徐曉梅

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院婦科二區(qū)，北京 100010

祖國(guó)醫(yī)學(xué)傳承千年之久，中醫(yī)中藥治療內(nèi)、外、婦、兒多科疾病均有效驗(yàn)。在婦科領(lǐng)域，中醫(yī)藥多用于調(diào)理月經(jīng)病、帶下病、妊娠病、產(chǎn)后病、絕經(jīng)前后諸病及婦人腹痛、陰瘡、陰挺等雜病，此外，在臨證過(guò)程中，古人亦發(fā)現(xiàn)并總結(jié)歸納了關(guān)于中藥下胎、墮胎的相關(guān)功效。至北宋年間，記錄在檔的關(guān)于可導(dǎo)致流產(chǎn)的中藥已有55種之多。

近現(xiàn)代，中醫(yī)辨證論治和天人合一的理念越來(lái)越受到重視，中醫(yī)藥得到了更多的發(fā)展。中醫(yī)藥用于輔助終止妊娠、保守治療異位妊娠甚至妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的報(bào)道屢見(jiàn)不鮮且療效得到了肯定。中藥殺胚的功效及機(jī)制越加受到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)注。隨著時(shí)代的進(jìn)步，研究技術(shù)的進(jìn)展，中藥殺胚的機(jī)理研究越加精深。筆者大量閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，將近來(lái)研究比較成熟的中藥略做總結(jié)。

1 古代醫(yī)籍

中藥“墮胎”的記載散在于各大醫(yī)學(xué)古籍中。《神農(nóng)本草經(jīng)》言牛膝“逐行,傷熱火爛,墮胎”；《本草從新》言虻蟲(chóng)“攻血遍行經(jīng)絡(luò)，墮胎只在須臾”，《本草品匯精要》訴其“妊娠不可服,服之墮胎”，《日華子》稱(chēng)其“破結(jié),消積膿,墮胎”，《本經(jīng)逢原》言之“亦能隨胎”； 《別錄》稱(chēng)蟬蛻“主女人生子不出”;《別錄》載斑蝥“主疥癬、血積,墮胎”《本草衍義》稱(chēng)“妊身人不可服”，《本草匯纂》載其“入胎則墮”。至北宋，《經(jīng)史證類(lèi)大觀本草》記載致流產(chǎn)藥物55種，明代李時(shí)珍在《本草綱目》中對(duì)當(dāng)時(shí)所知的“下死胎”藥物進(jìn)行篩選，將其數(shù)量減少到34種?！毒霸廊珪?shū)》中已有天花粉用于妊娠病的記載，“下胎方”，方中天花粉用至四兩，謂之“下死胎俱效”。

2 現(xiàn)代進(jìn)展

今人在繼承前人臨床經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，運(yùn)用先進(jìn)的科技手段深入研究了部分中藥的殺胚機(jī)理，以期能更準(zhǔn)確更廣泛的對(duì)其加以運(yùn)用。研究較為深入透徹的中藥包括天花粉、紫草、蜈蚣、穿心蓮、牛膝等，筆者對(duì)其臨床應(yīng)用及研究匯總做一簡(jiǎn)要敘述。

2.1 天花粉 又名栝樓根，其植物最早見(jiàn)載于《神農(nóng)本草經(jīng)》。明代李時(shí)珍《本草綱目》將栝樓根所制之粉稱(chēng)天花粉，言其有“通月水”和“治胞衣不下”之功效。七八十年代，沈陽(yáng)市計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)所將復(fù)方天花粉用于抗早孕，療效確切[1-2]。此后，天花粉相關(guān)制劑用于終止妊娠的報(bào)道屢見(jiàn)不鮮。周美華等[3]研究發(fā)現(xiàn)天花粉抗早孕作用與抑制蛻膜反應(yīng)有關(guān)?，F(xiàn)代研究證實(shí)，天花粉中的主要成分天花粉蛋白(TCS)致流產(chǎn)、抗早孕作用顯著。TCS可選擇性地使胎盤(pán)絨毛合體滋養(yǎng)層細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重變性、壞死[4]。TCS還可導(dǎo)致紅細(xì)胞溶血[5]而引起凝血，造成循環(huán)障礙和大量組織進(jìn)一步壞死，而大量纖維蛋白阻塞絨毛間隙，并在近底蛻膜處形成閉塞帶從而抑制蛻膜反應(yīng)。此外天花粉對(duì)肥大細(xì)胞有損傷作用，其在非妊娠期可以促進(jìn)子宮壁、子宮頸[6]尤其是輸卵管[7]中肥大細(xì)胞的增多，促進(jìn)肝素合成,使細(xì)胞趨向成熟。

