湯少梁，斯穎航

(南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，江蘇 南京 210023)

李克強(qiáng)總理曾說(shuō)：“醫(yī)聯(lián)體是一項(xiàng)重大民生改革舉措，中醫(yī)講‘通則不痛’，我們就是要通過(guò)醫(yī)聯(lián)體讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，破解群眾看病之‘痛’”[1]。醫(yī)聯(lián)體即醫(yī)療聯(lián)合體，是指將同一區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起，目的是為了解決百姓看病難的問(wèn)題[2]。通過(guò)醫(yī)聯(lián)體，患者可以實(shí)現(xiàn)就近就醫(yī)、便捷看病、獲得全面服務(wù)、節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)用等服務(wù)，提升患者的就醫(yī)體驗(yàn)。因此，我國(guó)政府陸續(xù)頒布了一系列促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的政策。本文利用政策工具，深入研究目前我國(guó)醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策對(duì)于各個(gè)利益相關(guān)者的側(cè)重點(diǎn)，為今后我國(guó)制定醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策提供一些建議。

1 政策工具理論

政策工具是達(dá)成政策目標(biāo)的手段和途徑，是政府治理的核心內(nèi)容。自20世紀(jì)80年代以來(lái)政策工具逐漸成為西方公共管理和政策科學(xué)研究的一個(gè)焦點(diǎn)主題[3]。其中政策工具主要包括X維度和Y維度兩方面的內(nèi)容。

1.1 X維度

根據(jù)Rothwell和Zegveld[4]的經(jīng)典分類(lèi)，供給、環(huán)境和需求這三種基本政策工具構(gòu)成了醫(yī)聯(lián)體政策二維分析框架的X維度。其中：需求型政策工具是指政府通過(guò)采取為醫(yī)聯(lián)體采購(gòu)、外包等措施，減少外部因素的干擾和影響，進(jìn)而拉動(dòng)醫(yī)聯(lián)體快速發(fā)展；供給型政策工具是指政府通過(guò)對(duì)醫(yī)聯(lián)體給予人才、資金、技術(shù)等方面支持，不斷推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和可持續(xù)發(fā)展；環(huán)境型政策工具是指政府通過(guò)目標(biāo)規(guī)劃、應(yīng)對(duì)性措施等政策影響醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的宏觀環(huán)境[3]。

1.2 Y維度

醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)維度一定意義上來(lái)說(shuō)，單一的基本政策工具維度并不能完全描述醫(yī)聯(lián)體政策的所有特征。因此，本文將醫(yī)聯(lián)體政策的直接利益相關(guān)者作為Y維度進(jìn)行分析，包括：政府、基層醫(yī)院、二級(jí)及以上醫(yī)院、醫(yī)生、患者。在分析醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策前，需要明確利益相關(guān)者之間的聯(lián)系和各自擔(dān)負(fù)的責(zé)任，見(jiàn)圖1。

圖1 利益相關(guān)者參與醫(yī)聯(lián)體的機(jī)制框架

在醫(yī)聯(lián)體中，政府是主導(dǎo)者，是醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策的制定者，政府通過(guò)制定相關(guān)政策來(lái)管理醫(yī)聯(lián)體，并直接影響著其他利益相關(guān)者的行動(dòng)；基層醫(yī)院和二級(jí)及以上的醫(yī)院是實(shí)施醫(yī)聯(lián)體的重要組成部分，各級(jí)醫(yī)院和院內(nèi)的醫(yī)生在醫(yī)聯(lián)體中發(fā)揮著中流砥柱的作用。在進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體時(shí)，它們必須要遵守政府相關(guān)政策，在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行相關(guān)合作，為患者提供醫(yī)聯(lián)體相關(guān)服務(wù)；患者是醫(yī)聯(lián)體政策的直接受益者，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體，可以享受到有效率的醫(yī)療服務(wù)。又由于患者的醫(yī)聯(lián)體體驗(yàn)是政府制定相關(guān)政策的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，因此患者影響著政府制定醫(yī)聯(lián)體政策的制定。

