佐恩·克拉克

女性一個世紀的改變年度系列

自上世紀90年代中期成為一名急診科醫(yī)生以來，我接待過各種各樣的病人：年老的和年輕的，富有的和貧窮的，男人和女人。我也看到那些陪病人一同前來的人們在工作、家庭和經(jīng)濟問題的包圍中竭盡全力來處理這場健康危機。通常那副重擔主要是落在女性肩頭，她們擔著兩倍、三倍、四倍的責任，照顧孩子、伴侶、家人和其他親朋。這種現(xiàn)象遍及全球：經(jīng)濟合作與發(fā)展組織表示，全球女性每年無償照看孩子和老人的時間超過1.1萬億小時。男性為此花費的時間則是其三分之一。

作為電視劇《實習醫(yī)生格蕾》的執(zhí)行制作人，我把這些女性寫進了劇本。她們是母親、伴侶、妻子、姐妹、女兒、CEO和秘書。那個剛有了寶寶的女人以為自己得了乳腺管阻塞，到發(fā)現(xiàn)那是乳腺癌1 時已經(jīng)為時太晚。那個不想承認自己被強奸的女人，顧慮會因其去處或穿著不當遭到指責。

有的女人得了絕癥，或是需要器官移植——她們不得不對女兒說出實情。有的女人對自己的性取向直言不諱;有的女人在年紀比較大的時候懷孕，選擇通過其他方法成為母親，或是選擇不要孩子。有的女人長了腦瘤，患有精神疾病，得了抑郁癥;有的女人沒有保險，有的女人能買下整個世界。

我寫這些女人是因為我看到了她們。因為我也是其中一員。我就是被牢牢束縛的“三明治一代”，上有老母，下有三個年幼的孩子需要照顧。全職工作。竭力周旋于學校、日程表、課外活動、保姆、截止日期、看護人和職業(yè)目標之間，同時還要盡力營造出一種有社交生活的樣子。我是醫(yī)生、作家、母親、單身者。我就是個普通女子，蕓蕓眾生中的一位，隨處可見，默默無聞，不堪重負。

如果這就是眾多女性生活的腳本，我們該如何設法培養(yǎng)健康的身體與良好的身心狀態(tài)呢？

在對占人類半數(shù)的女性給予的醫(yī)療護理、治療、研究和支持方面存在諸多缺陷。但我們有理由保持樂觀，新的發(fā)現(xiàn)和進步讓女孩和女人看到了切實的希望。尤其讓我感到有希望的，就是看到我們在做對促進女性身心健康最有效的一件事，那就是：大聲說出來！

更多女性需要開口說話，勇于表達。關(guān)于她們的流產(chǎn)或不孕亦或是對避孕的恐慌。關(guān)于癌癥和心臟疾病。關(guān)于抑郁。關(guān)于焦慮。關(guān)于體重。關(guān)于飲食紊亂。關(guān)于酗酒。關(guān)于濫用處方藥物。關(guān)于家庭暴力。上述種種所帶來的恥辱標簽使許多人保持沉默。但沒有響亮而明確的主張，研究就得不到資助，政策就不可能全面改革。只有找到我們自己的聲音，我們才能讓彼此變得更加強大，共同成長為一股推動女性健康改革的力量。

在作家這個角色中，我顯然是個講故事的人。我把真實女性的故事融入到偶像劇的劇情當中;她們是我的電視劇以及這篇文章中的普通女性代表。我堅信，好醫(yī)生必須也是講故事的好手。我實踐的是人稱“敘事醫(yī)學”的方式，其基本涵義是：專心聆聽病人的故事，解讀患者身體所傳達出的故事，結(jié)合兩者規(guī)劃出一種用于診斷和治療的敘事。

以梅雷迪斯的故事為例。她是一名外科醫(yī)生，也是帶著三個孩子的寡婦，不僅要努力在專業(yè)上獲得嘉獎，還得花時間陪伴孩子，并擁有社交生活。她在21世紀初進了醫(yī)學院，當時入學的學生里女性還不足半數(shù)。到2018年，入學新生中有52%為女性——有進步！從更大范圍來說，據(jù)美國國家教育統(tǒng)計中心報告，截止2017年，在美國獲得學士學位的人里女性占了57%，碩士占59%，博士占53%。這是真正的進步，因為改善醫(yī)療保健的首要因素就是教育女性。

