經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療人工血管移植物內(nèi)瘺狹窄或閉塞的療效

彭嘉欣，萬恒，劉正軍

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 血管外科，廣東 廣州 510515）

慢性腎臟病是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能障礙超過3個月的疾病，全球范圍內(nèi)患病率為11.7%～15.1%[1]。2012年我國的流行病學調(diào)查顯示國內(nèi)成年人的慢性腎臟病患病率達10.8%，終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）患病率達0.03%[2]。ESRD患者需進行腎臟代替治療，大部分患者選用血液透析治療。因此，建立一條有效的血液透析通路對ESRD患者非常關(guān)鍵。最理想的血液透析通路是自體動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF），具有手術(shù)簡單、通暢率高及并發(fā)癥少等優(yōu)點。但對于自體淺靜脈條件欠佳（管徑細或距離皮膚位置深）、AVF術(shù)后不成熟、AVF長期使用后無充足的可穿刺部位、AVF并發(fā)癥無法修復等患者，眾多的指南以及專家共識均認為人工血管移植物內(nèi)瘺（arteriovenous graft，AVG）是除AVF以外的第一選擇[3-4]。近年國外數(shù)據(jù)顯示，AVG的1、3年初級通暢率分別為40%～75%、27%～54%[5]，盡管AVG的初級通暢率較AVF差，但經(jīng)修復可以達到較好的次級通暢率。以往針對AVG的狹窄或閉塞，采用傳統(tǒng)的外科開放手術(shù)治療居多，如旁路搭橋、補片成形等，但開放手術(shù)修復存在一系列問題，如創(chuàng)傷較大，無法反復進行修復以及術(shù)后移植物感染風險等。隨著血管腔內(nèi)技術(shù)高速發(fā)展，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）也 應用于AVG狹窄和閉塞的治療中，本研究通過收集AVG后狹窄和閉塞患者的臨床資料，對其進行隨訪和回顧性分析，探討PTA對AVG術(shù)后狹窄和閉塞的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集自2016年1月—2018年3月南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院血管外科收治的AVG術(shù)后狹窄和閉塞的66例患者共進行105次PTA的臨床資料，其中男25例，女41例；年齡范圍在18～80歲，中位數(shù)為57.5歲。病例納入標準：⑴確診為ESRD，需要行血液透析；⑵AVG建立至少1個月，且至少完成1次有效透析；⑶因AVG內(nèi)狹窄或者繼發(fā)血栓形成導致無法進行正常血液透析治療；⑷術(shù)前影像學檢查明確為AVG閉塞，或狹窄病變程度＞70%。病例排除標準：⑴移植物感染；⑵患者心臟功能差，射血分數(shù)＜30%；⑶瘺管側(cè)中心靜脈狹窄或閉塞。本組患者導致腎臟功能衰竭的原發(fā)病情況和AVG吻合方式如表1-2所示。

表1 患者腎臟功能衰竭的原發(fā)病情況及PTA次數(shù)[n（%）]Table 1 The primary disease of patients with renal failure and times of PTA performed[n(%)]

表2 患者AVG吻合方式及PTA次數(shù)[n（%）]Table 2 AVG anastomosis methods of the patients and times of PTA performed[n(%)]

