鄭 齊，于 崢，王 芳，杜 松△

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700；2.北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心，北京 100010)

張聿青(1844～1905)，本名乃修，字聿青，清末名醫(yī)。其代表性著作《張聿青醫(yī)案》由其門(mén)人整理而成，全書(shū)記載了張聿青臨床診治醫(yī)案1100余則，其病案記載較為完整，病案后的按語(yǔ)概括扼要，深中肯綮，對(duì)病因病機(jī)、辨證關(guān)鍵、疾病轉(zhuǎn)歸、治法方藥的分析頗為透徹，堪為中醫(yī)學(xué)醫(yī)案著作中的一部精品。通過(guò)對(duì)其醫(yī)案的學(xué)習(xí)與研究發(fā)現(xiàn)，張聿青對(duì)于濕證的治療，在全書(shū)1100多則醫(yī)案中，與濕證相關(guān)的醫(yī)案達(dá)到537則涉及77種病證。特別是在治濕過(guò)程中，對(duì)于燥濕相兼的證治，突出體現(xiàn)了以燥治燥、流失潤(rùn)燥的思想，并彰顯了其靈活、多樣的治濕法度。通過(guò)收集研究《張聿青醫(yī)案》濕證治療醫(yī)案，總結(jié)其濕證治法，闡發(fā)其治濕學(xué)術(shù)特點(diǎn)，為臨床提供有益的借鑒與啟發(fā)。

1 治濕學(xué)術(shù)特點(diǎn)

張聿青治濕的特點(diǎn)與其整體學(xué)術(shù)思想有密切關(guān)系。由于以氣化學(xué)說(shuō)作為濕病診療理論的基礎(chǔ)，決定了他注重津液與痰濕之間的關(guān)系，善于調(diào)動(dòng)自身的功能恢復(fù)津液代謝的失常，而不是以病理性代謝產(chǎn)物來(lái)對(duì)抗性地處理痰濕。由于他注重津液的氣化，于是能夠深刻體悟燥與濕的變化過(guò)程，創(chuàng)造性地提出“燥是其標(biāo)，濕是其本”[1]的論斷以及以燥治燥、流濕潤(rùn)燥的思想。由于他對(duì)燥濕問(wèn)題有著深刻的體悟，所以對(duì)濕熱病傷陰的問(wèn)題就有了更為清醒的認(rèn)識(shí)，才能在實(shí)踐中著手解決這一矛盾性難題。他善于用五行生克理論來(lái)認(rèn)識(shí)臟腑之間的病機(jī)，并確立治法，在其濕證診療中也貫穿了這一思想與手段。

1.1 化濕為津，以復(fù)其常

人體的津液在氣的氣化作用下，才能完成生成、輸布與排泄。氣化是在氣的升降出入運(yùn)動(dòng)中所發(fā)生的物質(zhì)和能量轉(zhuǎn)化[2]。如果臟腑功能失調(diào)，氣化作用失常，津液的代謝過(guò)程就會(huì)出現(xiàn)障礙，而出現(xiàn)痰飲水濕各種病理性代謝產(chǎn)物。張聿青對(duì)這一生命過(guò)程有著深刻的體悟：“人受氣于水谷，水谷之氣，流則為津?yàn)橐海瑴t為飲為痰，蓋流者氣化之流，滯者氣化之滯也”[1]194，“氣停于是，濕停于是，痰停于是，飲停于是”[1]191。脾胃的臟腑功能正常與否是氣化功能得以實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)，“氣之化與不化，悉視脾陽(yáng)之轉(zhuǎn)運(yùn)如何”[1]193，“胃為陽(yáng)土，水谷至此，頃刻即消，吾身之一丹灶也”[1]191。所以他主張“濕與痰皆不可力制”1[38]，治療濕證不是把痰濕作為病理性代謝產(chǎn)物病邪來(lái)對(duì)待，而是從人體自我功能修復(fù)出發(fā)，調(diào)整氣的升降出入運(yùn)動(dòng)，使津液的代謝過(guò)程恢復(fù)正常，化痰濕為津液?！罢{(diào)理之策，維有補(bǔ)脾降胃，鼓動(dòng)氣機(jī)，使氣得流化，則不治痰而痰默消，不理濕而濕胥化”1[199]。尤其是對(duì)于久病、年高之患者，其治療過(guò)程突出體現(xiàn)了這一點(diǎn)。

