大動脈炎開放手術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥的危險因素分析

刁永鵬，苗雨晴，陳作觀，譚樹平，蘭勇，李鵬，王吉陽，陳躍鑫，田新平，李擁軍

（1.北京醫(yī)院 血管外科/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院/國家老年醫(yī)學(xué)中心，北京 100730；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 2.血管外科3.風(fēng)濕免疫科，北京 100032）

大動脈炎（Takayasu arteritis，TA）是一種病因不明的慢性非特異性動脈炎性疾病，多發(fā)于亞洲地區(qū)年輕女性，主要累及主動脈、肺動脈及其主要分支，導(dǎo)致其管腔狹窄、閉塞，少數(shù)可呈瘤樣擴張。內(nèi)科藥物治療是該病的基礎(chǔ)治療，但文獻[1]報道，TA確診后的10年內(nèi)有50%的患者將出現(xiàn)血管并發(fā)癥。目前對于這部分患者而言，外科開放手術(shù)治療目前仍是最主要的干預(yù)手段，但是由于病變涉及范圍廣、手術(shù)創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高。因此，如何提高對手術(shù)相關(guān)危險因素的認識，規(guī)范手術(shù)操作和圍手術(shù)期管理，仍是一個值得探討的問題。本文回顧性分析了TA患者行開放手術(shù)治療的相關(guān)資料，探討影響圍手術(shù)期并發(fā)癥的相關(guān)危險因素及其預(yù)防和處理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2003年1月—2018年12月因TA行血管重建治療的患者臨床資料。TA的診斷參照1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的標準[2]。圍手術(shù)期定義為術(shù)前5 d至術(shù)后30 d之內(nèi)的一段時間。疾病活動性的評估參照美國國立衛(wèi)生研究院提出的Kerr評分[3]。所有患者術(shù)前均行計算機斷層攝影血管造影（computed tomography angiography，CTA）和/或數(shù)字減影血管造影檢查確診。共納入218例患者，其中136例（141例次）行開放手術(shù)治療，包括男19例，女117例，平均年齡（30.9±10.6）歲，平均術(shù)前病史（49.2±58.4）個月?；颊叩囊话阗Y料見表1。

表1 患者一般資料Table 1 General data of the patients

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)指征和時機手術(shù)指征：⑴影像學(xué)提示主動脈及其分支重度狹窄或閉塞；⑵出現(xiàn)心、腦器官缺血癥狀；⑶頑固性腎動脈性高血壓；⑷主動脈縮窄性高血壓；⑸上肢/下肢間歇性跛行；⑹嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全或主動脈瘤樣病變。手術(shù)時機：⑴疾病處于穩(wěn)定期，血沉（ESR）和C-反應(yīng)蛋白（CRP）指標正常；⑵已出現(xiàn)明顯器官缺血性表現(xiàn)，但尚未發(fā)生不可逆器質(zhì)性變化者，不論是否處于疾病活動期均應(yīng)及早處理。

1.2.2 圍手術(shù)期藥物治療術(shù)前停用口服抗血小板藥或華法林，以低分子肝素進行橋聯(lián)抗凝，用法為：60～80 U/kg，每12 h給藥1次，術(shù)前12 h停用；術(shù)后12～24 h內(nèi)恢復(fù)低分子肝素使用，并逐漸過渡到口服抗栓藥。手術(shù)當天停用口服糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，替換為氫化可的松100～300 mg靜脈滴注，共3 d，此后逐步恢復(fù)到術(shù)前糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療方案。

1.3 圍手術(shù)期并發(fā)癥相關(guān)危險因素收集

包括性別，年齡，術(shù)前病史，合并基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病、高脂血癥、血肌酐升高、腦梗死史、結(jié)核病史，既往介入/手術(shù)史，長期吸煙史，術(shù)前ESR、CRP升高，血管受累數(shù)量，血管不同部位受累如頸動脈、鎖骨下動脈、頭臂干、肺動脈、冠狀動脈、主動脈、內(nèi)臟動脈、下肢動脈等，手術(shù)時間，動脈阻斷時間，術(shù)中出血量，圍手術(shù)期是否予抗凝、抗血小板、抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、輸血等治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)型變量以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的連續(xù)型變量以中位數(shù)表示，兩組間比較采用U檢驗。分類變量的比較采用χ2檢驗（若理論值T＜5則采用連續(xù)性校正，T＜1則采用Fisher確切概率法）；多因素分析采用多因素Logistic回歸分析（Backward LR法，α入=0.05，β出=0.10）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)情況