盡管梅雷迪斯有高等學位——她向人介紹自己是醫(yī)生，穿著白大褂，掛著一眼就能看到的聽診器——但在醫(yī)院工作時她還是經(jīng)常被人當作護士。病房巡視時，要是屋里有個男性醫(yī)學生，病人通常就會對他講話，而不是她?？贪逵∠蠛推娛桥陨钪姓鎸嵈嬖诘囊徊糠?，在醫(yī)療領(lǐng)域，性別偏見是個切實的問題。

另一個例子來自米蘭達，擔任所在醫(yī)院的外科主任。再婚，因為前任丈夫無法理解其工作需求（職場女性的通常遭遇）。她去了一家醫(yī)院，抱怨那些往往在女性心臟病2患者身上出現(xiàn)的非特異性癥狀——比男性的癥狀要微妙得多，例如上腹部疼痛、眩暈或不尋常的疲勞。米蘭達確信自己犯了心臟?。▌⊥福核菍Φ模?。但當女性，尤其是有色人種的女性，對其健康狀況表示擔憂并要求檢查時，她們比男性更可能遭到醫(yī)療保健專業(yè)人員的忽視質(zhì)疑，甚至被他們嘲笑到不敢做聲。據(jù)作者萊斯莉·詹米森所言（其作品包括《女性疼痛的大統(tǒng)一理論》），女性的疼痛3常被“視作是裝出來的或者大驚小怪”，于是女性患者的癥狀可能會被忽視，或得不到男性患者那樣的積極治療。

這種輕蔑的態(tài)度不僅會影響到目前對女性治療的效果，也會對與未來治療相關(guān)的醫(yī)學研究造成后果。歷史上在（男性主導的）醫(yī)療界，臨床試驗都是在男性對象身上進行的;他們被當作“標準”，他們對一種新藥的反應被假定為兩性共有的反應?！俺鲇诎踩颉?，育齡女性被排除在外;整個女性群體也不在考慮范圍之內(nèi)，以消除作為研究考量因素之一的荷爾蒙差異。1993年美國國立衛(wèi)生研究院要求在更多試驗中納入女性。2016年一份科學期刊的分析發(fā)現(xiàn)臨床試驗中的女性受試者有所增加，但人數(shù)并不總能達到足以代表整個女性群體的水平。分析還發(fā)現(xiàn)，研究并不總是涉及產(chǎn)品“針對特定性別的安全性和有效性分析”。

我們需要針對女性的研究，以應對女性和男性在生物學以及在健康結(jié)果方面的差異4。女性更容易被診斷出或患有慢性病和/或免疫性疾病。相較于男性，冠狀動脈疾病會給女性造成更嚴重的身體機能損傷和更多死亡（但更大規(guī)模的研究資金卻用于研究男性）。新的藥物和產(chǎn)品打著對女性好的旗號進入市場，實際上有些卻在傷害女性5。這意味需更多研究和試驗，并且女性要成為受試主體和決策者。

對于某些前來醫(yī)院急診科就診的女孩和女人，醫(yī)生們看到的往往是可以醫(yī)治的病痛。而讓這些患者生活復雜化的社會和文化危機似乎常常難以解決。

喬對她逃離的過去仍心有余悸，她為此更名改姓，偽裝身份。她是親密伴侶暴力的重度受害者，多次住院治療，害怕自己命不久矣。急診醫(yī)生見過大量家庭暴力的受害者，他們有的身布淤青，已經(jīng)骨折，有的則是內(nèi)傷。但喬并不僅是患者，她是醫(yī)院的一名醫(yī)生。她顛覆了人們的一貫錯覺，即家庭暴力主要發(fā)生在貧窮、未受過教育的家庭。事實上，在世界范圍內(nèi)，家庭暴力是導致女性受傷的主要原因，而不是意外、搶劫或受到陌生人攻擊。

納迪亞是個10歲的女孩，獨自一人待在急診科門外，顯然很痛苦，直到有個陌生人提醒了醫(yī)生才被發(fā)現(xiàn)。檢查顯示，女孩體內(nèi)長了個巨大的腹部腫瘤，需要緊急手術(shù)。醫(yī)務人員正要聯(lián)系兒童保護服務處時，那位“陌生人”才坦白：她是納迪亞的母親，因為沒有合法身份，不敢露面。對被驅(qū)逐出境的恐懼也是她拖了這么久才帶納迪亞來檢查的原因。由于被拖延，治療成本（無論身體上還是經(jīng)濟上）都比開放和預防性醫(yī)療要高得多。