1.2 以燥治燥，濕去津回

疾病發(fā)展過(guò)程中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)燥與濕的病機(jī)變化，其反映的是津液氣化過(guò)程中津液與陽(yáng)氣之間消長(zhǎng)進(jìn)退的情況。氣化功能旺盛則津液得化，病機(jī)可能會(huì)向燥的一面轉(zhuǎn)化；反之，氣化功能不及則津液不化，水濕內(nèi)停，病機(jī)朝向濕的一面轉(zhuǎn)化。前文述及，張聿青注重津液的氣化過(guò)程，也就更關(guān)注燥與濕的動(dòng)態(tài)變化。尤其對(duì)于氣化不及、脾失健運(yùn)、痰濕水飲停留于內(nèi)、水谷精微不能布散的清濁相干、燥濕同病的情況，尤為重視?！敖駶裥耙钟?，則津液不布，燥是其標(biāo)，濕是其本”1[59]。此時(shí)之燥“與清涼未寒，天氣爽燥之燥，判若霄淵”1[502]，而是由于水濕停聚、津液不布，機(jī)體津液相對(duì)不足，所以燥為假燥，而濕是真濕。治療的重點(diǎn)在于以燥藥治真濕之機(jī)，也就是以燥藥治假燥之象。他在前人所論的基礎(chǔ)上，提出流濕潤(rùn)燥之法，后人評(píng)價(jià)“以燥化燥生平之效果，歷歷不爽”1[45]。

1.3 選藥劑型，別具巧思

濕為陰邪，熱為陽(yáng)邪，濕邪困厄陽(yáng)氣，而熱邪又耗傷陰液，所以濕熱類(lèi)疾病后期既可以傷陰又可以傷陽(yáng)，造成復(fù)雜的矛盾和局面[3]。如本虛與標(biāo)實(shí)的矛盾、陰傷與濕滯的矛盾、脾濕與胃燥的矛盾等。處理這些矛盾，從理論原則上講可能并不難，而真正在臨床實(shí)踐中，則需要醫(yī)者在用藥方面要有豐富的經(jīng)驗(yàn)與細(xì)致的考量。從張聿青的醫(yī)案中可以發(fā)現(xiàn)，其在濕證診治的用藥方面，在藥物的配伍、炮制、劑型的選擇等方面有著精心的考慮，對(duì)后人頗有啟發(fā)。

1.3.1 雙層丸藥 如痰飲門(mén)中胡案，患者古稀之年陰陽(yáng)兩虛，痰濕內(nèi)停，而正津不布，渴不多飲。此時(shí)溫燥化濕會(huì)耗傷陰液，而滋陰又會(huì)有礙化濕，所以在劑型上用心良苦，采用2種丸藥結(jié)合的方式。內(nèi)層丸藥由龜板膠鹿角膠、阿膠、大生地、炒杞子、炒白芍組成，重在溫補(bǔ)肝腎、益精養(yǎng)血；而外層丸藥則是別直參、炒于術(shù)、云茯苓、制半夏、廣皮、枳實(shí)、澤瀉、豬苓，補(bǔ)益肺脾，化濕行氣。兩藥結(jié)合，肝腎充，氣化復(fù)，脾胃健，痰濕化，其義還是在于調(diào)動(dòng)機(jī)體功能，使津液的代謝過(guò)程恢復(fù)正常。

1.3.2 露藥 張聿青喜用露劑，縱觀其醫(yī)案各種露劑種類(lèi)繁多，如銀花露、枇杷葉露、薔薇露、荷花露等。各種露劑有不同的用意：甘寒清熱之品銀花露、白殘花露、薔薇露，主要“專取其氣，以潤(rùn)其津，于脾無(wú)損，于胃有益”1[59]；荷花露、佛手露主要取其輕清上浮之氣，用于升清、行氣。露劑往往用于濕溫病或濕熱類(lèi)雜病的后期，此時(shí)多有濕滯而津不化、津傷而濕未除，用露劑于生津除熱有利，于濕遏熱伏無(wú)妨。

1.3.3 炮制與配伍 濕證治療常不離燥濕、化痰、理氣諸品，這類(lèi)藥物正是因?yàn)槠湓镄圆趴伸钚盎瘽?，但亦因其燥性?huì)耗傷津液。如遇痰濕內(nèi)蘊(yùn)而陰津已虧的情況，每在炮制時(shí)以滋潤(rùn)之品監(jiān)制。如姜用蜜炙，陳皮以蜜水浸后用陳壁土炒，吳萸亦用蜜水浸后用鹽水炒，香附用蜜水拌炒，蒼術(shù)用麻油炒黃，皂莢子用重蜜涂炙，研末蜜水調(diào)服。