136例患者共行開放手術(shù)141次，處理病變257處，包括頸動脈114處（44.4%）、鎖骨下動脈16處（6.2%）、椎動脈6處（2.3%）、頭臂干1處（0.4%）、腋動脈2處（0.8%）、主動脈瓣6處（2.3%）、升主動脈2處（0.8%）、冠狀動脈11處（4.3%）、胸主動脈19處（7.4%）、腹主動脈21處（8.2%）、腎動脈44處（17.1%）、腸系膜上動脈6處（2.3%）、腹腔干1處（0.4%）、髂動脈8處（3.1%）。

2.2 圍手術(shù)期并發(fā)癥情況

共有36例次（25.5%）患者出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥，腦過度灌注綜合征8例（5.7%）、腦出血2例（1.4%）、腦梗死5例（3.5%）、橋血管血管形成5例（3.5%）、急性心肌梗死3例（2.1%）、低心排綜合征1例（0.7%）、肺部感染5例（3.5%）、切口感染4例（2.8%）、切口淋巴漏2例（1.4%）、胰腺損傷2例（1.4%）、應(yīng)激性潰瘍出血2例（1.4%）、Horner綜合征2例（1.4%）、喉返神經(jīng)損傷1例（0.7%）、皮下血腫1例（0.7%）。共有5例（3.7%）患者圍手術(shù)期死亡，包括1例術(shù)中死于低心排綜合征，1例術(shù)后16 d死于多器官功能衰竭，2例分別于術(shù)后第8天、第10天死于腦出血，1例術(shù)后第10天死于急性心肌梗死和應(yīng)激性潰瘍出血。

2.3 圍手術(shù)期并發(fā)癥相關(guān)危險因素分析

34項自變量單因素分析結(jié)果顯示，腦梗死病史、術(shù)前CRP升高、頸動脈受累、圍手術(shù)期輸血、血管受累數(shù)量、動脈阻斷時間和術(shù)中出血量是圍手術(shù)期并發(fā)癥的影響因素（均P＜0.05）（表2-3）。多因素Logistic 回歸分析顯示，腦梗死病史、血管受累數(shù)量和動脈阻斷時間是圍手術(shù)期并發(fā)癥的獨立危險因素（均P＜0.05）（表4）。

表2 影響圍手術(shù)期并發(fā)癥的分類變量單因素分析[n（%）]Table 2 Univariate analysis of the categorical variables for perioperative complications[n(%)]

表3 影響圍手術(shù)期并發(fā)癥的連續(xù)型變量單因素分析（±s）Table 3 Univariate analysis of the continuous variables for perioperative complications(±s)

表3 影響圍手術(shù)期并發(fā)癥的連續(xù)型變量單因素分析（±s）Table 3 Univariate analysis of the continuous variables for perioperative complications(±s)

變量 圍手術(shù)期并發(fā)癥 t P有無年齡（歲） 30.39±10.91 31.05±10.58-0.320 0.750術(shù)前病史（月） 50.51±69.62 48.68±54.43 0.162 0.871血管受累數(shù)量（個） 6.42±2.38 4.55±2.09 4.454 0.000手術(shù)時間（min） 345.42±151.74 298.61±98.73 1.730 0.090動脈阻斷時間（min） 41.94±19.62 28.14±14.35 4.511 0.000術(shù)中出血量（mL） 977.78±896.79 564.57±407.58 2.672 0.011

表4 影響圍手術(shù)期并發(fā)癥的多因素Logistic分析Table 4 Multivariate analysis of factors for perioperative complications

3 討論

目前大多數(shù)研究[4-7]認為TA患者外科開放手術(shù)的遠期靶血管通暢率優(yōu)于腔內(nèi)治療，但開放手術(shù)的并發(fā)癥也高于腔內(nèi)治療[5,8]，文獻[4-6,9-12]報道開放手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率約8.7%～28.2%，本組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為25.5%。Meta分析[6]顯示，腦卒中是最常見的開放手術(shù)并發(fā)癥，尤其是涉及到主動脈弓上病變重建時腦卒中發(fā)生率明顯高于腎動脈重建。Wang等[13]回顧性分析了66例行頭頸部血管重建的TA患者資料，結(jié)果顯示圍手術(shù)期腦過度灌注綜合征發(fā)生率為10.6%，腦出血發(fā)生率為4.6%。本組患者中涉及頭頸部血管重建的比例高達44.4%，圍手術(shù)期腦血管事件發(fā)生率為：腦過度灌注綜合征5.7%、腦出血1.4%、腦梗死3.5%。

