高春雨，王寶劍，金哲峰，楊克新，孫 武，魏 戌，馮敏山，銀 河，尹遜路，葉宜穎

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)是由于椎間盤發(fā)生退變，纖維環(huán)破裂，髓核突出壓迫神經(jīng)根或硬膜囊，表現(xiàn)為腰痛、放射性下肢痛、活動受限等癥狀的一種臨床綜合征[1]。系統(tǒng)評價表明，神經(jīng)根阻滯術(shù)的鎮(zhèn)痛效果顯著且副作用較小，針刀松解術(shù)作為一種結(jié)合針刺療法與微創(chuàng)手術(shù)的新手段在LDH的治療中也具有一定優(yōu)勢，而2種方法合用可明顯提高LDH的治愈率[2]。近年來，針刀淺筋膜松解術(shù)因其較高的臨床療效及安全性正逐漸應(yīng)用于各類骨傷科疾病[3-4]。筆者應(yīng)用針刀淺筋膜松解術(shù)聯(lián)合椎間孔外神經(jīng)根阻滯治療LDH取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年8月來中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨科門診就診的LDH患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組各30例。實驗組男17例，女13例，年齡(51.44±10.33)歲，病程(28.29±31.75)個月；對照組男14例，女16例，年齡(50.98±10.86)歲，病程(31.65±36.82)個月，2組在年齡、性別等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得我院倫理委員會批準，全部受試者在入組前已簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

參照第4版《實用骨科學(xué)》[1]制定診斷標準：腰痛或放射性腿痛：疼痛沿神經(jīng)根分布區(qū)放射，疼痛與腹壓增高、活動、體位、天氣變化等因素有關(guān)；腿麻無力：受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺減退或過敏，肌肉無力或萎縮；大小便功能變化：椎間盤突出壓迫硬膜囊較重時，馬尾神經(jīng)損害可引起二便失控，會陰部感覺減退或消失；腰椎側(cè)凸，腰部活動受限且以前屈受限最明顯，壓痛及骶棘肌痙攣；坐骨神經(jīng)牽拉試驗：直腿抬高和加強試驗、屈髖伸膝試驗、仰臥挺腹試驗陽性；腰椎CT可見相應(yīng)節(jié)段的髓核突出壓迫硬脊膜或相應(yīng)的神經(jīng)根。

1.3 納入和排除標準

1.3.1 納入標準 符合腰椎間盤突出癥的診斷標準者；年齡在18～65周歲；自愿簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準 因腰椎結(jié)核、腰椎腫瘤、腰椎管狹窄癥等所導(dǎo)致的腰腿痛，或椎間盤完全突出脫垂者；經(jīng)嚴格保守治療無效或有手術(shù)指征者；妊娠或半年之內(nèi)準備妊娠及哺乳期婦女；過敏體質(zhì)或已知對本試驗所用藥物及其成分過敏者；合并心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及精神病患者；不適合參加臨床研究的特殊人群(盲、聾、啞、智力或精神障礙、肢體殘疾等)；研究者認為存在任何不適合入選或者影響參與或完成研究因素的患者；近3個月參加其他臨床試驗者。

2 方法

2.1 治療組

椎間孔外神經(jīng)根阻滯+針刀淺筋膜松解術(shù)。

2.1.1 椎間孔外神經(jīng)根阻滯 患者俯臥位，兩臂自然擺放于身體兩側(cè)，并在腹下墊枕以暴露腰部。術(shù)者標記穿刺點：取棘突正中線旁開患側(cè)3～4 cm與受累節(jié)段下位椎體橫突的交點，如L4/5椎間盤突出壓迫腰5神經(jīng)根時，則取棘突正中線旁開患側(cè)3～4 cm與腰5椎體橫突的交點為穿刺點。常規(guī)消毒后，先用1%利多卡因5 ml于該穿刺點局部麻醉。再用22G、12 cm的穿刺針于該點垂直進針直至橫突，觸及橫突表面后將針退出少許，改變進針方向，針尾外傾20～30°、尾傾40～60°穿過橫突間肌筋膜后即可達椎間孔外側(cè)區(qū)域，回抽無血無腦脊液后在該區(qū)域內(nèi)注射混合液5～10 ml(復(fù)方倍他米松1 mg，2%鹽酸利多卡因3 ml，0.9%生理鹽水6 ml)，此時患者同側(cè)下肢可有酸脹或無力感。

2.1.2 針刀淺筋膜松解術(shù) 選取病變節(jié)段患側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、腰3橫突以及腰骶部壓痛點或可觸及筋結(jié)部位，共3～4個點進行體表標記。常規(guī)消毒后用1%利多卡因5 ml逐一局部麻醉。將針刀(型號HZ系列針刀1.0×80 mm；北京卓越華友醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號160227)尖端與脊柱軸線平行，由注射點垂直刺入皮下淺筋膜層，刀刃沿肌肉走形方向由上至下散在點刺3～5針行淺筋膜層減張，點刺最大深度應(yīng)≤1 cm。術(shù)畢壓迫止血，無菌敷料包扎，囑患者3 d內(nèi)保持針孔干燥。

2.2 對照組

椎間孔外神經(jīng)根阻滯(操作同2.1.1)。

2.3 觀察指標與療效評定標準

2.3.1 觀察指標 分別于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后2周隨訪收集患者Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index, ODI)及腰痛與下肢竄痛VAS評分，以便評估腰部活動功能及腰腿痛程度。

