馬琳 鄭進(jìn) 孟令軍 馬雪鳴

(唐山市工人醫(yī)院，河北 唐山 063000)

乳腺癌位居女性惡性腫瘤的首位，嚴(yán)重威脅女性患者的生命健康〔1〕。手術(shù)是治療乳腺癌重要的環(huán)節(jié)，其主要經(jīng)歷了乳腺癌根治術(shù)、改良根治術(shù)、保乳術(shù)至近年來(lái)的腔鏡手術(shù)變化歷程，而其中乳腺癌改良根治術(shù)與傳統(tǒng)的根治術(shù)相比具有損傷小、可較好保留患側(cè)功能及胸廓外形的特點(diǎn)，因此臨床應(yīng)用度較為廣泛〔2，3〕。乳腺癌根治術(shù)屬于一種侵入性手術(shù)，無(wú)法避免腫瘤切除范圍廣、創(chuàng)面大等問(wèn)題，因此術(shù)后難免會(huì)出現(xiàn)上肢水腫、皮下積液等并發(fā)癥，而其中以皮下積液最為常見(jiàn)，一般不會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重后果，但皮下積液會(huì)增加傷口感染風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致皮瓣壞死，延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間，影響患者術(shù)后康復(fù)。尤其針對(duì)老年患者，隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體各項(xiàng)生理功能發(fā)生不同程度衰退，術(shù)后恢復(fù)較慢，易增加皮下積液風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)〔4，5〕。而誘發(fā)術(shù)后并發(fā)癥誘因較多，如術(shù)中電凝處理不徹底、血管或淋巴管結(jié)扎不徹底、引流管移除過(guò)早、術(shù)后加壓包扎過(guò)緊及術(shù)后患肢活動(dòng)過(guò)早等，但目前臨床中針對(duì)預(yù)防術(shù)后皮下積液并發(fā)癥的相關(guān)措施尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多通過(guò)術(shù)后引流、包扎及康復(fù)鍛煉等方式進(jìn)行預(yù)防，而針對(duì)術(shù)后是否進(jìn)行加壓包扎或皮瓣多點(diǎn)縫合(扎花)仍具有一定爭(zhēng)議性〔6，7〕。本研究進(jìn)一步分析老年乳腺癌術(shù)后傷口處理方式與皮下積液發(fā)生的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)?；仡櫺苑治?018年5月至2019年9月在唐山市工人醫(yī)院行乳腺癌改良根治術(shù)治療的老年患者107例臨床資料。年齡60～80〔平均(68.65±5.98)〕歲；體重指數(shù)(BMI)21.00～27.00〔平均(24.24±2.46)〕kg/m2；納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后組織病理診斷為原發(fā)性乳腺癌者；②初次發(fā)病者；③入院檢查血糖水平在正常范圍內(nèi)者；④行乳腺癌改良根治術(shù)者；⑤臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生骨、肺及肝遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②合并嚴(yán)重臟器功能障礙者；③術(shù)前接受新輔助化療者；④合并皮膚結(jié)締組織疾病或結(jié)核等基礎(chǔ)性疾病，影響皮膚愈合；⑤伴有胸壁放療史者。

1.2分組方法 將107例患者根據(jù)術(shù)后傷口處理方式不同分組，根據(jù)皮瓣縫合方法分為扎花組31例和非扎花組76例，根據(jù)術(shù)后傷口是否加壓包扎分為加壓組76例和非加壓組31例。扎花組年齡60～79〔平均(67.95±5.67)〕歲；BMI 21.00～26.00〔平均(23.79±2.42)〕kg/m2。非扎花組年齡60～80〔平均(68.08±5.71)〕歲；BMI 21.00～26.00〔平均(24.02±2.44)〕kg/m2。扎花組與非扎花組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。加壓組年齡60～80〔平均(68.02±5.71)〕歲；BMI 21.00～26.00〔平均(23.98±2.41)〕kg/m2。非加壓組年齡60～79〔平均(67.98±5.68)〕歲；BMI 21.00～27.00〔平均(24.01±2.47)〕kg/m2。加壓組與非加壓組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.3手術(shù)創(chuàng)面處理方式

1.3.1皮瓣縫合方法 皮瓣縫合可分為多點(diǎn)縫合(扎花)和非皮瓣縫合(非扎花)兩種。扎花：縫合切口之前拉近兩側(cè)皮瓣，使其處于張力狀態(tài)，沿著切口方向，每間隔3～4 cm將皮瓣與胸壁筋膜或肋間肌進(jìn)行縫合固定，結(jié)束打結(jié)時(shí)兩線之間加墊絡(luò)合碘紗布卷，且切口處采用4-0絲線間斷縫合法。

1.3.2包扎方法 加壓包扎：將無(wú)菌紗布揉成團(tuán)放于腋窩、鎖骨下、胸骨旁及皮瓣表面實(shí)施填塞，并將無(wú)菌棉墊置于創(chuàng)口表面，而后以多頭胸帶加壓包扎固定，壓力為4～5 kPa，所用胸帶需與胸壁間隙保持1～2 cm為宜。無(wú)加壓包扎：直接將無(wú)菌敷料覆蓋于創(chuàng)口表面，不進(jìn)行加壓包扎。

1.4觀察指標(biāo) 記錄扎花組與非扎花組術(shù)后皮下積液發(fā)生率；加壓組與非加壓組術(shù)后皮下積液發(fā)生率。皮下積液判定標(biāo)準(zhǔn)：切口皮瓣下方觸之有波動(dòng)感，局部穿刺后出現(xiàn)洗肉水樣或淡黃色液體，即診斷為皮下積液。分析不同術(shù)后傷口處理方式與老年乳腺癌術(shù)后皮下積液發(fā)生率的相關(guān)性。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)，采用Spearman方法進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1不同皮瓣縫合方式術(shù)后皮下積液發(fā)生率 扎花組術(shù)后皮下積液發(fā)生率〔1例(3.23%)〕明顯低于非扎花組〔16例(21.05%)〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.987,P=0.022)。