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)術(shù)前判斷的病變部位，采用1%利多卡因局部浸潤麻醉穿刺點，Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺置入血管鞘（6 F或7 F）。靜脈推注0.5 mg/kg肝素，進行全身肝素化。移植物閉塞性病變的處理如下：置入交叉鞘（從動脈端向靜脈端置入鞘，從靜脈端向動脈端置入鞘），首先采用經(jīng)鞘抽吸的方式清除部分移植物內(nèi)的血栓，然后采用2個20 mL注射器抽取肝素鹽水，分別接2個鞘，進行交替抽吸清除移植物內(nèi)血栓（圖1）。清除血栓后，造影顯示人工血管、內(nèi)瘺靜脈吻合口、近心端靜脈狹窄情況（圖2）。根據(jù)狹窄部位的情況采用0.035導絲或0.018導絲配合4 F椎管開通后，置入球囊導管（美國波科，Gladiator），球囊直徑根據(jù)病變情況選擇，壓力泵充盈球囊（圖3），至狹窄病變完全打開，擴張2次，每次持續(xù)時間30 s，擴張后造影證實殘余狹窄＜30%（圖4）。如擴張后造影顯示殘余狹窄＞30%，則選擇直徑更大的球囊再次PTA，術(shù)中若球囊達到最大壓力仍然無法打開的狹窄病變，則采用同直徑的切割球囊（美國波科）進行擴張直至狹窄病變打開。移植物狹窄性病變的處理如下：經(jīng)鞘造影明確狹窄病變部位（自移植物動脈端吻合口至中心靜脈全程造影）（圖5），根據(jù)狹窄部位的情況采用0.035導絲或0.018導絲配合4 F椎管開通后，選用相應直徑的高壓球囊進行PTA治療（美國波科，Gladiator）（圖6），壓力泵充盈球囊，至狹窄病變完全打開，擴張2次，每次持續(xù)時間30 s，擴張后造影證實殘余狹窄＜30%（圖7）。如擴張后造影顯示殘余狹窄＞30%，則選擇直徑更大的球囊再次PTA，術(shù)中若球囊達到最大壓力仍然無法打開的狹窄病變，則采用同直徑的切割球囊（美國波科）進行擴張。PTA后出現(xiàn)嚴重的彈性回縮導致殘余狹窄＞30%，或出現(xiàn)血管破裂，則使用覆膜支架植入（美國戈爾Viabahn）。治療結(jié)束后，再次造影，觀察AVG動脈端吻合口、內(nèi)部以及靜脈流出道全程通暢，同時檢查AVG震顫及雜音是否正常?？p合切口后拔除鞘管，壓迫穿刺點止血后，無菌敷料覆蓋。術(shù)后繼續(xù)觀察瘺管通暢情況，若有需要可即時使用AVG進行穿刺血透。

圖1 交叉鞘交替抽吸血栓Figure 1 Alternating thrombus aspiration by using the cross-sheath

圖2 AVG閉塞患者PTA術(shù)前造影 A-B：移植物；C：靜脈流出道Figure 2 Preoperative angiography in patient with AVG occlusion A-B:The graft；C:Venous outfl ow tract

圖3 AVG閉塞患者行球囊擴張 A：球囊擴張動脈端吻合口；B-I：球囊擴碎移植物內(nèi)血栓；J：球囊擴張靜脈端吻合口Figure 3 Balloon dilation in patient with AVG occlusion A:Balloon dilation of the anastomotic stoma of the arterial end；B-I:Balloon fragmentation of the thrombus in the graft；J:Balloon dilation of the anastomotic stoma of the venous end

圖4 AVG閉塞患者PTA術(shù)后造影 A：動脈端；B：靜脈端；C：靜脈流出道Figure 4 Postoperative angiography in patient with AVG occlusion A:Arterial end；B:Venous end；C:Venous outfl ow tract

圖5 AVG狹窄患者PTA術(shù)前造影 A：移植物內(nèi)部穿刺點、靜脈端吻合口；B：靜脈流出道狹窄Figure 5 Preoperative angiography in patient with AVG stenosis A:Puncture site inside the graft and anastomotic stoma of the venous end；B:Stenosis at the venous outfl ow tract

圖6 AVG狹窄患者行球囊擴張 A-B：球囊擴張移植物穿刺點狹窄；C：球囊擴張靜脈吻合口狹窄Figure 6 Balloon dilation in patient with AVG stenosis A-B:Balloon dilation of stenosis at the puncture site of the graft；C:Balloon dilation of stenosis at the vein anastomotic stoma

