徐勵(lì)，閻紅琳，袁靜萍，黃文先

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院病理科，武漢430060）

黏液型腎上腺皮質(zhì)腺腫瘤是腎上腺腫瘤的一種變異型，間質(zhì)黏液樣變性是其主要特征，腫瘤細(xì)胞排列可呈條索狀、囊泡樣及假腺樣等不同的形態(tài)結(jié)構(gòu)，其中假腺樣結(jié)構(gòu)最常見(jiàn)。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)僅數(shù)例報(bào)道以假腺樣結(jié)構(gòu)為主[1]。本文現(xiàn)報(bào)道3例伴假腺樣結(jié)構(gòu)的黏液型腎上腺皮質(zhì)腺瘤（adrenal cortical adenoma，ACA）及1例伴假腺樣結(jié)構(gòu)的黏液型腎上腺皮質(zhì)腺癌（adrenal cortical adenocarcinoma，ACC），并分析其組織形態(tài)、分子學(xué)特征以探討表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）免疫組織化學(xué)表達(dá)在伴假腺樣結(jié)構(gòu)的黏液型ACA及ACC的鑒別診斷作用。

材料與方法

1 臨床材料

收集武漢大學(xué)人民醫(yī)院2016年-2019年收治的4例伴假腺樣結(jié)構(gòu)的黏液型腎上腺皮質(zhì)腺腫瘤。4例患者年齡45～55歲（平均51歲），男女比為3:1，4例既往均有高血壓病史。

2 HE染色與免疫組織化學(xué)染色

組織均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，3μm 厚連續(xù)切片，分別行HE、免疫組化和特殊染色。免疫組織化學(xué)染色采用 EnVision 法，一抗包括抗 Syn、vimentin、α-inhibin、CK7、PAX8、Melan-A、CgA、EMA、CD56、HMB45、S-100、Ki67及EGFR抗體，特殊染色試劑包括阿爾辛藍(lán)、PAS，試劑均購(gòu)自DAKO公司。具體操作步驟按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

3 免疫組織化學(xué)及特殊染色結(jié)果判讀

免疫組織化學(xué)染色及特殊染色由事先不知結(jié)果的2位病理學(xué)專(zhuān)家獨(dú)立閱片。EGFR表達(dá)結(jié)果采用陽(yáng)性強(qiáng)度3分法，野生型=1；中間型=2；彌漫強(qiáng)陽(yáng)=3。本研究定義3分為強(qiáng)陽(yáng)性，＜3定義為陰性或者弱陽(yáng)性。

結(jié) 果

1 ACC可見(jiàn)包膜或血管侵犯

巨檢時(shí)測(cè)量4例腫塊重約15～50g（平均重30.5g），最大徑24cm（平均2.7cm），包膜完整，表面光滑，切面實(shí)性，灰黃、灰白色，質(zhì)軟，部分區(qū)域可見(jiàn)膠凍樣改變，未見(jiàn)明顯出血、壞死區(qū)。鏡下可見(jiàn)3例腫瘤界限清楚，表面被覆完整纖維包膜，未見(jiàn)壞死及脈管侵犯（圖1A）。4例間質(zhì)均見(jiàn)大片淡藍(lán)染的黏液樣基質(zhì)，可見(jiàn)薄壁分支狀血管和血竇（圖1B）。腫瘤細(xì)胞呈假腺樣或環(huán)形排列，以假腺樣結(jié)構(gòu)為主，其他形態(tài)包括篩網(wǎng)狀、迷路狀或微囊狀、梁索狀、巢團(tuán)狀或腎小球樣，圍繞血管呈放射狀或乳頭樣、小簇狀。瘤細(xì)胞大小一致，中等偏小，呈多邊形，邊界清楚，胞質(zhì)嗜酸性顆粒狀，核居中、圓形至卵圓形，染色質(zhì)細(xì)膩，可見(jiàn)小核仁，核分裂象并不多見(jiàn)。黏液型區(qū)域與經(jīng)典型皮質(zhì)腺瘤可相互混雜或分界清晰。1例可見(jiàn)腫瘤組織浸潤(rùn)至纖維包膜中，包膜中亦可見(jiàn)血管侵犯（圖1C）。