2.2不同包扎方式術(shù)后皮下積液發(fā)生率 加壓組術(shù)后皮下積液發(fā)生率〔17例(22.37%)〕明顯高于非加壓組〔0例(0.00%)〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.041,P=0.019)。

2.3不同包扎方式與老年乳腺癌術(shù)后皮下積液發(fā)生的相關(guān)性分析 非扎花及加壓包扎與老年乳腺癌患者術(shù)后皮下積液發(fā)生呈正相關(guān)(r=0.221、0.278，P=0.022、0.004)。

3 討 論

皮下積液是乳腺癌術(shù)后早期常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，常表現(xiàn)為術(shù)后皮膚觸及出現(xiàn)明顯的波動(dòng)感，局部穿刺出現(xiàn)液體，多發(fā)于胸旁、腋窩、鎖骨下等部位〔8〕。造成乳腺癌術(shù)后形成皮下積液原因較多，主要可歸納為以下幾點(diǎn)：①術(shù)后早期手術(shù)創(chuàng)面滲出，手術(shù)創(chuàng)面越大，術(shù)后炎性反應(yīng)越大，繼而損傷皮下細(xì)小管道越多，并且皮瓣貼合不良等因素作用下，導(dǎo)致皮下積液的發(fā)生〔9〕。②手術(shù)中皮瓣游離廣泛，在縫合創(chuàng)面后會(huì)形成腔隙，易導(dǎo)致組織液滲出。③中晚期乳腺癌患者在行乳腺癌改良根治術(shù)后，易出現(xiàn)淋巴管漏，在腋窩淋巴結(jié)清掃過(guò)程中需掃除離斷的部分淋巴管，而淋巴管閉合不良則會(huì)誘發(fā)腋窩下皮下積液〔10，11〕。④術(shù)中電刀分離皮瓣過(guò)程中溫度過(guò)高，會(huì)使脂肪發(fā)生液化，誘發(fā)皮下積液〔12〕。⑤術(shù)后加壓包扎過(guò)緊也會(huì)導(dǎo)致皮下積液的發(fā)生，術(shù)后加壓過(guò)大，會(huì)影響傷口正常滲液的吸收及回流，導(dǎo)致滲液聚集形成皮下積液〔13，14〕。乳腺癌術(shù)后皮下積液的發(fā)生雖不會(huì)造成嚴(yán)重負(fù)面影響，但會(huì)延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間，增加傷口感染風(fēng)險(xiǎn)，影響患者術(shù)后整體康復(fù)進(jìn)度〔15〕。因此臨床中針對(duì)老年乳腺癌患者術(shù)后給予合適傷口處理方式，以降低皮下積液發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。

皮瓣多點(diǎn)式縫合是在傷口縫合之前，沿著術(shù)中切口方向每間隔3～4 cm固定皮瓣與胸壁筋膜，亦或在肋間肌部位采用絲線進(jìn)行縫合固定，在線結(jié)之間加墊紗布卷。其主要目的是通過(guò)對(duì)皮瓣與胸肌或胸壁進(jìn)行多點(diǎn)縫合，以減少術(shù)后死腔，保證皮瓣能夠緊貼胸壁，降低呼吸滑動(dòng)幅度，使皮瓣與胸壁之間粘貼更加穩(wěn)固，以促進(jìn)敞口血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，降低皮下積液發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔16〕。本研究結(jié)果表明皮瓣多點(diǎn)扎花縫合在一定程度上能夠降低皮下積液發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在臨床應(yīng)用中存在一定優(yōu)勢(shì)。目前臨床中針對(duì)皮瓣多點(diǎn)扎花縫合在降低皮下積液風(fēng)險(xiǎn)方面尚無(wú)統(tǒng)一定論，仍需進(jìn)一步研究。

目前臨床中多采用傳統(tǒng)傷口加壓包扎方法以預(yù)防乳腺癌術(shù)后皮下積液的發(fā)生，主要使用無(wú)菌紗布團(tuán)加壓填塞手術(shù)切口周邊腋窩、皮瓣及胸骨旁等凹陷位置，并在填塞紗布基礎(chǔ)上覆蓋無(wú)菌棉墊，以使患側(cè)肢體能夠向胸壁緊貼，并觀察是否出現(xiàn)空隙，如發(fā)現(xiàn)空隙則進(jìn)行棉墊填塞，最后使用多頭胸帶進(jìn)行收緊加壓包扎。但在臨床應(yīng)用過(guò)程中無(wú)法測(cè)得皮瓣壓力，多憑借包扎者經(jīng)驗(yàn)掌握松緊程度，若加壓包扎壓力超過(guò)皮瓣可承受范圍，則會(huì)導(dǎo)致患者胸背部出現(xiàn)緊勒感、呼吸困難及傷口疼痛等不適癥狀，且會(huì)影響傷口皮瓣的血運(yùn)及回流，導(dǎo)致液體聚集，形成皮下積液〔17，18〕。本研究結(jié)果說(shuō)明加壓包扎與老年乳腺癌術(shù)后皮下積液發(fā)生密切相關(guān)。分析其原因可能與加壓包扎及紗布填塞過(guò)程中，壓力過(guò)大，在一定程度上影響皮瓣血運(yùn)，限制皮下淋巴及靜脈回流，導(dǎo)致皮瓣液體在皮下不斷聚集，形成積液，影響術(shù)后傷口愈合，因此認(rèn)為非加壓包扎可降低術(shù)后皮下積液發(fā)生率。