1.4 生克之理，縱橫捭闔

張聿青不僅重視濕邪與陽(yáng)氣的關(guān)系，還要結(jié)合臟腑生克關(guān)系分析病機(jī)變化。由于脾主濕又惡濕，濕證不離脾胃，而肝木克脾土，同時(shí)土得木而達(dá)，脾胃與肝在生理病理上又有密切聯(lián)系[4]，所以肝膽與脾胃是其最為重視的一對(duì)臟腑關(guān)系。他在醫(yī)案當(dāng)中多次論述了肝膽與脾胃的關(guān)系：“肝臟之氣合脾臟之氣上升，而心血以生，膽腑之氣，合胃腑之氣下降，而命火以化”1[504]，二者在生理上保持著陰陽(yáng)水火升降的平衡。病理情況下，一方面如肝木之氣失于條達(dá)，“木郁則土滯，土滯而水濕不行，漸成蓄飲”[1]194；另一方面如痰氣交阻于中焦，“土滯木郁，肝木從而不平”1[193]。他以肝膽與脾胃的關(guān)系為核心，著重強(qiáng)調(diào)與之相關(guān)的三對(duì)臟腑關(guān)系：一是金與木的關(guān)系，“肺金無(wú)權(quán)，不足以制服強(qiáng)肝”[1]134；二是水與木的關(guān)系，“木為水子，用剛體柔，營(yíng)液既虛，則木失涵養(yǎng)，橫暴之氣，挾痰攻沖。脾胃皆受其困”[1]187；三是火與土的關(guān)系，“土為火子，真陽(yáng)不治，則土德愈衰，木邪愈肆，補(bǔ)火生土，一定之理也”[1] 321。這樣其治濕的法度就以肝脾關(guān)系為切入點(diǎn)，與其他臟腑關(guān)系的調(diào)整縱橫交織在一起，體現(xiàn)在多種雜病證治過(guò)程中，如水腫、淋證、泄瀉、痢疾、痰喘、中風(fēng)、驚悸、失眠等。

2 治濕方法

張聿青治濕的學(xué)術(shù)特點(diǎn)體現(xiàn)在其具體治濕法度的運(yùn)用中。這些治法中，如流濕潤(rùn)燥法和苦辛開(kāi)泄法，是其獨(dú)具特色的治濕之法，而芳香化濁法、清熱化濕法、攻逐水濕法等則是傳統(tǒng)的治濕之法，他在運(yùn)用中也有自己的體會(huì)，并賦予了新意。限于篇幅，本文僅就其中幾個(gè)比較有代表性的治法進(jìn)行討論。

2.1 流濕潤(rùn)燥法

流濕潤(rùn)燥法是張聿青常用治濕證的重要方法，在其醫(yī)案中以多種稱謂出現(xiàn)，是其“以燥化燥”思想的具體體現(xiàn)。流濕潤(rùn)燥的治法在宋金元時(shí)代就有醫(yī)家提及，張聿青將其治法落實(shí)到臨床實(shí)踐中，并通過(guò)醫(yī)案體現(xiàn)出來(lái)。嚴(yán)格地講，流濕潤(rùn)燥是一種治療思想，張聿青在醫(yī)案中針對(duì)不同的病證，有流化氣濕、流化濕痰、流化氣分、流化濕邪等不同的稱謂。主要是針對(duì)濕溫病或濕熱類(lèi)內(nèi)傷雜病，濕邪或濕熱之邪阻閉陽(yáng)氣，津液不得輸布，出現(xiàn)真濕假燥之機(jī)，皆可應(yīng)用。正如張聿青所言：“氣濕未能流化，清津安能上供？燥也，皆濕也”1[67]。當(dāng)然在具體應(yīng)用中，即便未見(jiàn)燥象，只要把握住氣濕不化的關(guān)鍵，即可應(yīng)用：“氣得流化，則不治痰而痰默消，不理濕而濕胥化”1[199]。其最常以郁金、菖蒲、豆豉、白蔻、陳皮行氣化濕，配伍杏仁、桔梗、炙杷葉調(diào)理氣機(jī)升降，酌情使用薏仁、通草、滑石淡滲利水，這是其流化氣分、流氣化濕的基本配伍格局。如濕邪郁久、煉液成痰則多伍用竹茹、枳實(shí)、膽星等，也就是其所謂流化濕痰的配伍。如濕邪偏表、濕溫初起、胸痞肢困、背微惡寒、身熱不揚(yáng)、苔白不渴則多伍用藿香，取其芳化宣表之用，俾濕隨氣行，使?jié)駵乇黹]無(wú)汗及白得汗而解。張聿青對(duì)這一治法的運(yùn)用頗具經(jīng)驗(yàn)，其判斷氣行濕化的標(biāo)志是小便通暢與否：“冀得小溲漸暢，濕流氣宣，方是好音耳”1[200]。