2 ACC與ACA均高表達(dá)vimentin和黏液樣物質(zhì)

4例腫瘤均強(qiáng)表達(dá)vimentin，弱-中等強(qiáng)度表達(dá)Melan-A（圖2A），弱表達(dá)α-inhibin，3例弱-中等強(qiáng)度表達(dá)Syn（圖2B）和CD56。4例CK7、 PAX8、CgA、EMA、HMB45 和S-100均陰性， Ki67增殖指數(shù)均1%。間質(zhì)黏液樣物質(zhì)阿爾辛藍(lán)AB（pH 2.5）染色均陽(yáng)性（圖2C），PAS染色均陰性。

3 EGFR在黏液型腎上腺皮質(zhì)腺癌高表達(dá)

結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及臨床資料，ACA免疫組織化學(xué)檢測(cè)EGFR低表達(dá)，ACC則為高表達(dá)。本研究中3例伴假腺樣結(jié)構(gòu)的黏液型ACA經(jīng)免疫組織化學(xué)檢測(cè)EGFR均為弱陽(yáng)性（圖3A、圖3B），術(shù)后隨訪 9～36個(gè)月者均無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；1例假腺樣結(jié)構(gòu)的黏液型ACC則表現(xiàn)為強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)EGFR（圖3C、圖3D），該例為2019年4月新病例，目前患者一般情況良好。

討 論

伴假腺樣結(jié)構(gòu)的黏液型腎上腺皮質(zhì)腺腫瘤是一種較為少見(jiàn)的腎上腺腫瘤。Brown等研究了14例黏液型腎上腺腫瘤，8 例為ACC，6例為ACA，該病發(fā)病年齡較為廣泛，21～73歲, 男女之比為5:4。伴假腺樣結(jié)構(gòu)的MACA臨床表現(xiàn)、組織學(xué)特征及免疫組化改變均與其它類(lèi)型的腎上腺皮質(zhì)腫瘤類(lèi)似，多是無(wú)功能的。有些患者出現(xiàn)高血壓，皮質(zhì)醇和醛固酮水平輕度增高等臨床表現(xiàn)，以及相應(yīng)的內(nèi)分泌癥狀[2]。本研究中4例患者均有高血壓病史，與文獻(xiàn)報(bào)告一致。ACC黏液型較經(jīng)典型預(yù)后更差，而ACA是良性腫瘤，因此急需進(jìn)行鑒別。

圖1假腺樣黏液型腎上腺皮質(zhì)腺腫瘤病理學(xué)HE切片觀察。A，ACA腫瘤被覆完整纖維包膜，與周?chē)鷶D壓萎縮的腎上腺皮質(zhì)分界清，均未見(jiàn)壞死及脈管侵犯；B，ACC及ACA間質(zhì)均見(jiàn)大量淡藍(lán)染的黏液樣基質(zhì)，可見(jiàn)薄壁分支狀血管和血竇。腫瘤細(xì)胞呈假腺樣或環(huán)形排列，以假腺樣結(jié)構(gòu)為主，瘤細(xì)胞大小一致，邊界清楚；C，ACC腫瘤組織浸潤(rùn)至纖維包膜中，包膜中亦可見(jiàn)血管侵犯，比例尺=100μmFig. 1 Pathological observation of myxoid adrenal cortical tumors by HE section . A, ACA tumors were covered with a complete fibrous capsule, which was clearly demarcated from the surrounding squeezed and atrophic adrenal cortex. Necrosis and vascular invasion were not observed. B, A large number of pale blue-stained mucoid stroma was found in the stroma of ACC and ACA tumors, within which thin-walled branched vessels and blood sinuses could be observed. Tumor cells were arranged in pseudoadenoid or circular structure, mainly in pseudoadenoid structure, with uniform size and clear boundaries; C, ACC tumor tissue in filtrated into fibrous capsule, and vascular invasion could be seen in capsule; scale bar, 100μm

