藏醫(yī)放血療法對(duì)急性痛風(fēng)全身及局部NLRP3、IL-4和CXCL2的影響?

盧旭亞，克 珠，賀國(guó)波

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250； 2. 西藏自治區(qū)昌都市藏醫(yī)院，西藏 昌都 854000)

藏醫(yī)放血療法治療急性痛風(fēng)效果顯著，通過(guò)在“痛風(fēng)脈”處?kù)o脈放血可降低局部尿酸水平，改善組織缺氧，降低局部炎性因子水平，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)癥狀緩解[1-2]。放血過(guò)程中局部炎性因子呈逐漸下降趨勢(shì)，此過(guò)程究竟是外周血液流經(jīng)局部的稀釋作用，還是放血過(guò)程中局部尿酸水平下降所致炎性因子減少或抑制炎性物質(zhì)增加尚不可知。單核細(xì)胞攝取單鈉尿酸鹽(monosodium urate，MSU)晶體可激活核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體3(nucleotide-binding oligomerization domain，leucine rich repeat and pyrin domain containing，NLRP3)，產(chǎn)生一系列變化，促進(jìn)白介素1β(interleukin-1 beta，IL-1β)形成，后者可誘發(fā)急性痛風(fēng)炎性反應(yīng)[3]。白介素-4(interleukin-4，IL-4)可促進(jìn)巨噬細(xì)胞向M2表型轉(zhuǎn)化，使轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(transforming growth factor-β，TGF-β)分泌增加，抑制炎癥反應(yīng)[4]。趨化因子(C-X-C基序)配體2(Chemokine (C-X-C motif) ligand 2，CXCL2)對(duì)中性粒細(xì)胞具有趨化作用，可加速中性粒細(xì)胞聚集并促進(jìn)局部炎癥反應(yīng)消退[5]。因此，本研究通過(guò)比較外周和局部炎性相關(guān)因子NLRP3、IL-1β和炎性抑制因子IL-4、TGF-β以及趨化因子CXCL2變化情況，評(píng)估放血過(guò)程中局部微環(huán)境變化在局部炎性因子變化中所起的作用。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 藏醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《四部醫(yī)典》《藏醫(yī)常見(jiàn)病臨床診療指南》和21世紀(jì)藏醫(yī)本科教育規(guī)劃教材《藏醫(yī)雜病學(xué)》制定赤巴型痛風(fēng)(急性痛風(fēng))診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-8]：長(zhǎng)期進(jìn)食高嘌呤食物者；長(zhǎng)期久坐生活習(xí)慣者；多為春秋兩季發(fā)?。缓冒l(fā)部位依次為第1跖趾關(guān)節(jié)、踝、膝、腕、指、肘關(guān)節(jié)；急驟起病，受累關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛伴功能障礙，夜間尤甚；多兼有發(fā)熱、惡風(fēng)、口渴等； 脈象短而實(shí)緊，舌色深紅，舌苔白中帶黃；尿色紅有焦角味。具備以上8種中的5條及以上者即可診斷。

1.1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1977年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)或1985年Holmes標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[9]。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)具體如下：關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶；用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶；具備以下12項(xiàng)中6項(xiàng)即可診斷：急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作>1次；炎癥反應(yīng)在1 d內(nèi)達(dá)高峰；單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；可見(jiàn)關(guān)節(jié)發(fā)紅；第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累；單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累；可疑痛風(fēng)石；高尿酸血癥；不對(duì)稱(chēng)關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹(X線(xiàn)證實(shí))；無(wú)骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫(X線(xiàn)證實(shí))；關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。1985年Holmes診斷標(biāo)準(zhǔn)具體如下，具備下列1條及以上者：滑液中的白細(xì)胞有吞噬尿酸鹽結(jié)晶的現(xiàn)象；關(guān)節(jié)腔積液穿刺或結(jié)節(jié)活檢有大量尿酸鹽結(jié)晶；有反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎和無(wú)癥狀間歇期、高尿酸血癥及對(duì)秋水仙堿治療有特效者。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡18～60周歲，性別不限；臨床確診為原發(fā)性急性痛風(fēng)患者，病程<1周；放血療法前未采取任何治療措施；符合藏醫(yī)赤巴型痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)；自愿參加該項(xiàng)研究并簽訂知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

