何峰藝，廖錦元

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，廣西 南寧 530021)

近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率及宮內(nèi)操作數(shù)量增加，胎盤植入(placenta accrete, PA)發(fā)病率持續(xù)升高，已達(dá)1/500，是導(dǎo)致產(chǎn)后大出血、圍產(chǎn)期緊急子宮切除及孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[1]。產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷PA、判斷植入類型及范圍，對(duì)選擇手術(shù)方式及改善孕產(chǎn)婦結(jié)局具有極其重要的意義。本文對(duì)相關(guān)MRI研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 概述

PA是子宮底蛻膜缺失或發(fā)育不良致胎盤絨毛異常侵入子宮肌層的一系列疾病的總稱，根據(jù)侵犯深度，由淺到深分為：①粘連性PA，胎盤絨毛通過(guò)缺失的底蛻膜直接黏附于子宮肌層，未見(jiàn)侵入；②植入性PA，胎盤絨毛侵入子宮肌層；③穿透性PA，累及全肌層，穿透漿膜層甚至宮旁組織。PA可發(fā)生于子宮任何位置，多見(jiàn)于前壁下段，前置胎盤和剖宮產(chǎn)史是其最常見(jiàn)危險(xiǎn)因素，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，發(fā)生PA概率顯著升高；其他危險(xiǎn)因素還包括高齡妊娠(>35歲)、吸煙、輔助生殖技術(shù)及其他宮腔操作史等[1-2]。

PA患者常無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，以產(chǎn)前無(wú)痛性陰道流血多見(jiàn)；診斷主要依靠危險(xiǎn)因素及輔助檢查。超聲是篩查及診斷PA的一線影像學(xué)方法，但易受孕婦體型、氣體、骨骼等影響而致圖像質(zhì)量欠佳；且受操作者經(jīng)驗(yàn)影響，主觀性較明顯。MRI以無(wú)輻射、軟組織分辨率高、檢查范圍廣等優(yōu)勢(shì)，已成為診斷PA的重要方法。既往研究[1,3-4]表明，MRI及超聲診斷PA均具有較高診斷效能，且二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但MRI評(píng)估后壁植入、胎盤侵入程度及范圍和宮旁受累更具優(yōu)勢(shì)，其診斷敏感度及特異度分別為94.4%和98.8%[3]。

2 MR檢查的安全性、常用序列及正常表現(xiàn)

2.1 安全性 盡管MR檢查在感應(yīng)電流現(xiàn)象、熱效應(yīng)及聲學(xué)噪聲等方面存在潛在致畸隱患，但目前尚無(wú)確切證據(jù)表明MRI可致胎兒發(fā)育異?；驌p傷。美國(guó)放射學(xué)會(huì)及加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南[5-6]明確提出低磁場(chǎng)(3.0T以下)對(duì)于胎兒檢查是安全的；為進(jìn)一步避免可能對(duì)胎兒造成的發(fā)育風(fēng)險(xiǎn)，推薦在孕24周以后進(jìn)行MR檢查，孕24～30周檢查有助于提高PA的診斷率。

2.2 常用檢查方式及序列 孕婦一般采用仰臥位左側(cè)臥，足先進(jìn)，使用多通道腹部線圈，無(wú)需憋氣，適度充盈膀胱。常用序列包括多方位單次激發(fā)快速自旋回波(single shot fast spin echo， SSFSE)、快速平衡穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)(fast imaging employing steady state acquisition， FIESSA)T2W及T1W等。其中SSFSE及FIESSA因掃描時(shí)間短、軟組織分辨率高，能清晰顯示胎盤、子宮組織結(jié)構(gòu)而被廣泛應(yīng)用。T1WI顯示胎盤、子宮解剖欠佳，主要用于觀察出血等。

2.3 正常表現(xiàn) 正常胎盤呈中間厚兩邊薄的圓盤狀，厚度一般為2～4 cm；邊界清楚、光滑，信號(hào)均勻，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈高、稍高信號(hào)；孕晚期胎盤可輕度分葉，內(nèi)見(jiàn)線狀低信號(hào)胎盤隔。妊娠期子宮呈倒置梨形，底、體部較子宮下段寬；T2WI示典型肌層分為3層：內(nèi)層低信號(hào)(結(jié)合帶或底蛻膜)，中間稍高信號(hào)(子宮肌層)，最外層低信號(hào)(漿膜層)；孕晚期子宮肌層明顯變薄時(shí)，典型3層結(jié)構(gòu)常顯示不清。

3 PA的MRI征象

PA的MRI征象主要集中在形態(tài)學(xué)、信號(hào)強(qiáng)度改變方面。2018年國(guó)際PA專家小組指南[7]提出對(duì)PA的MRI征象進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化定義。

