魏凱善，羅 敏，魏 靜，朱建偉，顧夢祝，殷麗平，2△

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610075； 2. 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院， 成都 610072)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy, DPN) 是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，可累及感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)，并產(chǎn)生疼痛、麻木、運動障礙及自主神經(jīng)功能障礙等，是導(dǎo)致糖尿病患者足部潰瘍、感染及壞疽最主要的原因之一。研究顯示[1]，30%～60%的糖尿病患者可發(fā)現(xiàn)不同程度的神經(jīng)病變，嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量。近年來，各大醫(yī)家對其發(fā)病機制及治療從不同方面、不同角度進(jìn)行了有益的探討，使得中醫(yī)學(xué)對于糖尿病周圍神經(jīng)病變的認(rèn)識趨于全面、完善，療效得以不斷提高?！巴s”理論作為中醫(yī)學(xué)的理論之一，其內(nèi)涵深刻。從“通榮”角度再識糖尿病周圍神經(jīng)病變，認(rèn)為“通榮失?！笔翘悄虿≈車窠?jīng)病變的核心病機，并可作為糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療原則。

1 運動特性謂之通，濡養(yǎng)功能謂之榮

通即暢通、流利之意?！疤斓亟?，泰”“窮則變，變則通，通則久”，指出流利、暢通是自然界的正?，F(xiàn)象，亦是天地萬物長久的前提[2]。中醫(yī)學(xué)以“通”為主的理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。如《靈樞·營衛(wèi)生會》“氣道通，營衛(wèi)之行不失其常，故晝精而夜瞑”，即指出脈道、營氣、衛(wèi)氣的運行通暢是“晝精而夜瞑”的基礎(chǔ)?！秱摗吩疲骸叭粑迮K元真通暢，人既安和”，表明臟腑通暢亦為“人既安和”的基礎(chǔ)。筆者認(rèn)為中醫(yī)“通”之內(nèi)涵應(yīng)該從“通性”解釋。所謂“通性”，即構(gòu)成人體的微觀物質(zhì)、結(jié)構(gòu)為保持“陰平陽秘”的狀態(tài)而運動不息的特性。如《靈樞·衛(wèi)氣》所云：“陰陽相隨，內(nèi)外相貫，如環(huán)無端，亭亭淳淳乎孰能窮之?！薄鹅`樞·脈度》：“氣之不得無行也，如水之流，如日月之行不休。”《靈樞·營衛(wèi)生會》：“營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復(fù)大會，陰陽相貫，如環(huán)無端”等。氣的運動、血的流通、津液的布散、脈道的通利、臟腑的通暢等皆是人體“通性”的表現(xiàn)，“是以升降出入，無器不有?！蓖飧辛?、內(nèi)傷七情、飲食勞傷等任何因素影響到人體的“通性”皆可為病。正如《素問·六微旨大論篇》所云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。”

榮，《説文解字注》[3]曰：“桐木也。從木，熒省聲。”榮本意指草木之花，其華在外，隨著詞義的擴(kuò)展，逐漸引申指滋養(yǎng)、外榮作用, 是滋養(yǎng)、營養(yǎng)義的本字[4]。中醫(yī)學(xué)中認(rèn)為，榮氣為精氣的一部分，常與營氣相互通用。如《素問·痹論篇》云：“榮者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》云：“人受氣于谷……其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外”等。認(rèn)為榮氣是具有滋養(yǎng)形體五臟，濡潤四肢百骸的精微物質(zhì)。如《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》[5]曰：“已生之后，藉水谷之精氣，資生營衛(wèi)津液，資養(yǎng)臟腑行身，而后能長久。”亦有后世學(xué)者認(rèn)為，榮氣兼賅五臟六腑之精氣，是具有滋養(yǎng)五臟、使人體生長發(fā)育并化生神氣的精微物質(zhì)[6]。然單論中醫(yī)“榮”之內(nèi)涵，應(yīng)該從人體精微物質(zhì)的滋養(yǎng)、濡潤的功能解釋。如《靈樞·邪客》曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末。”張志聰注《靈樞· 營氣》時亦云：“本篇論營氣之行，外榮于十二經(jīng)脈，內(nèi)榮于五臟六腑。[5]”