本研究中多因素Logistic分析顯示，腦梗死病史（OR=3.141，95% CI=1.062～9.288）是圍手術(shù)期并發(fā)癥的獨立危險因素，分析可能與這部分病例顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)代償不足，對缺血耐受力差有關(guān)，若術(shù)中血壓過低、頭頸部動脈阻斷時間過長則可能導(dǎo)致腦梗死發(fā)生。而術(shù)后顱內(nèi)血流量明顯增加以及血壓控制不佳又使得腦過度灌注綜合征的發(fā)生率明顯升高，甚至引起腦出血。本組中2例腦出血患者均是由于術(shù)后血壓難以控制，最終導(dǎo)致腦出血死亡。如何降低圍手術(shù)期腦血事件的發(fā)生仍是一個值得探討的話題，結(jié)合本組經(jīng)驗及文獻[13-15]報道，以下措施可減少腦血管并發(fā)癥發(fā)生：⑴術(shù)前充分評估Willis環(huán)；⑵頭頸部血管阻斷時適當升高血壓；⑶術(shù)中經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測腦灌注，必要時使用轉(zhuǎn)流管；⑷術(shù)后充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜；⑸嚴格控制血壓，通常收縮壓應(yīng)較術(shù)前降低10%～20%為宜；⑹出現(xiàn)腦過度灌注癥狀及時應(yīng)用甘露醇或甘油果糖。

多數(shù)觀點認為在疾病活動期進行外科手術(shù)會增加圍手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險[9,16-19]。但Lee等[4]對65例血管重建的TA患者進行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，疾病活動期在免疫抑制劑保護下進行外科干預(yù)患者的無復(fù)發(fā)生存率與疾病穩(wěn)定期患者無顯著性差異。Perera等[20]回顧性分析了37例血管重建的TA患者資料，其中22例患者處于疾病活動期，共進行了64次外科干預(yù)治療，結(jié)果顯示，圍手術(shù)期輸注氫化可的松能夠提高外科干預(yù)治療的成功率。本組對于已經(jīng)出現(xiàn)嚴重心、腦器官缺血癥狀的患者，無論其是否處于炎癥活動期我們均及時進行了外科手術(shù)干預(yù)。對于這部分患者，圍手術(shù)期氫化可的松給藥劑量通常需增加至200～300 mg/d，隨后逐漸過渡到口服潑尼松聯(lián)合環(huán)磷酰胺或甲氨蝶呤治療。雖然本組患者中術(shù)后出現(xiàn)5例（3.5%）肺部感染、4例（2.8%）切口感染和2例（1.4%）應(yīng)激性 潰瘍，但進行多因素Logistic分析顯示，術(shù)前ESR和CRP升高并非圍手術(shù)期并發(fā)癥的獨立危險因素。對既往17例主動脈弓上多分支重建的患者進行回顧性分析[21]顯示，其中12例患者在炎癥活動期進行了開放手術(shù)治療，術(shù)后僅1例（5.8%）患者出現(xiàn)術(shù)后腦卒中事件。

有研究發(fā)現(xiàn)TA的血管受累部位不同其預(yù)后也不同。一項納入122例TA患者的回顧性研究[22]顯示，腎動脈受累患者的預(yù)后相對較好。法國一項納入318例TA患者的多中心回顧性研究[23]顯示，疾病進展、胸主動脈受累和視網(wǎng)膜病變是患者死亡和無并發(fā)癥生存的獨立危險因素。另外一項納入105例中國兒童TA患者的單中心回顧性分析[24]顯示，體質(zhì)量指數(shù)和腎動脈受累是患者5年無并發(fā)癥生存的獨立危險因素。本研究中雖然多因素Logistic分析未顯示，受累部位與圍手術(shù)期并發(fā)癥相關(guān)，但是發(fā)現(xiàn)血管受累數(shù)量（OR=1.280，95% CI=1.016～1.612）和術(shù)中動脈阻斷時間（OR=1.045，95% CI=1.007～1.084）是術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素。血管受累數(shù)量越多通常意味著病情越復(fù)雜，組織器官代償能力越差，此類患者的血管重建應(yīng)以解決缺血嚴重側(cè)為主，手術(shù)過程中盡量少破壞側(cè)支血管。根據(jù)筆者中心的經(jīng)驗以下措施可減少術(shù)中動脈阻斷時間：⑴選擇性使用轉(zhuǎn)流管；⑵合理安排動脈重建順序，減少重要器官低灌注時間；⑶減少吻合口數(shù)量[25]。

綜上所述，TA患者的開放手術(shù)圍手術(shù)期總體并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。術(shù)前腦梗死病史，血管受累數(shù)量多和術(shù)中動脈阻斷時間長會增加TA患者開放手術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險。