3.1 直接征象 子宮-胎盤界面消失，子宮肌層變薄，膀胱壁中斷，宮旁結(jié)節(jié)狀腫塊突出。BOUR等[8]認(rèn)為子宮-胎盤界面消失是PA的最敏感征象，可出現(xiàn)于任何類型，直接反映病理學(xué)上的底蛻膜缺失，胎盤組織侵入肌層；而曹滿瑞等[9]則認(rèn)為孕晚期子宮肌層明顯變薄，子宮-胎盤界面常顯示不清，因而該征象假陽(yáng)性率較高，不能有效診斷PA。子宮肌層變薄病理表現(xiàn)及MRI表現(xiàn)均與子宮-胎盤界面消失類似，用于明確診斷PA有一定困難。膀胱壁中斷及宮旁結(jié)節(jié)狀腫塊常提示胎盤穿透，為PA最嚴(yán)重類型，發(fā)生率較低，預(yù)后差，孕婦死亡率高達(dá)7%；常發(fā)生于膀胱后上壁，表現(xiàn)為低信號(hào)膀胱壁連續(xù)性中斷，局部呈結(jié)節(jié)狀突出，即“帳篷征”[10]，其特異度高。

3.2 間接征象 主要包括胎盤信號(hào)明顯不均質(zhì)、胎盤內(nèi)T2低信號(hào)帶、胎盤膨出及胎盤異常紊亂血管等。正常孕晚期胎盤隨孕周增加而表現(xiàn)為輕中度信號(hào)不均，明顯胎盤不均質(zhì)更易見(jiàn)于PA患者。DERMAN等[11]、石喻等[12]認(rèn)為胎盤不均質(zhì)性具有主觀性，不能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，正常胎盤也可表現(xiàn)明顯不均質(zhì)。LIM等[13]認(rèn)為胎盤內(nèi)出現(xiàn)T2低信號(hào)帶可能提示出血、梗死導(dǎo)致異常纖維組織帶沉積，是診斷PA最特異的征象，且T2低信號(hào)帶寬度與植入深度相關(guān)。2018年國(guó)際PA專家小組指南[7]將胎盤膨出和子宮膨出統(tǒng)稱為胎盤膨出，指植入胎盤產(chǎn)生占位效應(yīng)使子宮原有輪廓發(fā)生改變，但其漿膜層光滑、連續(xù)。胎盤膨出常提示較嚴(yán)重PA，Meta分析[14]顯示其診斷PA的敏感度和特異度分別為79.1%和90.2%。但應(yīng)注意，胎盤及子宮輪廓大范圍、連續(xù)膨出也可見(jiàn)于正常孕婦。胎盤異常紊亂血管是目前研究的焦點(diǎn)。2011年DERMAN等[11]首次提出胎盤內(nèi)異常紊亂血管征象，認(rèn)為其不僅有助于診斷PA，且程度與PA深度相關(guān)；此征象對(duì)應(yīng)超聲的“瑞士干酪征”，主要反映PA時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞入侵導(dǎo)致血管重塑及子宮胎盤新血管形成的病理變化。CHEN等[15]對(duì)胎盤異常紊亂血管進(jìn)行分型，認(rèn)為胎盤膨出并橋血管增多、子宮漿膜層血管增多是診斷胎盤穿透最具價(jià)值的征象，并與剖宮產(chǎn)后出血量增加相關(guān)。

4 動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI(dynamic contrast enhanced-MRI，DCE-MRI)

4.1 安全性 對(duì)于是否應(yīng)用釓螯合劑動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI診斷PA目前存在爭(zhēng)議。釓螯合劑能通過(guò)胎盤屏障，由腎臟排泄到羊水中，使胎兒長(zhǎng)期暴露；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[5-6]表明靜脈注射高劑量、重復(fù)劑量釓劑有致畸風(fēng)險(xiǎn)，但目前未見(jiàn)其對(duì)人類胎兒產(chǎn)生不良影響的報(bào)道。美國(guó)放射學(xué)會(huì)指南提出，除非十分必要，如緊急手術(shù)疑診胎盤穿透等，應(yīng)避免對(duì)孕婦靜脈注射釓劑，但使用釓劑后繼續(xù)母乳喂養(yǎng)是安全的[16]。