如今的移民危機沒有簡單的補救辦法。但當無證美國居民無法獲得預防性醫(yī)療和保健時，他們就會把所有相關(guān)需求轉(zhuǎn)嫁到急診科，在那里，未參保者每年使用的費用比非急診要高出約380億美元。

沒有保險的患者因缺乏醫(yī)療保健遭受病痛折磨，而女性如果收入低或?qū)傥靼嘌酪?拉美裔沒有保險的風險就更高。生活在鄉(xiāng)村的女性比其他地區(qū)的女性更容易面臨健康狀況不佳的情況;她們接受乳房X射線檢查和其他檢查，以及產(chǎn)科護理的機會有限，因為全美國只有6%的婦產(chǎn)科醫(yī)生在鄉(xiāng)村工作。

其他因素也阻礙著女性進入醫(yī)療保健系統(tǒng)。盡管《平價醫(yī)療法案》試圖減少經(jīng)濟障礙，但就醫(yī)仍然得花錢——兒童保育、交通和自付費用。上述因素都會對女性造成阻礙，因為相比男性，她們通常薪資更低，金融資產(chǎn)更少，貧困率更高。在美國，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，女性比男性也可能作為受益人享有醫(yī)療保險，因此如果她喪偶或離婚，或者作為投保人的配偶或伴侶失業(yè)，她也更可能失去保險?；谝陨霞案嘣?，一份凱撒婦女健康調(diào)查發(fā)現(xiàn)，去年大約四分之一的美國女性由于費用問題不得不推遲或放棄醫(yī)療保健。

在追求健康方面，女性要面臨一個男性無需應對的可變因素：一套為繁衍后代而生就的生殖系統(tǒng)。不管生沒生過孩子，在生命中的某個階段，大多數(shù)女人都具備生育的條件。在不同情況下，它會成為一份祝福、一種負擔、一個政治難題，或者社會問題。歸根結(jié)底，它是所有健康問題中最個人化的。

亞利桑娜是一位小兒外科醫(yī)生，她喜歡孩子，想和同性配偶有個自己的孩子。她們很幸運，對于需要借助外界幫助來懷孕的單身人士或伴侶來說，有多種選擇，包括代孕、胚胎捐獻、卵子捐獻以及精子捐獻，這是價值40億美元的全球性產(chǎn)業(yè)。亞利桑娜及其配偶決定選擇精子捐贈。她接受了IUI（子宮內(nèi)受精），孕檢為陽性時她興奮極了。不幸的是，第一次超聲波檢查顯示胎兒沒有心跳。

美國疾病預防控制中心表示，不孕6——無法懷孕或保持妊娠——影響著美國15至44歲女性人口中的10%（約610萬女性）。但關(guān)于不孕的好消息是，絕大多數(shù)患者都能通過手術(shù)或藥物等常規(guī)療法治療（只有3%的患者需要采用體外受精，或稱IVF）。與幾十年前相比，現(xiàn)在的情形更為樂觀。

對于那些目前還不想要孩子或永遠都不想要孩子的女性呢？克里斯蒂娜是個決不妥協(xié)的人，她宣稱自己“選擇不要孩子” 。即便嫁給了一個深愛的人，而他想要孩子，她仍然忠于自己的選擇（不惜以婚姻為代價）。她與一批數(shù)量日益壯大、出于各種原因自主選擇不要孩子的女性形成聯(lián)盟——她們的決心就像想要孩子的人一樣堅定。

還有些人一拖再拖，出于想要先事業(yè)有成或其他原因的考慮，她們想要等等再生孩子。我給她們的建議是：看看目前這群大齡職業(yè)女性經(jīng)歷了什么。等得太久的女性懷孕難度要大得多（而且很貴，體外受精的平均花費大約為1.2萬美元）。即便我接受過醫(yī)學訓練，當我看到那些懷孕年齡的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，不知怎的覺得它們并不適用于我。當然我也想成為媒體中或是我寫的電視角色那樣的人，不管什么年齡立刻就能懷孕。你猜怎么著？錯！

事實是：女性最佳生育年齡是二十幾歲。三十歲以后，隨著卵子質(zhì)量和數(shù)量的降低，生育能力逐漸下降。每個月她想嘗試懷孕的時候，一位健康、有生育能力的女性有20%成功的可能。到了40歲，女人每個周期懷孕的幾率低于5%。