圖7 AVG狹窄患者PTA術(shù)后造影 A：動脈端；B：靜脈端Figure 7 Postoperative angiography in patient with AVG stenosis A:Arterial end；B:Venous end

1.3 術(shù)后隨訪及評價指標

術(shù)后24 h內(nèi)再次予以 低分子肝素3 000 U進行皮下注射，此外不再予以額外的抗栓治療（患者因其他原因如冠心病、周圍動脈病需要進行抗栓治療的按照原方案進行）。術(shù)后要求患者每3個月復診，隨訪內(nèi)容包括瘺管流量、靜脈壓力、透析過程是否異常等，并進行常規(guī)超聲檢查等。本組所有患者隨訪截止時間為2019年4月1日。血管狹窄程度分級：輕度狹窄＜50%，中度狹窄50%～＜70%，重度狹窄≥70%。技術(shù)成功：解剖學成功（血流恢復和殘余狹窄＜30%）且至少一項血流動力學異常指標或臨床指標（靜脈壓、動脈壓、通路內(nèi)血流量、體格檢查）恢復至正常或基線值。干預后初級通暢時間：從此次干預到下一次干預之間的時間間隔，包括對該通路任何問題的所有干預措施。干預后累計通暢時間：對血管通路干預后直到通路廢棄的時間間隔。

1.4 統(tǒng)計學處理

用Excel 2016對患者一般情況、影像學資料、手術(shù)治療情況等數(shù)據(jù)進行匯總，采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，使用Kaplan-Meier法計算手術(shù)后患者的干預后初級通暢率和干預后累計通暢率，組間比較采用Log-rank檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

本組105例次PTA中AVG狹窄病變39例次，閉塞病變66例次；101例次PTA術(shù)后能觸及AVG震顫和順利進行透析，技術(shù)成功率達96.2%。66例患者中29例（43.9%）行2次或2次以上手術(shù)。術(shù)中其他部位狹窄病變情況見表3。術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)有9例（8.6%）出現(xiàn)中心靜脈狹窄，但患者無腫脹手表現(xiàn)。5例術(shù)中球囊擴張達到最大壓力，狹窄仍然無法打開，采用切割球囊擴張后狹窄均被打開。3例患者原外院植入的裸支架發(fā)生支架內(nèi)狹窄，其中1例球囊擴張后支架狹窄解除，2例球擴后狹窄未見明顯改善，遂植入覆膜支架。3例患者球囊擴張后彈性回縮嚴重，其中1例采用更大直徑球囊擴張后殘余狹窄＜30%，2例使用更大直徑球囊擴張后無法改善，植入覆膜支架。1例患者因PTA術(shù)后反復狹窄，3個月之內(nèi)需要2次PTA治療，遂植入覆膜支架。1例患者術(shù)中導絲無法開通AVG靜脈端流出道閉塞，中止腔內(nèi)手術(shù)改開放手術(shù)修復。其余患者AVG均能夠恢復通暢，3例患者出現(xiàn)術(shù)后第1天瘺管血栓形成，經(jīng)再次PTA手術(shù)后瘺管復通。

表3 各部位狹窄病變情況（n）Table 3 Stenotic lesions of various sites(n)

2.2 通暢率

術(shù)后隨訪12～27個月，隨訪超聲如圖8所示。4例患者透析期間因人工血管感染行移植物切除術(shù)；7例患者死亡，其中4例因心腦血管事件死亡，2例因肺部感染，1例因肝功能衰竭；12例患者在隨訪過程中失訪。全組PTA術(shù)后的AVG初級通暢時間為（12.1±1.20）個月，其中狹窄組患者為（16.3±1.95）個月，閉塞組患者為（10.3±1.36）個月，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.335，P=0.037）；全組術(shù)后AVG的6個月與1年的初級通暢率為62.7%、38.8%，其中狹窄組78.1%、48.9%，閉塞組為53.5%、33.1%。全組PTA術(shù)后的AVG累計通暢時間為（19.7±1.46）個月，其中狹窄組為（21.0±2.45）個月；閉塞組為（19.0±1.80）個月，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.392，P=0.531）；全組術(shù)后6個月、1年的干預后累計通暢率分別為80.9%、74.1%，其中狹窄組86.9%、79.6%，閉塞組77.8%、71.4%（圖9）（表4）。