代表性醫(yī)案如濕溫門(mén)中的張(左)案1[39]?；颊邼駵匕朐?，煩熱無(wú)汗，赤疹隱約不透，胸次窒悶異常，咳不揚(yáng)爽，時(shí)帶譫語(yǔ)，頻渴不欲飲，飲喜極沸之湯。脈數(shù)糊滑，苔白心黃，近根厚掯。張聿青分析“此由無(wú)形之邪，有形之濕，相持不化”1[40]，這里的無(wú)形之邪應(yīng)為溫?zé)嶂?，“邪雖欲泄，而里濕郁結(jié)，則表氣不能外通”1[40]，所以僅僅使用汗法，體內(nèi)的氣濕不得宣暢，疹汗不透。在組方上，他保留了吳鞠通三仁湯的三仁，去掉了偏于淡滲下行的滑石、竹葉及下氣的厚樸，意在讓氣機(jī)向上向外發(fā)散，而且也慮其傷及陰液，加用的豆豉、橘紅、郁金、菖蒲是其最喜用的行氣化濕之品，枳殼、桔梗意在升降氣機(jī)。

2.2 苦辛開(kāi)泄

苦辛開(kāi)泄，張聿青在醫(yī)案中多簡(jiǎn)稱泄化，是其比較獨(dú)到的一種治法，有別于溫病學(xué)派醫(yī)家慣用的治濕法度。泄是開(kāi)泄、苦泄之意。此法是仿照張仲景辛開(kāi)苦降瀉心湯的配伍思路，用于“濕熱郁阻中州，致脾清不升，胃濁不降”[1]342，多見(jiàn)中州痞滿、嘔噦惡心、大便不暢或泄瀉不爽之證。張聿青云：“氣濕之結(jié)，前人謂非辛不能開(kāi)，非苦不能降，擬瀉心為法”[1]72，多以黃連、干姜、半夏、郁金為主，辛開(kāi)苦降，燥濕除滿，亦配伍行氣化濕之藿香、蔻仁、陳皮、佛手等。如有飲食內(nèi)停、積滯不化、腹脹滿痛，配合使用枳、樸、神曲、備急丸等消食攻積。并十分注重臟腑生克的關(guān)系，在調(diào)理脾胃升降之時(shí)，尤重肝脾、肝胃之關(guān)系?！捌⑼敛贿\(yùn)，胃土不降，二土氣滯，木氣遂郁”“欲求安谷，必先降胃，欲求降胃，必先平肝”[1]117，所以運(yùn)用本方，如濕熱不重亦配伍白芍于土中瀉木，宗張仲景烏梅丸之苦辛酸主治。

代表性醫(yī)案如伏暑門(mén)中某案[1]72。病人適逢月經(jīng)，伏邪發(fā)病，熱入血室，經(jīng)水中斷，沖脈閉阻。而沖脈隸于陽(yáng)明而附于肝，故而肝經(jīng)不舒，脾胃升降失常。證見(jiàn)中州痞滿、痰濕停聚、噦惡嘔吐，中州阻閉、心火與腎水失于交通，水火不濟(jì)，坎離不接，故夜不能寐。張聿青對(duì)于這樣一個(gè)病人，既沒(méi)有活血調(diào)經(jīng)治療經(jīng)水不來(lái)，也沒(méi)有交通心腎治療不寐，而是抓住中焦?jié)駸衢]阻這一環(huán)節(jié)，以川連、制半夏、干姜辛開(kāi)苦降，配伍白蔻仁、大腹皮、藿香行氣化濕，鮮佛手、竹茹、生姜、陳皮和胃降逆。脾胃濕熱得化，脾升胃降有序，水火交通，自然得寐；土得木而達(dá)，土氣疏調(diào)，也有利于木氣調(diào)達(dá)，肝經(jīng)氣血通暢，月經(jīng)自然以時(shí)而至。這則醫(yī)案不僅是其治濕法度值得關(guān)注，其治療中對(duì)標(biāo)本的取舍及病機(jī)主次的把握也給我們諸多啟示。