2.3.2 療效評定標準 ODI指數(shù)療效標準[5]：臨床控制：癥狀體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥90%；顯效：癥狀體征明顯改善，療效指數(shù)≥70%<90%；有效：癥狀體征均有好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)達≥30%<70%；無效：癥狀體征無明顯改善，療效指數(shù)30%以下。ODI療效指數(shù)=(原始積分-訪視積分)/(滿分45-原始積分)×100%；JOA療效指數(shù)=(訪視積分-原始積分)/(滿分29-原始積分)×100%。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，定量數(shù)據(jù)以均數(shù)、標準差、例數(shù)等描述，2組組間比較采用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗，組內(nèi)不同時間點對比用單因素重復(fù)測量方差分析；對定性數(shù)據(jù)以頻數(shù)表、百分率等描述，2組組間或組內(nèi)比較采用χ2檢驗。除優(yōu)效性和非劣效檢驗外，假設(shè)檢驗統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗，取α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 觀察指標比較

表1示，2組患者腰痛及下肢竄痛VAS評分在術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后2周組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，說明隨時間變化2種治療方法在疼痛程度方面均有逐漸改善趨勢，治療組的ODI指數(shù)在術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后2周組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，而對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明治療組在改善腰椎活動功能方面療效優(yōu)于對照組；組間比較，2組各指標在3個時間點兩兩比較顯示，術(shù)后2周腰痛及下肢竄痛VAS評分和ODI指數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余時間點及指標組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明在改善疼痛程度及腰椎活動功能方面，治療組比對照組更具優(yōu)勢。

3.2 療效比較

表2示，60例患者術(shù)后3周隨訪，治療組ODI指數(shù)總有效率為86.67%，對照組為63.33%，治療組ODI指數(shù)愈顯率為86.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明術(shù)后2周時治療組在改善腰椎活動功能方面的有效率明顯優(yōu)于對照組。

4 討論

目前LDH的治療方法主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，而絕大多數(shù)患者在經(jīng)非手術(shù)治療后可獲得不同程度的癥狀改善，因此非手術(shù)治療為國內(nèi)外專家首選的治療方案[6]。最新的北美脊柱外科學(xué)會(NASS)指南推薦LDH患者使用椎間孔硬膜外激素封閉治療，并將其作為A級證據(jù)[6]。而椎間孔外脊神經(jīng)阻滯術(shù)在我國較為常用[7]，該操作于椎間孔附近將藥液注射并擴散到病變神經(jīng)根周圍，一方面藥液中的類固醇激素和局麻藥可以減輕神經(jīng)根及其周圍組織的炎癥及水腫，阻斷傷害性疼痛類神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)。另一方面能通過液體的擴張使神經(jīng)根與突出物產(chǎn)生位移，減輕神經(jīng)根的黏連與壓迫，從而起到抗炎、消水腫、止痛的作用[8]。

表1 2組不同時點各觀察指標比較

注：同組組內(nèi)各時間點經(jīng)單因素重復(fù)測量方差分析比較:**P<0.01；同時間點與對照組組間經(jīng)獨立樣本秩和檢驗比較:△P<0.05

表2 術(shù)后2周隨訪ODI指數(shù)療效評定比較[例(%)]

注：與對照組經(jīng)卡方檢驗比較:*P<0.05

在既往研究中，針刀治療LDH的操作多數(shù)為深筋膜層剝離、棘間韌帶切割或者椎間孔內(nèi)外松解[9]。但有研究指出，椎間孔區(qū)域重要的神經(jīng)、血管等解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，從安全性角度而言對醫(yī)師的臨床經(jīng)驗要求較高[10]。而本研究施術(shù)范圍僅限于淺筋膜層，目的也只是以恢復(fù)軟組織動態(tài)平衡為主，并不切割機體深部固有支持系統(tǒng)，因而安全性及可操作性更高。

LDH所產(chǎn)生的腰腿痛癥狀是神經(jīng)壓迫性損傷導(dǎo)致的。但當(dāng)神經(jīng)的近端受到卡壓或損傷時，除引起相應(yīng)的臨床癥狀外，還可使該神經(jīng)遠側(cè)對卡壓性損傷的易感性增強而產(chǎn)生癥狀[11]，因而LDH患者出現(xiàn)腰腿痛癥狀除椎間盤壓迫因素以外，神經(jīng)在筋膜層出口處所受的軟組織卡壓也是常見原因。另外，LDH患者由于腰痛癥狀，約80%～90%合并姿勢性的脊柱側(cè)彎,引起腰肌痙攣與緊張亢進[1]，筋膜腔內(nèi)壓力及表面張力的增高，加之筋膜和包膜的相互摩擦，致使形成局部的炎癥與水腫，刺激感受器而引起疼痛[12]。因此，本研究在患側(cè)關(guān)鍵位置對痙攣的筋膜組織進行點刺、切割，一方面減輕筋膜張力，降低肌肉壓力，緩解脊柱兩側(cè)應(yīng)力的不對稱，另一方面松解被卡壓的皮神經(jīng)及變形攣縮的軟組織，因而可起到緩解疼痛、恢復(fù)腰椎活動功能的療效。綜上所述，針刀淺筋膜松解術(shù)聯(lián)合椎間孔外神經(jīng)根阻滯臨床療效肯定、安全性較高、操作簡便，具有較強的實用性，值得進一步研究及推廣應(yīng)用。