圖8 PTA術(shù)后隨訪超聲 A：正常動脈端吻合口；B：靜脈端吻合口輕度狹窄；C-D：靜脈端吻合口重度狹窄Figure 8 Ultrasound examination after PTA A:Normal anastomotic stoma of the arterial end；B:Mild stenosis of the anastomotic stoma of the venous end；C-D:Severe stenosis of the anastomotic stoma of the venous end

圖9 患者術(shù)后通暢時間曲線 A：全組初級通暢時間曲線；B：狹窄組與閉塞組初級通暢時間曲線；C：全組累計通暢時間曲線；D：狹窄組與閉塞組累計通暢時間曲線Figure 9 Patency-time curves of the patients A:primary patency-time curve of the whole group；B:Primary patency-time curves of stenosis group and occlusion group；C:cumulative patency-time curve of the whole group；D:Cumulative patency-time curve of stenosis group and occlusion group

表4 干預后初級通暢率與累計通暢率（%）Table 4 Primary patency and cumulative patency rates(%)

2.3 圍術(shù)期并發(fā)癥

本組患者圍術(shù)期無死亡病例，2例因術(shù)中腔內(nèi)操作后靜脈破裂出血，予球囊填塞后植入覆膜支架。2例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)AVG震顫消失，超聲提示血栓形成，再次手術(shù)造影發(fā)現(xiàn)狹窄病變處存在顯著的彈性回縮，采用更大直徑的球囊再次行PTA后瘺管恢復通暢。1例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)移植物內(nèi)血栓形成，急診二次手術(shù)取栓后出現(xiàn)靜脈破裂，予球囊擴張+覆膜支架植入術(shù)后，AVG搏動、震顫良好，但二次手術(shù)后第1天，再次出現(xiàn)移植物內(nèi)瘺震顫消失，再次手術(shù)造影發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，且人工血管與支架接駁處局部移位，支架部分移位至自體靜脈內(nèi)，取栓后將人工血管與Viabahn覆膜支架吻合，吻合后造影顯示人工血管及支架內(nèi)通暢，觸診搏動震顫良好，術(shù)后患者順利透析。1例患者在取栓、球擴后造影顯示人工血管靜脈端流出道腋靜脈可見充盈缺損，考慮為人工血管移植物內(nèi)血栓脫落所致，取栓導管反復拉栓未見明顯改善，遂局部切開人工血管，向腔內(nèi)插入取栓導管將血栓自人工血管切口拉出體外，縫合血管后造影顯示AVG通暢，觸診AVG震顫良好，術(shù)后患者順利透析。

3 討論

目前國內(nèi)透析患者通路類型中AVG比例較低，很多醫(yī)生及患者對AVG的長期通暢率、術(shù)后并發(fā)癥等問題存在諸多顧慮。AVG最常見的術(shù)后問題就是靜脈端狹窄，繼而導致血栓形成、瘺管閉塞，典型的組織學表現(xiàn)為侵襲性血管內(nèi)膜增生[6]，從而導致血流阻力增加、血流減少，最終形成血栓。以往臨床上多采用溶栓、導管取栓、旁路搭橋以及補片成形的方式進行處理，溶栓或切開導管取栓可以清除移植物內(nèi)血栓，但考慮到移植物血栓形成絕大多數(shù)繼發(fā)于狹窄性病變，單純處理血栓遺留狹窄病變移植物內(nèi)短時間就可能再次閉塞。補片成形對于單一的狹窄有效，但多部位的狹窄補片的方法太過于繁瑣。對于較高位的流出道靜脈狹窄，旁路搭橋存在近端吻合部位可能難以暴露，需要全身麻醉等弊端，且多次手術(shù)后組織粘連，開放手術(shù)無法反復多次進行，因此越來越多的學者傾向于采用腔內(nèi)手術(shù)解決AVG的狹窄或閉塞的病變[7]。PTA是通過球囊擴張的壓力將增厚的內(nèi)膜撕裂，從而改善管腔的狹窄，是治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄和閉塞的有效方法，具有創(chuàng)傷小、成功率高、不良反應少、感染率低、最大程度保護可穿刺靜脈資源的特點，延長了單個部位動靜脈內(nèi)瘺的使用時間；且術(shù)后可立即透析，避免患者過渡期使用中心靜脈置管透析[8-10]。