2.3 芳香化濁

芳香化濁一法，張聿青在醫(yī)案中多簡(jiǎn)稱芳化。芳化并不是我們常說(shuō)的芳香化濕，而是使用芳香避穢、開(kāi)竅破濁之品，幫助透泄痰濕之邪，疏通陽(yáng)氣的閉阻。每遇神志昏蒙或是中焦氣機(jī)閉阻、脾胃升降失常、吐泄交并的患者，常輔助應(yīng)用于流化與泄化2種治法之中，多是應(yīng)用成藥，如辟瘟丹、玉樞丹、至寶丹、紫雪丹、制雄丹等。如伏暑門(mén)中溫明遠(yuǎn)案[1]67，在流化氣濕基礎(chǔ)上參以芳香破濁法，配合使用玉樞丹。玉樞丹由山慈菇、紅大戟、千金子霜、五倍子、麝香、雄黃、朱砂組成，原是治療時(shí)行瘟疫、山嵐瘴氣、喉閉喉風(fēng)等癥狀，張聿青借其芳香避穢、化痰開(kāi)竅、破濁解毒之功，透散濕濁，恢復(fù)氣機(jī)升降。

2.4 清熱化濕

本法與清熱化痰法，在張聿青案中多以清化概言。清熱化濕主要針對(duì)濕郁熱蒸之證，較之苦辛開(kāi)泄之法，此法針對(duì)的濕熱證多偏于熱盛于濕，應(yīng)用的范圍較廣，涉及多種病證，如呃逆、吐血、泄瀉、痢疾、黃疸、淋濁、遺泄、痹證、帶下等。其組方配伍原則，主要是“淡以滲之，苦以泄之”[1]337，多為苦寒清熱燥濕之品，與淡滲利水之品相伍，配合應(yīng)用甘寒清熱、健脾益氣與疏調(diào)氣機(jī)之品。清熱燥濕藥的選擇多視不同的病證而有所變化，泄瀉痢疾多用黃連、黃柏、黃芩、秦皮、白頭翁，帶下多用椿白皮、雞冠花，淋濁多用萆薢、木通、黃柏，痹證多用防己、秦艽、萆薢，黃疸多用茵陳、梔子、大黃等。濕邪郁久，煉液為痰。本法從廣義上講也包括清熱化痰法，其組方思想基本相似，但多以清熱化痰藥為主，如郁金、竹茹、天竺黃、枳實(shí)、瓜蔞皮、膽星等，亦常在溫膽湯基礎(chǔ)上化裁，一般不用甘草。

2.5 攻逐水濕

攻逐水濕法使用攻下逐水之品，瀉下內(nèi)停之水濕，針對(duì)飲停胸脅以及水腫、鼓脹等疾病，證見(jiàn)水濕泛濫或凌心射肺之證。本法是治療水濕之證的一個(gè)傳統(tǒng)法度，但是一般的醫(yī)家多慮其險(xiǎn)峻而不敢擅用。張聿青多是以湯丸結(jié)合或湯散結(jié)和的方式，將攻逐水濕的成藥與運(yùn)脾利濕的湯藥配合使用。湯丸結(jié)合，成藥如神佑丸、舟車(chē)丸、耆婆萬(wàn)病丸等；湯散結(jié)合，多用甘遂、黑丑、千金子、紅芽大戟各2～3分，與內(nèi)金研末吞服，或使用牡蠣澤瀉散、禹功散、三物白散。在這些散劑丸劑中，尤其偏愛(ài)牡蠣澤瀉散和神佑丸，“此二方皆生平每投輒效者”[1]336，對(duì)牡蠣澤瀉散的方義做了深入分析。對(duì)這些攻逐水飲之劑的功效做了排序，認(rèn)為禹功散較弱，牡蠣澤瀉散次之，神佑丸與三物白散最強(qiáng)。如果不是在臨床中長(zhǎng)期使用探索，是很難做出這樣判斷的。在攻逐水濕劑的使用中，一半多認(rèn)為要中病即止，多配合使用扶正之品。而張聿青不以為然，他認(rèn)為扶正可以祛邪，而祛邪也才能保存正氣，這其中有著辨證的關(guān)系。所以主張驅(qū)邪務(wù)盡，“瀉下之后，不在補(bǔ)藥中求針線也”[1]336，腫勢(shì)大退，還要以五皮五苓之類(lèi)清其淵藪。他告誡后人“所慮者，既瀉既利，病仍不退，不慮其虛脫也”[1]336，其經(jīng)過(guò)豐富的臨床實(shí)踐錘煉形成的膽識(shí)，于此可見(jiàn)一斑。