綜上筆者認(rèn)為，中醫(yī)“通榮”理論的內(nèi)涵，是中醫(yī)先賢觀察自然萬物生長消亡及人體生長病老的規(guī)律后為人體生理狀態(tài)所作的概括。正如《靈樞·天年》所云：“營衛(wèi)之行，不失其常，呼吸微徐，氣以度行，六腑化谷，津液布揚，各如其常，故能長久”，構(gòu)成人體的微觀物質(zhì)、結(jié)構(gòu)為保持生理狀態(tài)而運動不息的特性以及具有滋生、濡養(yǎng)功能的精微物質(zhì)布散全身是生命長久的前提。若“血氣虛”或“脈不通”，“通榮”任何一方失其常態(tài)都有“中壽而盡矣”的可能。

2 “通榮失?！睂崬樘悄虿≈車窠?jīng)病變的核心病機

糖尿病周圍神經(jīng)病變歸屬于糖尿病并發(fā)癥范疇，古代中醫(yī)藥文獻(xiàn)中并沒有記載能與之直接對應(yīng)的病名，但其所表現(xiàn)的“涼、麻、痛、痿”等臨床癥狀，卻可見于消渴變證的描述中。如《丹溪心法》[7]云：“腎虛受之，腿膝枯細(xì)，骨節(jié)酸痛，精走髓空，引水自救……謂之消腎”“手足麻者屬氣虛，手足木者有濕痰死血，十指麻木是胃中有濕痰死血”；《醫(yī)門法律》[8]曰：“腎消，因消中后……令腎枯燥，遂致此疾，兩腿漸細(xì)，腰腳無力”；《秘傳證治要訣》[9]亦有記載:“三消久之，精血既虧，或目無見，或手足偏廢如風(fēng)疾，非風(fēng)也?！庇纱丝梢姡湃苏J(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機制多為“痰濕瘀血、氣血虧虛、腎精虧虛。”從“通榮”角度論識糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機制，為痰濕瘀血可阻礙人體“通性”，日久不用則廢；“氣主煦之”“血主濡之”“腎主骨生髓”，氣、血、腎精虧虛則肢體失榮，故手足麻木、骨節(jié)酸痛。消渴病日久，或因肺燥傷津煉液為痰，津傷液少則失其濡潤之功，痰隨氣動則礙“通性”，“通性”失?！皹s”失其功，故而為病；或因胃熱耗氣傷陰，氣耗久則傷陽，陽虛則失其溫潤之功，陰寒凝滯，氣少則行血無力，久則成瘀，氣、陰、陽虛則肢體失榮，寒凝血瘀則阻“通性”，合而發(fā)為本病。近年來，各大醫(yī)家對于糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機制論述不一，若從“通榮”角度論識則可將各家理論合理歸納。如林蘭[10]認(rèn)為，糖尿病周圍神經(jīng)病變是由于消渴病久病不愈，久病必瘀，耗傷氣血，氣血不足，脈絡(luò)空虛，氣血運行不暢；或消渴日久，氣陰兩傷，氣虛導(dǎo)致血瘀，脈絡(luò)瘀阻。消渴病久病必瘀，瘀則阻礙“通性”，氣血氣陰的耗傷則損其濡潤、滋養(yǎng)之功。龐國民等[11]認(rèn)為，糖尿病周圍神經(jīng)病變是因糖尿病日久，耗傷氣陰，陰陽氣血虧虛，血行瘀滯，脈絡(luò)痹阻所致，按照氣虛挾瘀或陰虛挾瘀→氣陰兩虛挾瘀→陰陽兩虛挾瘀的規(guī)律而演變。氣血陰陽虧虛則人體膚失榮，血瘀絡(luò)阻則“通性”失常。高懷林等[12]認(rèn)為，糖尿病周圍神經(jīng)病變是在消渴日久、脾運失健、氣陰兩傷的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)久病入絡(luò)、絡(luò)脈瘀阻的病變表現(xiàn)。脾運失健則精微物質(zhì)失于布散，肢體失養(yǎng)，氣陰兩傷加劇不榮的狀態(tài)，繼而絡(luò)脈瘀阻使得“通性”失常。綜而論之，糖尿病久病必瘀，久病必虛，瘀則痰濁瘀血等病理產(chǎn)物阻滯，“通性失?！倍蛲椿蚵?，虛則氣血陰陽虧損，失其榮功而偏枯痿廢。故筆者以“通榮”理論為出發(fā)點，綜合古今各家對于糖尿病周圍神經(jīng)病變的病機論識，認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變的核心病機實為“通榮失?！保绱丝蓪⑻悄虿≈車窠?jīng)病變復(fù)雜的發(fā)病機制合理歸納。