圖2 假腺樣黏液型腎上腺皮質(zhì)腺腫瘤免疫組織化學(xué)及特殊染色表達(dá)情況。A，ACA及ACC腫瘤細(xì)胞弱-中等強(qiáng)度表達(dá)Melan-A；B，ACA及ACC腫瘤細(xì)胞弱-中等強(qiáng)度表達(dá)Syn；C，間質(zhì)黏液樣物質(zhì)阿爾辛藍(lán)AB（ pH 2. 5）染色陽(yáng)性；比例尺=100μmFig. 2 Immunohistochemistry and special staining of myxoid adrenal cortical tumors. A, Weak to moderate expression of Melan-A in ACA and ACC tumor cells; B, Weak to moderate expression of Syn in ACA and ACC tumor cells; C, Interstitial mucoid substance was positive staining with Alcin blue AB (pH 2.5); scale bar, 100μm

假腺樣ACA是腎上腺皮質(zhì)腺瘤的一種亞型，因其鏡下表現(xiàn)為單層瘤細(xì)胞呈環(huán)形或橢圓形排列，類(lèi)似于腺體結(jié)構(gòu)，但缺少腺上皮成分，故稱為假腺樣結(jié)構(gòu)，其臨床發(fā)生頻率較低[3]。伴假腺樣結(jié)構(gòu)的腎上腺皮脂腺腫瘤其特征性病變即為腫瘤間質(zhì)富含大量黏液成分，腫瘤細(xì)胞形成假腺體樣的結(jié)構(gòu)彌漫分布在黏液當(dāng)中。目前這種黏液樣物質(zhì)的來(lái)源不明確，特殊染色顯示細(xì)胞外黏液基質(zhì)阿爾辛藍(lán)染色陽(yáng)性，PAS 陰性或灶狀陽(yáng)性，但其卻未能在腫瘤細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，因此有人推測(cè)這種物質(zhì)可能來(lái)自腫瘤組織本身的退化[1,4]。假腺樣結(jié)構(gòu)可與其他結(jié)構(gòu)混合存在，比例不等，可多達(dá)90%以上，包括篩網(wǎng)狀、迷路狀或微囊狀、梁索狀、細(xì)梁狀或粗梁狀，巢團(tuán)狀或腎小球樣等，所形成的瘤細(xì)胞團(tuán)可漂浮于黏液背景中，也可見(jiàn)單個(gè)細(xì)胞漂浮于黏液中，或與黏液混合呈實(shí)性結(jié)構(gòu)。同時(shí)，伴假腺樣結(jié)構(gòu)也可與經(jīng)典型混合，也可分界清晰。瘤細(xì)胞較正常皮質(zhì)細(xì)胞明顯增大，細(xì)胞多形，胞質(zhì)豐富，胞質(zhì)空泡狀或較致密，可見(jiàn)到多核細(xì)胞，少量纖維組織和薄壁血管間隔，細(xì)胞體積大，胞質(zhì)淡染，富于脂質(zhì)。腫瘤無(wú)出血、壞死、脈管侵犯及出現(xiàn)病理性核分裂象（＞5個(gè)/HPF），這是判斷腎上腺腫瘤良性的重要指標(biāo)[5,6]。本研究中一例伴假腺樣結(jié)構(gòu)的黏液型ACC，其腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)包膜，并可見(jiàn)血管侵犯，但細(xì)胞異型性并不顯著。與經(jīng)典型免疫表型一致，伴假腺樣結(jié)構(gòu)的黏液型腎上腺皮質(zhì)腫瘤顯示皮質(zhì)來(lái)源的指標(biāo)常呈陽(yáng)性表達(dá)，如vimentin、 α-inhibin、melan A，若伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化，CgA、NSE 均陽(yáng)性[7]。僅從免疫組織化學(xué)上無(wú)法判斷腎上腺腫瘤的良惡性。

圖3 假腺樣黏液型腎上腺皮質(zhì)腺腫瘤EGFR免疫組織化學(xué)表達(dá)。A和B，ACA腫瘤細(xì)胞EGFR弱陽(yáng)性；C和D，ACC腫瘤細(xì)胞EGFR強(qiáng)陽(yáng)性；比例尺=100μmFig. 3 Immunohistochemical expression of EGFR in myxoid adrenal cortical tumors. A and B, ACA tumor cells were weak positive of EGFR; C and D, ACC tumor cells were strong positive of EGFR; scale bar, 100μm