體質(zhì)虛弱；年齡>60周歲；放血前已采用其他治療方法；伴出血性疾病、糖尿病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、繼發(fā)性痛風(fēng)和嚴(yán)重心腦血管疾病等。

1.4 臨床資料

選取2017年11月至2018年8月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的赤巴型痛風(fēng)患者30例，男女比例=29∶1，年齡中位數(shù)47.5(33.75，54.25)歲，體質(zhì)量指數(shù)74.97±7.85，痛風(fēng)病程中位數(shù)3.5(2，6)年，本次發(fā)作病程中位數(shù)2(1.75，3)d。

1.5 放血操作[2,10-11]

對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估后無(wú)放血禁忌癥即可行放血治療，放血部位選取“痛風(fēng)脈”，即足拇趾近側(cè)趾間關(guān)節(jié)上的靜脈進(jìn)行放血治療。放血時(shí)間選在進(jìn)食后1 h，放血室溫度以25 ℃為宜。用尼龍繩自足背踝部至足跟前方2指處從后往足尖部進(jìn)行密行纏繞，最終纏至第一距跖趾關(guān)節(jié)3指處，這樣可使病邪所發(fā)部位血瘀胞脹，進(jìn)而使病血加速排出。放血器具采用羽狀刀進(jìn)行操作，放血切口與血管走形平行，切口深度以切開(kāi)靜脈管壁出血為宜，切口長(zhǎng)度約0.5～1 cm。放血停止血象為：病血被放盡而正血(津血)剛要放出之時(shí)要果斷停止放血，病血多為紫色或黑褐色，津血為鮮紅色，如果放血部位出現(xiàn)血色鮮紅、質(zhì)地清純者必須即刻停止放血，以免傷及正精。放血后傷口采用云南白藥外敷、紗布加壓包扎。

1.6 血液采集及測(cè)定

分別在放血0 ml、30 ml、60 ml、90 ml時(shí)取局部和肘正中靜脈血液各5 ml，對(duì)所采血液標(biāo)本進(jìn)行血尿酸(uric acid，UA)、IL-1β、NLRP3、TGF-β、IL-4，CXCL2檢測(cè)。IL-1β、NLRP3、TGF-β、IL-4、CXCL2均采用酶聯(lián)免疫吸附法 (ELISA)測(cè)定，試劑統(tǒng)一購(gòu)置自北京益奧明科技有限公司，然后按試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 放血療法對(duì)全身血UA、IL-1β、NLRP3、TGF-β、IL-4和CXCL2的影響

表1示，30例痛風(fēng)患者放血量(86±31) ml(18～146 ml)。全身0 ml與90 ml時(shí)UA水平分別為(451.83±45.31) μmol/L和(442.20±45.29) μmol/L，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。放血后全身IL-1β呈逐漸下降趨勢(shì)，90 ml與0 ml IL-1β比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，NLRP3、TGF-β、IL-4和CXCL2變化不明顯。

表1 放血療法對(duì)全身IL-1β、NLRP3、TGF-β、IL-4和CXCL2影響比較

2.2 放血療法對(duì)局部血UA、IL-1β、NLRP3、TGF-β、IL-4和CXCL2影響比較

表2示，局部0 ml與90 ml時(shí)UA水平分別為(482.47±35.50) μmol/L和(431.05±30.99) μmol/L，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。放血后局部IL-1β呈逐漸下降趨勢(shì)，90 ml與0 ml IL-1β比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，NLRP3、TGF-β、IL-4和CXCL2呈逐漸上升趨勢(shì)，90 ml與0 ml NLRP3、TGF-β、IL-4和CXCL2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 放血療法對(duì)局部IL-1β、NLRP3、TGF-β、IL-4和CXCL2的影響比較

