤代謝物、微小RNA(miRNA)等潛在標(biāo)志物進(jìn)行研究，以篩選適合早期診斷的生物標(biāo)志物[11,13]。考慮到CA19-9在胰腺癌診斷中有限的特異性及敏感性，我們建議未來的分子標(biāo)志物應(yīng)與CA19-9及影像學(xué)資料聯(lián)合用于胰腺癌的診斷與治療。

3.1 CTC

包含CTC和ctDNA在內(nèi)的液體活檢技術(shù)是腫瘤診斷、監(jiān)測(cè)、治療的新型微創(chuàng)技術(shù)[23]。CTC經(jīng)腫瘤病灶分泌并釋放入血，每106～109個(gè)血細(xì)胞中僅存在1個(gè)CTC[24]。運(yùn)用液體活檢技術(shù)檢測(cè)血液中CTC和ctDNA可用于肝癌的早期診斷、治療、預(yù)后等[25]。Soyano等[26]報(bào)道1例胰腺癌復(fù)發(fā)患者由于無法進(jìn)行活組織檢查確認(rèn)，采用CTC檢測(cè)確診。Liu等[27]分析112例胰腺癌患者cfDNA的短突變碎片，使胰腺癌檢測(cè)的敏感性和準(zhǔn)確性分別達(dá)80%、100%，提供了一種基于cfDNA碎片大小診斷胰腺癌的液體活檢的新證據(jù)。Cristiano等[28]對(duì)包括34例胰腺癌在內(nèi)的208例癌癥患者進(jìn)行全基因組cfDNA檢測(cè)，其中152例被檢出，敏感性達(dá)73%，而215名正常對(duì)照中只有4例被誤診，特異性達(dá)98%。CTC和cfDNA篩查為胰腺癌早期診斷提供一種微創(chuàng)的方式。CTC技術(shù)包括細(xì)胞富集和細(xì)胞識(shí)別兩步[29]。但是，鑒于不同類型胰腺腫瘤的分子標(biāo)志物類型、細(xì)胞、DNA、外泌體和分子靶點(diǎn)等均存在異質(zhì)性，以及CTC在血液中極低的數(shù)量，故對(duì)于其診斷仍存在相當(dāng)?shù)睦щy。改進(jìn)CTC的檢測(cè)和分離技術(shù)并對(duì)腫瘤附近血液的研究具有潛在價(jià)值[13,25,29]。

3.2 基因組學(xué)、蛋白組學(xué)和miRNA

PDAC高通量篩查和第二代基因測(cè)序致力于篩選胰腺癌早期診斷的分子標(biāo)志物，有望提高胰腺癌的診斷和治療水平。PDAC中最常突變的基因是KRAS、CDKN2A、TP53以及SMAD4，研究最多的是KRAS基因突變[30]。胰腺癌代謝組學(xué)研究顯示出潛在前景，但是尚需大樣本多中心的深入研究尋找特異標(biāo)志物并加以證實(shí)[31]。Zhou等[32]利用質(zhì)譜分析方法分析140例胰腺癌標(biāo)本組織微陣列，篩選出AGP1在胰腺癌組織中高表達(dá)并且與預(yù)后不良顯著相關(guān)(HR=2.22，95%CI：1.30～3.79，P=0.004)，與CA19-9聯(lián)合應(yīng)用后敏感性及特異性均高于單用AGP1(敏感性由86.5%提高至88.5%，特異性由82.4%提高至97.1%)。Xu等[33]的研究顯示，CA19-9與B7-H4聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于單一檢測(cè)[曲線下面積CA19-9為0.869(95%CI：0.815～0.912)，B7-H4為0.958(95%CI：0.920～0.981)，CA19-9聯(lián)合B7-H4為0.976(95%CI：0.944～0.992)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)]，且B7-H4在判斷胰腺癌預(yù)后方面比CA19-9價(jià)值更高[曲線下面積CA19-9為0.575(95%CI：0.499～0.648)，B7-H4為0.708(95%CI：0.636～0.773)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)]。COL6A1用于判斷胰腺癌的轉(zhuǎn)移和預(yù)后同樣有前景[34]。miRNA作為篩選胰腺癌早期診斷標(biāo)志物的新領(lǐng)域，已有研究證實(shí)其潛在價(jià)值。Xu等[35]設(shè)計(jì)特異性識(shí)別miRNA的探針，與靶標(biāo)miRNA結(jié)合，通過納米通道技術(shù)識(shí)別miRNA信號(hào)，達(dá)到早期檢測(cè)胰腺癌的目的。Ansari等[36]提出對(duì)包括外泌體在內(nèi)的各標(biāo)本進(jìn)行全基因組學(xué)和蛋白組學(xué)的研究模式；同時(shí)，鑒于聯(lián)合診斷的高特異性、敏感性及準(zhǔn)確率，建議進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物間的聯(lián)合診斷。