EGFR是EGF相關(guān)酪氨酸激酶受體家族的成員之一。在配體結(jié)合上，受體同二聚或異二聚，激活受體固有的酪氨酸激酶活性。這種激活導(dǎo)致廣泛的下游信號(hào)級(jí)聯(lián)的激活，包括Ras-Raf-MAP-kinase通路、PI3K-Akt通路和STAT通路。這些通路強(qiáng)烈刺激細(xì)胞增殖、分化、存活、血管生成和遷移。針對(duì)EGFR的化療藥物西妥昔單抗、吉非替尼和厄洛替尼已用于癌癥患者(如非小細(xì)胞肺癌患者)。Kotoula等報(bào)道ACC中檢測(cè)到EGFR基因位點(diǎn)可發(fā)生突變。Jing Zhang的研究發(fā)現(xiàn)黏液型ACA并不存在任何EGFR基因位點(diǎn)突變，而黏液型ACC僅檢測(cè)到EGFR蛋白表達(dá)異常。EGFR基因擴(kuò)增和結(jié)構(gòu)遺傳改變?cè)诙喾N腺癌類(lèi)型中都有報(bào)道，包括非小細(xì)胞肺癌、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤及胰腺癌等。因此EGFR過(guò)表達(dá)是黏液型ACC中最常見(jiàn)的EGFR缺陷；EGFR突變和EGFR拷貝數(shù)的變化是次要事件。同時(shí)Jing Zhang另一項(xiàng)研究證實(shí)了7號(hào)染色體異常，主要是出現(xiàn)多倍體時(shí)，黏液型ACC可能性更大。EGFR蛋白表達(dá)與7號(hào)染色體FISH檢測(cè)可見(jiàn)用于對(duì)良惡性黏液型腎上腺皮質(zhì)腺瘤進(jìn)行鑒別診斷，也給黏液型ACC的治療帶來(lái)了新的思路[8-9]。本研究中1例假腺樣黏液型ACC即為EGFR蛋白強(qiáng)陽(yáng)性。

雖然腎上腺皮質(zhì)腺癌極易發(fā)生黏液變性，但是腺癌大多數(shù)質(zhì)量＞100g, 直徑＞8 cm, 可見(jiàn)壞死、出血、包膜及脈管侵犯, 細(xì)胞異型性較大，核分裂5個(gè)/10HPF，多數(shù)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移, 可轉(zhuǎn)移至肝、肺等器官。文獻(xiàn)報(bào)道黏液型ACC中EGFR蛋白的過(guò)表達(dá)明顯高于黏液型ACA，而EGFR基因突變和EGFR擴(kuò)增是罕見(jiàn)的，同時(shí)可通過(guò)FISH方法檢測(cè)7號(hào)染色體是否存在異常。所以結(jié)合EGFR蛋白表達(dá)和7號(hào)染色體FISH檢測(cè)可用于腎上腺皮質(zhì)腺瘤與腎上腺皮質(zhì)癌的鑒別診斷。脊索瘤也可表現(xiàn)為豐富的細(xì)胞外黏液，但腫瘤多位于顱底斜坡及脊髓骶尾部，腫瘤大體無(wú)包膜，呈圓形或分葉狀質(zhì)軟呈膠狀，局部可有出血、壞死、囊性變及鈣化等。腫瘤由兩種形態(tài)的細(xì)胞組成， 一種為體積較大的空泡狀細(xì)胞，排列疏松，可見(jiàn)較多黏液，另一種為胞質(zhì)紅染的小圓形細(xì)胞，黏液較少。免疫組織化學(xué)染色 CK、S-100及EMA 均陽(yáng)性表達(dá)，而缺乏腎上腺皮質(zhì)的分化。

伴假腺樣結(jié)構(gòu)的黏液樣腎上腺皮質(zhì)腺瘤一般認(rèn)為是良性病變，根據(jù)目前國(guó)內(nèi)外研究經(jīng)過(guò)手術(shù)完整切除即可，但因其機(jī)制尚不明確，尚未有研究闡明其與黏液樣腎上腺皮質(zhì)腺癌的直接關(guān)系，但文獻(xiàn)報(bào)道腎上腺皮質(zhì)腫瘤黏液性變可提高惡性風(fēng)險(xiǎn)，因而需密切隨訪，而皮質(zhì)腺癌是腎上腺的惡性腫瘤，黏液型預(yù)后更差，早期診斷并及時(shí)手術(shù)切除是目前推薦的最佳治療方案[10]。