一個(gè)政策的實(shí)施和落實(shí)必然需要通過(guò)多方利益者之間的相互協(xié)作，以達(dá)成目標(biāo)任務(wù)。而政策文件作為醫(yī)聯(lián)體實(shí)施的基石，應(yīng)聚焦于對(duì)政府、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、患者的側(cè)重點(diǎn)，而側(cè)重點(diǎn)則需要通過(guò)政策工具進(jìn)行分析解釋。

2 數(shù)據(jù)分析

2.1 資料與方法

本研究主要基于政策工具理論，通過(guò)登錄“國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)”官網(wǎng)，以“區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”為關(guān)鍵詞，收集2014-2018年的13份政策文件，見(jiàn)表1。將收集到的文件進(jìn)行內(nèi)容分析并進(jìn)行編碼(按“政策編號(hào)—具體條款/章節(jié)”進(jìn)行編碼)，見(jiàn)表2。編碼結(jié)束后，錄入SPSS 24軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，見(jiàn)表3、表4。

表1 2014-2018年醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策文件

表2 政策編碼表

表3 政策統(tǒng)計(jì)(X維度)

表4 政策統(tǒng)計(jì)(Y維度)

2.2 統(tǒng)計(jì)分析

2.2.1 X維度

由表3可知，從3種基本政策工具使用頻率看：環(huán)境型政策工具占比最高，為55.8%；供給型政策工具占了34.9%；需求型政策占比最低，僅為9.3%，反映我國(guó)醫(yī)聯(lián)體政策體系中存在需求型政策工具嚴(yán)重不足，供給型政策工具適中，環(huán)境型政策工具稍過(guò)溢的現(xiàn)狀[5]。從同類(lèi)型政策工具的內(nèi)部構(gòu)成看：環(huán)境型政策工具中，目標(biāo)規(guī)劃、政策法規(guī)、應(yīng)對(duì)性措施使用頻率非常高，合計(jì)占了環(huán)境型政策工具的91.8%。而稅收法規(guī)與醫(yī)保支持使用較少，僅占8.2%；供給型政策工具中，內(nèi)部構(gòu)成比例較為均衡；需求型政策工具中，內(nèi)部各構(gòu)成比例均偏少，其中示范項(xiàng)目工具使用較多，而公共采購(gòu)和服務(wù)外包工具從未使用。

2.2.2 Y維度

在X維度分析的基礎(chǔ)上，引入利益相關(guān)者的Y維度，由表4可知：醫(yī)聯(lián)體政策針對(duì)各級(jí)醫(yī)院的比重較高，其中基層醫(yī)院為30.3%，二級(jí)及以上醫(yī)院為31.1%；針對(duì)醫(yī)生、患者比重相差不大，分別為14.3%、13.4%；針對(duì)政府的比重最少，為10.9%。

3 討論及建議

3.1 基本政策工具維度

3.1.1 提高需求型政策工具的拉動(dòng)作用

需求型政策工具對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)起拉動(dòng)作用，然而其占比卻不到總的十分之一，說(shuō)明目前我國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)動(dòng)力尚淺，建設(shè)力度還不夠大，政府在政策制定時(shí)需根據(jù)社會(huì)上各種需求，從而制定相應(yīng)的政策來(lái)不斷拉動(dòng)醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展。在醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)過(guò)程中，公共采購(gòu)和服務(wù)外包是需求型政策工具的主要部分，這對(duì)于推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)來(lái)講是必要的。因?yàn)楣膊少?gòu)和服務(wù)外包的政策支持可以減輕醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)院的建設(shè)壓力，有利于提高各級(jí)醫(yī)院的積極性。然而在現(xiàn)已發(fā)布的政策中并未提及這些方面的內(nèi)容，表明政府部門(mén)對(duì)醫(yī)聯(lián)體的服務(wù)需求不足，在一定程度上抑制了醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)[5]，因此政府在制定相關(guān)政策時(shí)應(yīng)著重加大這方面的支持力度。同時(shí)在價(jià)格補(bǔ)貼方面我國(guó)目前的政策只提及一次，這對(duì)于醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)發(fā)展來(lái)說(shuō)是極其不利的。政府應(yīng)加大相關(guān)財(cái)政投入來(lái)拉動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，可以幫助各級(jí)醫(yī)院擴(kuò)大經(jīng)濟(jì)來(lái)源，穩(wěn)定醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)收入，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而保障醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的穩(wěn)定發(fā)展。