腔內(nèi)技術(shù)處理AVG狹窄或閉塞除了微創(chuàng)、安全，患者體驗好之外，亦擁有較好的遠期療效。文獻[11]報道，傳統(tǒng)開放手術(shù)治療AVG狹窄或閉塞的成功率為77%～85%，但1年的干預后初級通暢率和累計通暢率僅有10%和27%。本研究顯示PTA術(shù)后內(nèi)瘺的成功率達96.2%，1年的干預后初級通暢率和累計通暢率均明顯高于開放手術(shù)（38.8%vs.10%，74.1%vs.27%）。報道[12]中比較傳統(tǒng)手術(shù)和PTA兩種治療方式的成功率和通暢率，并認為沒有明顯差異，本研究中的成功率和通暢率均高于開放手術(shù)，這可能與近年來的介入治療的球囊、支架工具等得到更好的發(fā)展和改善有關(guān)。此外NKF-K/DOQI臨床指南要求PTA治療后 6個月初級通暢率至少應超過50%[13]。近年國外多項研究[14-15]報道，PTA治療AVG術(shù)后6個月和1年的初級通暢率分別在36%～76%和17%～47%，本研究的數(shù)據(jù)達到指南要求，且與國外研究報道結(jié)果相一致。AVG狹窄病變PTA治療后再狹窄的發(fā)生率較高，1年內(nèi)有55%～75%的患者出現(xiàn)復發(fā)[16]，因此需要進行規(guī)律隨訪監(jiān)測；狹窄性的病變?nèi)暨_到再次干預指征需及時處理，盡量避免瘺管閉塞的發(fā)生。本研究中有29例患者（43.9%）行多次手術(shù)治療。近年來逐漸有使用藥涂球囊、切割球囊治療頑固性狹窄的報道。一項納入162例患者共行254次PTA的系統(tǒng)評價[17]報道 藥涂球囊治療AVF和AVG狹窄病灶的實驗組比傳統(tǒng)球囊對照組在6個月時具有更高的初級通暢率，且沒有發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。另一項納入623例患者的前瞻性隨機對照試驗[18]報道，切割球囊治療AVG靜脈端吻合口的6個月和1年的初級輔助通暢率達86%和63%，明顯高于高壓球囊組的（56%和37%），本研究中5例患者使用切割球囊擴張后效果良好，且未見嚴重并發(fā)癥。