3.3 外泌體

外泌體是由多種細(xì)胞分泌的一種50～150 nm大小的細(xì)胞外囊泡，其內(nèi)包含蛋白、核酸、脂質(zhì)等物質(zhì)，通過對(duì)其進(jìn)行純化并對(duì)所包含成分的檢測(cè)分析，能夠指導(dǎo)疾病的診斷和治療[37～40]。Melo等[37]2015年發(fā)表的研究評(píng)估190例PDAC患者和100例健康對(duì)照者外泌體中磷脂酰肌醇蛋白多糖1(glypicans 1，GPC1)的表達(dá)，結(jié)果PDAC患者GPC1表達(dá)明顯高于健康對(duì)照者(P<0.0001)。Tao等[39]通過液相色譜質(zhì)譜法(liquid chromatography-mass spectrometry，LC-MS)在胰腺癌外泌體中篩選出3種與其分期相關(guān)的脂質(zhì)異常：溶血卵磷脂(LysoPC)22:0，磷脂酰膽堿(PC)(P-14:0/22:2)和磷脂酰乙醇胺(PE)(16:0/18:1)，其中PE(16:0/18:1)與總生存期顯著相關(guān)(P=0.0131)。Nakamura等[40]提取35例經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)診斷為PDAC和8例經(jīng)病理或臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷為慢性胰腺炎患者胰液外泌體中的miRNA-21和miRNA-155，并收集胰液細(xì)胞進(jìn)行分析，三者診斷的準(zhǔn)確率分別為83%(29/35)、89%(31/35)、74%(26/35)。胰液外泌體miRNA與胰液細(xì)胞學(xué)聯(lián)合診斷，準(zhǔn)確率達(dá)91%(32/35)。不足之處在于樣本量相對(duì)較少，未能對(duì)IPMN進(jìn)行診斷分析。外泌體檢測(cè)給胰腺癌的早期診斷提供了新的思路，當(dāng)前存在的問題在于缺乏分離血液標(biāo)本中腫瘤細(xì)胞來源的外泌體的特異方法[37]。

3.4 DNA甲基化

DNA甲基化可作用于細(xì)胞表觀遺傳修飾而產(chǎn)生效應(yīng)。腫瘤抑制基因啟動(dòng)子區(qū)CpG島的高甲基化可導(dǎo)致基因下調(diào)、基因沉默或異常的翻譯后修飾，這些都可能導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。利用DNA甲基化標(biāo)記物以非侵入方式識(shí)別可靠性較高的早期檢測(cè)標(biāo)記物有潛在的前景[41]。ADAMTS1和BNC1啟動(dòng)子甲基化可作為胰腺癌早期診斷的敏感生物標(biāo)志物。Eissa等[41]的研究中上述基因在PDAC中的陽性率分別為87.2%(34/39)和64.1%(25/39)，當(dāng)ADAMTS1、BNC1和CA19-9聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，其敏感性可達(dá)97.4%(38/39)，提示聯(lián)合診斷的價(jià)值。

4 展望

傳統(tǒng)的診斷模式已不足以早期診斷胰腺癌并進(jìn)行早期干預(yù)，其對(duì)胰腺癌診療的價(jià)值需要重新思考并加以改進(jìn)?；谝陨喜蛔阋约艾F(xiàn)有研究的進(jìn)展，我們認(rèn)為胰腺癌的早期診斷需要綜合病史、危險(xiǎn)因素、影像學(xué)資料以及實(shí)驗(yàn)室資料等多因素進(jìn)行判斷，并重視多學(xué)科診斷的價(jià)值。當(dāng)存在胰腺癌危險(xiǎn)因素時(shí)，需要適當(dāng)側(cè)重對(duì)此類人群的診斷，個(gè)體與國家醫(yī)療系統(tǒng)共同參與制定和實(shí)施相應(yīng)的篩查診療方案[20]。影像學(xué)方面的早期診斷，除常規(guī)關(guān)注點(diǎn)外，需關(guān)注胰腺導(dǎo)管管徑的改變。實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)該重視胰腺癌細(xì)胞的液體活檢。除此之外，仍需通過高通量技術(shù)進(jìn)行基因及蛋白組學(xué)的研究，尋找適合不同類型胰腺癌早期診療的分子標(biāo)志物。鑒于胰腺癌的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，基于目前研究，我們認(rèn)為，單一標(biāo)志物很難進(jìn)行早期診斷。故未來研究需要在尋找特異標(biāo)志物的基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究，探索新型標(biāo)志物與傳統(tǒng)標(biāo)志物CA19-9更好的聯(lián)合方案，以提高胰腺癌早期診斷的敏感性和特異性。