2.3 放血療法中局部與全身IL-1β、NLRP3、TGF-β、IL-4和CXCL2關(guān)系

表3示，放血過(guò)程中0 ml時(shí)局部和全身IL-1β、NLRP3、TGF-β、IL-4和CXCL2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，90 ml時(shí)局部和全身IL-1β、NLRP3、TGF-β、IL-4和CXCL2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 放血療法前后局部與全身IL-1β、NLRP3、TGF-β、IL-4和CXCL2的關(guān)系比較

3 討論

放血療法是《四部醫(yī)典》中記載的一種行之有效的藏醫(yī)傳統(tǒng)治療方法，是以藏醫(yī)三因(隆、赤巴、培根)理論為基礎(chǔ)，以七精盛衰學(xué)說(shuō)及惡血生成論為核心的理論體系[12]。通過(guò)定位特定體表靜脈，然后以刺破血管方式將病血和邪氣排出體外，達(dá)到排惡血、解熱證的作用。放血療法治療急性痛風(fēng)在于祛除包括氣、血、痰、濕等各種病理障礙積聚凝結(jié)而成的尿酸結(jié)晶及其他廢物，實(shí)現(xiàn)迅速疏通氣血、散凝化滯的作用[13]。

研究表明，大量失血可對(duì)外周血液中包括IL-1、IL-6和TGF-β等炎性因子產(chǎn)生上調(diào)作用，其機(jī)制可能與機(jī)體自身防御反應(yīng)有關(guān)[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，放血療法過(guò)程中，IL-1β、NLRP3、TGF-β、IL-4和CXCL2各炎性因子存在變化，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示90 ml放血量尚在機(jī)體代償范圍內(nèi)，未對(duì)外周血液中炎性因子產(chǎn)生影響。

MSU晶體激活細(xì)胞膜內(nèi)模式識(shí)別受體NLRP3炎性體，其可促進(jìn)caspase-1活化，使pro-IL-1β轉(zhuǎn)化為成熟的IL-1β，從而引發(fā)急性痛風(fēng)，因此認(rèn)為痛風(fēng)的發(fā)生與MSU晶體密切相關(guān)[15]。本研究顯示，隨著放血過(guò)程中血液流出，局部NLRP3水平逐漸上升，IL-1β呈逐漸下降趨勢(shì)，這與之前研究顯示的NLRP3對(duì)痛風(fēng)炎癥存在負(fù)性調(diào)控結(jié)果相一致[16]，進(jìn)一步證實(shí)局部MSU晶體存在減少情況。盡管放血過(guò)程中局部UA下降明顯，但UA和IL-1β僅存在弱相關(guān)(結(jié)果未提供)，提示局部IL-1β下降可能還受其他因素影響[17]。

CXCL2主要功能是通過(guò)與趨化因子受體募集中性粒細(xì)胞向著炎癥組織聚集和運(yùn)動(dòng)，以多種方式參與炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)，IL-4可促進(jìn)巨噬細(xì)胞向M2表型轉(zhuǎn)化，后者可促進(jìn)抑制炎性因子TGF-β的產(chǎn)生[4-5]。本研究顯示，局部CXCL2隨著放血量的增加呈上升趨勢(shì)，局部放血后可調(diào)動(dòng)中性粒細(xì)胞向傷口處聚集，隨著中性粒細(xì)胞的增加，IL-4亦呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，導(dǎo)致局部TGF-β水平逐漸增加，提示放血療法可調(diào)動(dòng)局部中性粒細(xì)胞并促進(jìn)其表型轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致抑制炎性因子分泌增加達(dá)到減弱局部炎性反應(yīng)的作用。

通過(guò)對(duì)全身和局部放血過(guò)程前后IL-1β、NLRP3、TGF-β、IL-4和CXCL2炎性因子的比較，局部放血過(guò)程中炎性因子變化程度明顯高于全身炎性因子變化，且NLRP3、IL-4和CXCL2局部水平明顯高于全身最高水平，提示上述炎性因子變化不僅僅是放血過(guò)程中全身血液稀釋作用所致，還與局部UA水平下降誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)減弱、局部IL-4和CXCL2增多，促進(jìn)抑制炎癥因子TGF-β水平升高有關(guān)。