本組中共有7例患者植入覆膜支架：2例因術(shù)中腔內(nèi)操作后靜脈破裂出血；2例因原外院植入的裸支架發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，球擴后狹窄未見明顯改善；2例患者球囊擴張后彈性回縮嚴重，采用更大直徑球囊擴張仍然無法改善；1例患者因PTA術(shù)后反復狹窄，3個月之內(nèi)需要2次PTA治療。NKF-K/DOQI臨床指南建議在PTA中出現(xiàn)復發(fā)性狹窄（3月內(nèi)需要2次及以上介入治療）、急性彈性回縮或者處理PTA并發(fā)血管破裂時可考慮植入支架。越來越多的報道顯示支架在多種條件下均可使用，包括：AVG靜脈吻合口狹窄、AVG血栓形成、頭靜脈弓狹窄、假性動脈瘤和植入起搏器等引起的血管狹窄等[19]。從目前臨床證據(jù)來看，裸支架植入術(shù)和PTA治療AVG靜脈吻合口狹窄、中心靜脈狹窄的遠期療效基本一致[20-21]，而覆膜支架較單純PTA或金屬裸支架顯出優(yōu)越的遠期通暢率[22-24]。但植入支架仍有幾個不可避免的問題：⑴盡管覆膜支架的遠期通暢優(yōu)于PTA，但仍然不可避免存在邊緣性狹窄；⑵支架的價格昂貴；⑶支架植入后，犧牲了近端靜脈重新吻合再構(gòu)建內(nèi)瘺的可能性；⑷支架植入后可能出現(xiàn)的支架斷裂、移位、感染等并發(fā)癥。本研究中發(fā)現(xiàn)外院植入裸支架后出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄2例，支架內(nèi)血栓形成3例，支架局部移位1例，雖植入支架的患者在隨訪尚未發(fā)現(xiàn)斷裂、感染等并發(fā)癥，有病例報道在靜脈吻合口植入支架后支架遠處移位到肺動脈[25]和心臟[26]中，因此支架的相關(guān)并發(fā)癥仍不可忽視，植入支架是否利大于弊需要術(shù)者權(quán)衡。目前關(guān)于植入支架的適應癥仍存在很大爭議，需要有前瞻性、多中心的大型隨機對照實驗來驗證。

本研究中有2例患者術(shù)中發(fā)生靜脈破裂，術(shù)中進行導管導絲腔內(nèi)操作均應輕柔，在X線導引下操作，PTA球囊直徑的選擇以及Fogarty取栓管的操作均應小心謹慎。術(shù)中出現(xiàn)造影劑外溢時需及時判斷血腫情況，若為1級血腫（穩(wěn)定、非進展性且不影響透析通路流量），可對癥處理皮下瘀斑，若為2級血腫（穩(wěn)定性血腫但影響同流流量）或3級血腫（靜脈完全或接近完全破裂所致的不穩(wěn)定行血腫），應迅速確認破裂位置并使用球囊擴張壓迫填塞管腔，必要時植入覆膜支架以穩(wěn)定血腫和恢復通路流量。研究中有1例因移植物內(nèi)血栓脫落至靜脈流出道，反復腔內(nèi)處理無效后轉(zhuǎn)開放手術(shù)，近年來也有報道[27]提出雜交手術(shù)可行的觀點，即最大限度利用不同的方法提高成功率和通暢率。對于AVG閉塞的案例，采用雜交的方法，移植物切開取栓的方式完全清除移植物內(nèi)血栓，然后造影明確狹窄部位，采用PTA的方式處理狹窄，完成治療。合并吻合口完全性閉塞及流出道靜脈多處狹窄的情況，若導絲導管無法開通吻合口處閉塞，可以采用補片或搭橋的方式處理吻合口閉塞，流出道靜脈的狹窄則可由PTA的方式解決。

綜上所述，PTA治療AVG狹窄或閉塞創(chuàng)傷小、安全有效，患者體驗好，具有較好的干預后累計通暢率；AVG狹窄病變PTA治療后再狹窄的發(fā)生率較高，因此需要進行規(guī)律隨訪監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)狹窄性的病變?nèi)暨_到再次干預指征需及時處理，盡量避免瘺管閉塞的發(fā)生；對于PTA術(shù)中出現(xiàn)顯著彈性回縮的情況，或發(fā)生血管破裂出血球囊壓迫無法止血，可采用覆膜支架植入進行處理。本研究總病例數(shù)較少、失訪病例較多、屬于單中心回顧性分析研究，結(jié)論可能存在一定偏差，因此其療效及安全性有待前瞻性、多中心、大樣本、設計更嚴謹?shù)碾S機對照實驗來確定。