4.2 優(yōu)勢(shì)及發(fā)展 1997年MARCOS等[17]報(bào)道對(duì)6名正常孕婦使用釓劑行DCE-MRI，發(fā)現(xiàn)注射對(duì)比劑后早期胎盤組織呈明顯結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，且早于子宮肌層，有助于區(qū)分胎盤-子宮界面，為DCE-MRI診斷PA提供了線索。隨后研究[18]證實(shí)DCE-MRI能清楚顯示胎盤-子宮界面，組織對(duì)比度比平掃更好，對(duì)診斷PA具有重要價(jià)值。MILLISCHER等[19-20]認(rèn)為DCE-MRI可提高診斷PA的準(zhǔn)確性，尤其對(duì)初級(jí)醫(yī)師幫助更大，并進(jìn)一步觀察了胎盤-母體異常血管及DCE強(qiáng)化模式的半定量對(duì)于判斷PA的價(jià)值。除有助于診斷PA外，DCE-MRI還可提供胎盤灌注、子宮血供等一系列重要信息，但釓劑對(duì)胎兒的潛在致畸風(fēng)險(xiǎn)限制了其臨床應(yīng)用。SHETTY等[21]報(bào)道了一種新型MR對(duì)比劑——脂質(zhì)體釓，初步動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示圖像質(zhì)量、診斷效能均不低于傳統(tǒng)釓對(duì)比劑，且不能穿透胎盤屏障，有望發(fā)揮更大作用。

5 功能MRI初步用于診斷PA

5.1 擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging， DWI) DWI是目前應(yīng)用最多、最成熟的診斷PA的功能MRI技術(shù)。2009年MORITA等[22]首次采用DWI評(píng)估PA，發(fā)現(xiàn)b=1 000 s/mm2時(shí)僅胎盤呈明顯高信號(hào)，肌層為低信號(hào)，而b=0 s/mm2時(shí)子宮肌層相對(duì)于周圍脂肪呈明顯高信號(hào)，二者結(jié)合顯示胎盤-子宮界面及子宮變薄肌層較常規(guī)MRI更有優(yōu)勢(shì)。阮曉花等[23]擴(kuò)大樣本量，得出相似結(jié)論。韋樹長(zhǎng)等[24]發(fā)現(xiàn)植入的胎盤部分DWI呈不均勻稍高信號(hào)，半定量表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient， ADC)有助于診斷PA，但無(wú)法區(qū)分其分型。SANNANANJA等[25]認(rèn)為在T2WI基礎(chǔ)上增加DWI并不能提高對(duì)PA的診斷效能。雖然DWI顯示胎盤-子宮邊界有其優(yōu)勢(shì)，但軟組織分辨率較差，需結(jié)合多個(gè)序列觀察，以避免假陽(yáng)性。

5.2 其他功能MRI 胎盤是連接母體及胎兒的重要器官，其功能異?？蓪?dǎo)致妊娠失敗，如胎兒生長(zhǎng)受限、子癇前期、早產(chǎn)甚至死胎等。目前用于胎盤的功能MR序列包括基于體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)(intravoxel incoherent motion imaging， IVIM)、動(dòng)脈自旋標(biāo)記(arterial spin labeling， ASL)、血氧水平依賴MRI(blood oxygenation level dependent-MRI， BOLD-MRI)、MR波譜(MR spectroscopy， MRS)及磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging， SWI)等，多集中于胎盤功能及灌注方面[26-27]。IVIM及ASL可定量分析胎盤灌注、血流及胎盤間質(zhì)；BOLD-MRI可觀察胎盤對(duì)于缺血、缺氧的反應(yīng)，對(duì)評(píng)價(jià)胎兒宮內(nèi)窘迫、生長(zhǎng)受限有重要意義；MRS可無(wú)創(chuàng)分析胎盤的各種代謝產(chǎn)物。路濤等[28]將IVIM用于PA，初步發(fā)現(xiàn)粘連型胎盤及植入型胎盤的灌注分?jǐn)?shù)較正常胎盤明顯減低。

6 影像組學(xué)的初步應(yīng)用

近年來(lái)影像組學(xué)發(fā)展迅速，已在診斷腫瘤、定性疾病、預(yù)測(cè)療效及評(píng)估預(yù)后等方面展現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。ROMEO等[29]采用機(jī)器學(xué)習(xí)方法提取、分析20例PA患者及40名正常孕婦的MRI，發(fā)現(xiàn)機(jī)器學(xué)習(xí)是診斷PA一種較好方法，使用k-最近鄰算法(利用最小特征數(shù)n=26)，診斷敏感度達(dá)97.5%，特異度98.7%。CHEN等[30]對(duì)主觀性較強(qiáng)的胎盤明顯不均質(zhì)進(jìn)行紋理定量分析，發(fā)現(xiàn)像素強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)差及分型分析對(duì)于診斷PA具有重要意義。張棟等[31]認(rèn)為基于隱馬爾可夫模型的診斷方法對(duì)于PA具有較好的準(zhǔn)確率、特異度及敏感度。

7 小結(jié)與展望

盡管MRI對(duì)PA有較高診斷效能，但其主要診斷依據(jù)仍為形態(tài)學(xué)改變，具有主觀性。標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)識(shí)MRI征象對(duì)于放射科醫(yī)師十分重要。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI、功能MRI和影像組學(xué)的應(yīng)用為定量診斷PA帶來(lái)了可能，具有良好潛力及臨床應(yīng)用前景，是未來(lái)研究的重點(diǎn)。