2.2 紫草 最初見(jiàn)載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，早在五六十年代已有實(shí)驗(yàn)證實(shí)紫草對(duì)動(dòng)物的生育力有明顯的抑制作用[8]。1980年Findley等[9]用牛做實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)紫草具有抗FSH和LH的活性。紫草提取物能競(jìng)爭(zhēng)甾體激素受體，但沒(méi)有甾體激素樣的生物活性 。1985年，曹路敏等[10]發(fā)現(xiàn)在著床前或早孕期應(yīng)用紫草，均能終止成年大鼠妊娠；且組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)其胎盤(pán)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)不同程度的退變或吸收。該研究在以往動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上充分肯定了紫草的抗早孕作用。1999年李緩[11]對(duì)SD大鼠應(yīng)用紫草進(jìn)行對(duì)照實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示紫草組子宮內(nèi)膜變薄,少許內(nèi)膜腺體呈直管狀，似增生期內(nèi)膜改變；孕囊呈明顯出血及大片壞死變性，隱見(jiàn)蛻膜樣內(nèi)膜。進(jìn)一步驗(yàn)證了紫草影響滋養(yǎng)層細(xì)胞,使孕囊變性壞死的作用。楊柳等[12]研究發(fā)現(xiàn)，紫草可以抑制胚胎絨毛的生長(zhǎng)、致其壞死，從而抑制胚胎發(fā)育、發(fā)揮抗早孕作用，達(dá)到終止妊娠的目的。任少達(dá)[13]進(jìn)一步在組織學(xué)方面進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)紫草抗胚胎植入及終止妊娠的流產(chǎn)效果與Muc1蛋白在子宮內(nèi)膜表達(dá)有關(guān)。目前，臨床應(yīng)用紫草配合米非司酮等進(jìn)行藥物流產(chǎn)已被證實(shí)是一種有效的治療措施，可提高流產(chǎn)率并降低出血時(shí)間和出血量[14-15]。綜上，紫草通過(guò)破壞絨毛生長(zhǎng), 降低血清HCG水平，阻止妊娠黃體發(fā)育，而起到終止妊娠及輔助藥物流產(chǎn)的作用。

2.3 穿心蓮 穿心蓮主要有效成分是穿心蓮內(nèi)酯。早在70年代，北京醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科便將穿心蓮、雪蓮提取物應(yīng)用于引產(chǎn)，并取得一定效果；后又將此二者用于小鼠及兔各妊娠期以進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其終止妊娠效果顯著[16-17]。進(jìn)一步研究[18-20]發(fā)現(xiàn)穿心蓮對(duì)對(duì)胎盤(pán)絨毛滋養(yǎng)層細(xì)胞是有損害作用的,它使細(xì)胞退化并影響其生理功能。1985年周繼銘[21]報(bào)道稱(chēng)穿心蓮注射液對(duì)小鼠有明顯的抗著床和抗早、中晚妊娠作用。張?zhí)m芬等[22]研究發(fā)現(xiàn)穿心蓮可導(dǎo)致胎盤(pán)絨毛合體滋養(yǎng)層胞質(zhì)嗜堿性普遍減弱,RNA染色反應(yīng)減弱,HCG免疫反應(yīng)也普遍下降，從而損傷合體滋養(yǎng)層并使其合成HCG的功能下降，同時(shí)發(fā)現(xiàn)穿心蓮引起血溶酶體酶的改變,可能是引起子宮收縮的原因。2003年劉新建等[23]報(bào)道稱(chēng)臨床上應(yīng)用穿心蓮對(duì)4～6個(gè)月的孕婦引產(chǎn)成功率為96%，且穿心蓮煎劑采用多種給藥方法均展現(xiàn)出終止妊娠的效果。近期研究[24-25]發(fā)現(xiàn)，穿心蓮可抑制iNOS(誘導(dǎo)型一氧化氮合酶)活力,減少NO(一氧化氮)的生成，引起精子數(shù)量和存活率降低。由此推測(cè)，穿心蓮或可對(duì)受精卵中雄性來(lái)源物質(zhì)產(chǎn)生影響而致流產(chǎn)，需要進(jìn)一步研究。

2.4 蟲(chóng)類(lèi)藥(蜈蚣、水蛭、全蝎等) 毛小平等[26]研究發(fā)現(xiàn)蜈蚣、水蛭、全蝎、虻蟲(chóng)等蟲(chóng)類(lèi)藥具有降低妊娠率、致畸的作用。