3.1.2 繼續(xù)加大供給型政策工具的推動(dòng)作用

供給型政策工具是推動(dòng)我國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的一大抓手。分析顯示，在我國(guó)醫(yī)聯(lián)體政策工具中，供給型政策工具較為充足，占了三分之一，說(shuō)明我國(guó)政府對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的支持仍有提高空間。醫(yī)聯(lián)體功能的發(fā)揮離不開(kāi)任何一項(xiàng)供給型的支持，人才支持是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的基石，只有強(qiáng)壯的人才隊(duì)伍，醫(yī)聯(lián)體才能建設(shè)起來(lái)；增加科技信息支持有利于進(jìn)行海量數(shù)據(jù)和應(yīng)用請(qǐng)求的處理，保障區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生信息的聯(lián)動(dòng)應(yīng)用，極大地提高資源利用效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[6]；基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供了保障，可以為醫(yī)聯(lián)體創(chuàng)造出良好的建設(shè)環(huán)境；資源分配是醫(yī)聯(lián)體的重點(diǎn)，通過(guò)合理的資源分配可以有效整合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療資源，以滿足患者的醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)。但值得注意的是在公共服務(wù)方面的供給型政策相對(duì)較少，公共服務(wù)對(duì)于提高患者的醫(yī)聯(lián)體體驗(yàn)至關(guān)重要，政府在這方面應(yīng)進(jìn)行政策傾斜，利用公共服務(wù)提高各級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的輻射面，尤其是基層醫(yī)院的公共服務(wù)，可以增加患者社區(qū)基層首診的意愿。

3.1.3 適當(dāng)降低環(huán)境型政策工具的影響力

我國(guó)在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過(guò)程中，運(yùn)用最多的就是環(huán)境型政策工具，其中應(yīng)對(duì)性措施和目標(biāo)規(guī)劃最為顯著。通過(guò)應(yīng)對(duì)性措施和目標(biāo)規(guī)劃，為醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)提供了指路燈，但值得注意的是過(guò)多的行政干預(yù)，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體參與者們的責(zé)任心不強(qiáng)、積極性較低，他們不是為了建醫(yī)聯(lián)體而參與，而是以為了完成某項(xiàng)任務(wù)的心態(tài)參加，那么結(jié)果將事倍功半[7]。因此，政府在環(huán)境型政策制定時(shí)需謹(jǐn)慎，切忌量多質(zhì)低，并適當(dāng)“簡(jiǎn)政放權(quán)”，給予醫(yī)聯(lián)體自助管理權(quán)[8]。在日本，政府推行教學(xué)醫(yī)院負(fù)責(zé)制，保持醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位與衛(wèi)生行政部門(mén)的隸屬關(guān)系不變，但將經(jīng)營(yíng)權(quán)完全下放給醫(yī)聯(lián)體，讓核心教學(xué)醫(yī)院承擔(dān)起辦醫(yī)角色，對(duì)人、財(cái)、物等資源實(shí)現(xiàn)一體化管理，達(dá)到資源配置最優(yōu)化[9]。另外，醫(yī)保支持只提到過(guò)兩次，這是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，因?yàn)獒t(yī)保支持的力度與患者的利益直接關(guān)聯(lián)，并直接影響患者是否參與到醫(yī)聯(lián)體中。政策的制定應(yīng)著眼于拉開(kāi)基層醫(yī)院和二級(jí)及以上醫(yī)院間報(bào)銷(xiāo)水平差距，發(fā)揮醫(yī)保政策引導(dǎo)患者合理參與醫(yī)聯(lián)體的作用。稅收優(yōu)惠在現(xiàn)有醫(yī)聯(lián)體政策中從未提及，而稅收優(yōu)惠政策可以體現(xiàn)政府對(duì)醫(yī)聯(lián)體事業(yè)的支持和鼓勵(lì)，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)聯(lián)體的健康發(fā)展。因此，政府應(yīng)對(duì)不同模式的醫(yī)聯(lián)體制定相應(yīng)的稅收抵扣和稅收優(yōu)惠政策，最大限度的激勵(lì)其他利益相關(guān)者參與到醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中來(lái)。