3 “通榮并調(diào)”為原則治療糖尿病周圍神經(jīng)病變

對于糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)治法，古醫(yī)籍中亦未有明確記載。今人根據(jù)其表現(xiàn)的“涼、麻、痛、痿”等臨床癥狀，將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“血痹”“麻木”“痿證”等范疇[13]，故其治法遵循相關(guān)的歸屬病證。如張敬一等[14]利用Meta分析方法系統(tǒng)評價具有“益氣溫經(jīng)、和血通痹”的千古名方黃芪桂枝五物湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床療效，結(jié)果顯示黃芪桂枝五物湯可有效治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，表明益氣溫經(jīng)、和血通痹的治法可治療糖尿病周圍神經(jīng)病變。唐年亞等[15]使用具有“溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈”的經(jīng)方當(dāng)歸四逆湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變患者44例，結(jié)果顯示當(dāng)歸四逆湯可提高患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，明顯改善患者的臨床癥狀，表明溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈的治法對糖尿病周圍神經(jīng)病變有效。魏玲玲等[16]利用補陽還五湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變患者40例，結(jié)果顯示此方能緩解和解除患者肢體麻木及疼痛等臨床癥狀，并能提高患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，表明益氣活血法對糖尿病周圍神經(jīng)病變有明顯療效。其余如溫陽化瘀法、滋陰活血法、益氣養(yǎng)陰溫經(jīng)通絡(luò)法、溫經(jīng)活血化痰法[17-20]等治法皆表明對糖尿病周圍神經(jīng)病變有明顯療效。筆者查閱中醫(yī)藥治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)上述治法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床報道頗多，但卻顯得駁雜不一，不方便臨床掌握應(yīng)用，因此糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)治療原則就顯得尤為重要。疾病的治療原則取決于病機，雖然糖尿病周圍神經(jīng)病變的病機各家論識不一，但卻皆可用“通榮失?！备爬?，故其治療原則亦應(yīng)以“通榮并調(diào)”為要。“通榮并調(diào)”即臨床治療糖尿病周圍神經(jīng)病變時以化痰、祛瘀、通絡(luò)等治法改善機體通性，益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽等治法恢復(fù)精微物質(zhì)濡養(yǎng)功能的治療原則，可根據(jù)患者所表現(xiàn)的癥狀偏性來確定治法及組方用藥。以“通榮并調(diào)”為治療原則，可將目前糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床治法合理歸納，方便臨床掌握應(yīng)用。

4 結(jié)語

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一，由于起病隱匿，且大多為不可逆損害，故治療效果不甚理想。西醫(yī)治療本病大多采用營養(yǎng)神經(jīng)及改善神經(jīng)微循環(huán)等對癥治療，尚缺乏特異性的治療措施，亦無有效的治療方法和藥物，且多數(shù)藥物均有一定的不良反應(yīng)[21]?！巴s”理論作為《黃帝內(nèi)經(jīng)》中學(xué)術(shù)體系的重要組成部分，闡述了人體維持生命活動所必須的通性及氣血津液等精微物質(zhì)滋養(yǎng)濡潤的功能，若“通性”失常則聚而成瘀成痰為邪實，榮失其用則四肢九竅失養(yǎng)失充為本虛。從“通榮”角度再識糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機制，能較為清晰地解釋糖尿病周圍神經(jīng)病變病程中，由實中夾虛至虛中夾實的病性特點，不通則痛、不榮則痿的癥狀特點?！巴s失?！睘楹诵牡牟C，亦契合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)糖尿病周圍神經(jīng)病變的基本發(fā)病機制，即多因素相互影響造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血流動力學(xué)改變，致使周圍神經(jīng)組織缺氧、缺血[22]。在此基礎(chǔ)上提出“通榮并調(diào)”治療原則，可將目前糖尿病周圍神經(jīng)病變的常用臨床治法合理歸納，方便臨床掌握應(yīng)用。