2.4.1 蜈蚣 《名醫(yī)別錄》載其可“療心腹寒熱結(jié)聚，墮胎，去惡血”。 早在1995年便有關(guān)于將蜈蚣配伍活血化瘀中藥治療異位妊娠的報(bào)道[27]。關(guān)于蜈蚣單味藥或配伍活血化瘀中藥、MTX等保守治療異位妊娠的報(bào)道[28-31]層出不窮。研究發(fā)現(xiàn)[32]其水及醇提取物均可使小鼠睪丸第7相精細(xì)管精原細(xì)胞顯著減少或消失。少棘蜈蚣可使小鼠懷孕率降低，致畸率升高[33]。徐敏等[34]報(bào)道稱(chēng)蜈蚣湯可降低早孕小鼠體內(nèi)的孕酮水平。據(jù)此，蜈蚣是否通過(guò)對(duì)受精卵內(nèi)來(lái)自雄性的基因等物質(zhì)以及妊娠黃體或者胚胎絨毛結(jié)構(gòu)、功能產(chǎn)生影響而發(fā)揮殺胚、致畸作用值得一究。

2.4.2 水蛭 《本經(jīng)》言其可“破血瘕,積聚,無(wú)子”; 《別錄》載“墮胎”;《本草經(jīng)疏》亦言:“墮胎者,以其有毒善破血也”。水蛭的主要成分為大分子類(lèi)化合物，如水蛭素、肝素、組織胺、吻蛭素、氨基酸等。1988年施瑞蘭等[35]報(bào)道稱(chēng)復(fù)方水蛭合劑(蜈蚣、水蛭、蟄蟲(chóng)按1:2:3比例配伍)烘干研末后治療異位妊娠病人，24～48h后HCG轉(zhuǎn)為陰性。

2.4.3 全蝎 含有蝎毒、三甲胺、甜菜堿、硫磺酸、棕?cái)R酸、軟硬脂酸、膽昌醇及錢(qián)鹽、卵磷脂等[36]，可使懷孕率降低、致畸率升高[37]。

2.4.4 虻蟲(chóng) 與全蝎聯(lián)用有抑制懷孕和致畸的作用[38]。

2.4.5 斑蝥 能顯著提高畸胎率[39]。

2.4.6 蟬蛻 能降低懷孕率、升高畸胎率[40]。

2.5 其他 牛膝為催產(chǎn)下胎、破血通經(jīng)之品，陳茂仁等[41]研究表明牛膝對(duì)子宮有興奮作用，并且局部使用會(huì)使宮頸管松弛、充血而被用于引產(chǎn)；當(dāng)歸可造成血漿黃體和孕酮水平下降而致流產(chǎn)[42]；芫花可使離體子宮平滑肌收縮，使脫膜細(xì)胞壞死而引起多種動(dòng)物流產(chǎn)[43]。

3 小結(jié)

分析發(fā)現(xiàn)，部分中藥最初并不是用作殺胚之用，而是在臨床應(yīng)用過(guò)程中總結(jié)得出的不良反應(yīng)。但“甲之砒霜，乙之蜜糖”，臨床應(yīng)用得宜亦可稱(chēng)之為殺胚佳品，在終止妊娠這一領(lǐng)域獲得奇效。古籍所載下胎、墮胎之中藥，為殺胚中藥的現(xiàn)代研究提供了范圍與依據(jù)，避免了無(wú)的放矢。中藥殺胚機(jī)制的深入研究為中藥終止妊娠的深度發(fā)展提供了更多的可能，中藥終止妊娠前景可觀。

但是，即便有了現(xiàn)代研究的理論支撐，或許并不代表孕期用藥就必須嚴(yán)格遵循，所謂“有故無(wú)殞?zhuān)酂o(wú)殞也”，當(dāng)歸芍藥散亦可用于治療妊娠腹痛。臨證時(shí)還需權(quán)衡，做到準(zhǔn)確辨證，才能更好的處方論治。

目前，現(xiàn)代研究明確肯定了部分中藥的殺胚療效，中藥的多樣性及流傳千年的豐富的中醫(yī)古籍為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)更多殺胚中藥提供了參考，用以“下胎”“墮胎”的中藥或?qū)⒊蔀椤皻⑴摺钡奈淦?，為臨床用藥提供了選擇性，從而能以殺胚為目的的同時(shí)選擇符合中醫(yī)辯證的中藥，做到殺胚與辨證論治的“中西結(jié)合”；如能深入研究，提取到殺胚中藥中的有效成分并制成針劑或成藥，或?qū)⒏玫慕鉀Q臨床所需，降低治療成本及副作用；若能深化對(duì)殺胚機(jī)制的研究，或?qū)U(kuò)大中藥殺胚治療范圍，如妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病或人絨毛膜促性腺激素水平升高的其他疾病等，為此類(lèi)患者帶來(lái)一線生機(jī)。