3.2 利益相關(guān)者維度

3.2.1 平衡醫(yī)聯(lián)體各利益相關(guān)者的政策關(guān)注力度

通過(guò)Y維度的統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，我國(guó)醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策在利益主體之間的應(yīng)用存在分布不均衡的現(xiàn)象。由于各利益主體在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過(guò)程中起到不同程度的作用，因此，在醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)過(guò)程中，不能過(guò)分關(guān)注某一利益主體，必須要兼顧各利益主體的利益。但目前我國(guó)醫(yī)聯(lián)體政策工具超過(guò)一半關(guān)注的是各級(jí)醫(yī)院，對(duì)醫(yī)生、患者、政府的關(guān)注明顯不足。值得注意的是，雖然基層醫(yī)院和二級(jí)及以上醫(yī)院的相關(guān)政策比例差不多，但基層醫(yī)院比例仍比二級(jí)及以上醫(yī)院少，政府應(yīng)改革調(diào)整當(dāng)前政策，對(duì)基層醫(yī)院進(jìn)行政策傾斜。此外，應(yīng)加快建立醫(yī)生管理制度，制定著眼于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的具體制度安排和相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，從而加快醫(yī)生的合理流動(dòng)。同時(shí)，建議在財(cái)政方面給予政策傾斜，支持全科醫(yī)師培養(yǎng)，造就適應(yīng)醫(yī)聯(lián)體的全科醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍。在患者方面，應(yīng)著眼于其利益需求，加強(qiáng)相關(guān)政策支持，讓患者們?cè)卺t(yī)聯(lián)體中可以享受到便捷轉(zhuǎn)診和醫(yī)保優(yōu)惠。

3.2.2 明確醫(yī)聯(lián)體各利益相關(guān)者的側(cè)重點(diǎn)

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)必須要做好內(nèi)部分工協(xié)作，使大的醫(yī)院能夠舍得放，基層機(jī)構(gòu)能夠接得住，百姓能夠愿意到基層去看病[10]。因此在推進(jìn)建設(shè)醫(yī)聯(lián)體的過(guò)程中，需要明確各利益相關(guān)者所擔(dān)負(fù)的責(zé)任，然后依照各利益相關(guān)者的責(zé)任進(jìn)行相應(yīng)的政策支持和鼓勵(lì)。在醫(yī)聯(lián)體中，政府起主導(dǎo)作用，可以通過(guò)制定相關(guān)政策加強(qiáng)政府對(duì)醫(yī)聯(lián)體的宏觀管理，通過(guò)運(yùn)行模式、管理機(jī)制、人事制度及財(cái)政撥付等一系列相關(guān)改革，打破利益藩籬，在更高層面上整合形成有機(jī)聯(lián)系的利益共同體[11]；基層醫(yī)院和二級(jí)及以上醫(yī)院在進(jìn)行合作的同時(shí)，應(yīng)注意協(xié)調(diào)彼此之間的利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的整合，推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各方醫(yī)院之間健康長(zhǎng)遠(yuǎn)的合作；醫(yī)生作為各級(jí)醫(yī)院實(shí)行醫(yī)聯(lián)體的具體實(shí)踐者，應(yīng)提高自身的責(zé)任意識(shí)，自覺(jué)投身于服務(wù)患者的工作中，加強(qiáng)上下級(jí)醫(yī)生之間的合作，實(shí)現(xiàn)資源信息共享；同時(shí)，患者是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的直接受益者，患者應(yīng)提高醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策的學(xué)習(xí)，積極參與到醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中來(lái)，并督促醫(yī)聯(lián)體其他利益相關(guān)者的行動(dòng)，維護(hù)好自身權(quán)益。通過(guò)明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)利益相關(guān)者各自的責(zé)任，增強(qiáng)利益相關(guān)者的凝聚力，促使醫(yī)聯(lián)體成為一個(gè)榮辱與共的利益共同體和責(zé)任共同體[12]。