這就是我為何強烈提倡通過冷凍卵子或胚胎保存生育能力7，以避免“恐慌式生育”的行為，比如為了生孩子而陷入不明智的關(guān)系。伊茲是一名外科住院醫(yī)生，正在和四期黑色素瘤做斗爭，她取出卵子保存起來以備治療成功后仍有生育能力。其他人則不必在如此嚴重的情形下使用這項技術(shù)。沒錯，冷凍卵子和胚胎的過程花費高昂，也不是絕對保障，但它們確實提供了一種選擇。把它們當作你未來生活的一項投資吧！

對那些渴望生育并把一切都安排妥當?shù)娜藖碚f，懷孕和生育是快樂的。但即便這樣的歡樂時光也可能變得可怕。凱倫是個特別的女人，嫁給了一生摯愛，一個在她分娩時沖到床邊的護理員。他及時趕到，見證了他們女兒的誕生，對所有人而言那都是歡樂的一天，直到凱倫感到某種異常的疼痛。她開始大量出血，于是被送往手術(shù)室，醫(yī)生給她做了子宮切除。手術(shù)后，又遭遇多器官功能衰竭和心搏停止，沒能恢復過來。凱倫死于子癇前期，一種高血壓疾病，如果發(fā)現(xiàn)得足夠及時就能被救治。

孕產(chǎn)婦死亡統(tǒng)計數(shù)據(jù)追蹤了15至49歲的女性中與生產(chǎn)相關(guān)的死亡率。自2000年到2017年，全球孕產(chǎn)婦死亡率大幅降低——但在美國卻有所增長。造成這種增長的因素頗多，包括肥胖、慢性疾病、社會經(jīng)濟因素、醫(yī)療條件和高齡生產(chǎn)。即便如此，美國疾病預防控制中心估計，大約60%的產(chǎn)婦死亡是可以避免的。而在白人女性和有色人種女性之間，差異驚人，黑人女性死于妊娠或分娩并發(fā)癥的可能性是白人女性的三到四倍。

我們的醫(yī)療保健體統(tǒng)在保護和促進新生兒及早產(chǎn)兒的生產(chǎn)方面做得相當漂亮，代價卻是忽視了他們的母親。2018年，美國國會朝著正確的方向邁進了一步，通過立法資助和支持各州在減少產(chǎn)婦死亡率方面的努力。

如同新生命的誕生與女性密不可分，當漫長的人生走向終點時，女性則是守護者和令人安心的港灣。女性往往比男性壽命長（85歲及以上的女性人數(shù)與男性的比例是二比一）。許多女性面臨的醫(yī)療保健問題會加倍，因為她們不光要照顧自己，還要照料孩子和老人。艾利斯是一位備受贊譽、充滿智慧、發(fā)奮圖強的外科醫(yī)生，正處于事業(yè)黃金期，卻被診斷出早發(fā)性阿爾茨海默氏癡呆8。這個病毀了她的事業(yè)，并最終導致生命的終結(jié)。阿爾茨海默癥從兩個層面對女性造成不同程度的影響。65歲及以上的患者中，幾乎三分之二為女性。而在美國，無償照料阿爾茨海默癥和其他癡呆癥患者的1600萬人中有66%為女性。

隨著美國65歲以上人口占據(jù)比例更大，幾乎可以肯定會有更多女性阿爾茨海默癥患者和更少的年輕女性看護者。這是我們現(xiàn)在需要認真審視對待身心健康需求的方式并做出改進的又一個原因。

2015年，聯(lián)合國成員國同意努力在2030年實現(xiàn)為每個兒童、男性和女性提供基本的醫(yī)療保健。如今，還有數(shù)以億計的人接觸不到或負擔不起醫(yī)療保健，我們還有很長的路要走。但這是一個值得為之奮斗的目標。我們每個人都可以從提出個人需求，提出所在家庭、社區(qū)乃至國家的需求開始，努力爭取身心健康的生活。

在前幾季的《實習醫(yī)生格蕾》里，梅雷迪斯·格雷（我之前提到的梅雷迪斯）在遭到一次野蠻襲擊后死里逃生?？祻秃?，她對大聲發(fā)言的重要性給出了幾個有力的建議。在這里我僅展示她說的最后幾句：

“別因為恐懼默不作聲。你能說話，就說出來。大聲地說出來。舉起你的雙手。喊出你的答案。讓你的聲音被他人聽到?！?h3>1. 乳腺癌

癌細胞轉(zhuǎn)化

有時乳腺癌細胞會通過游離出緊密堆積的腫瘤組織并改變其內(nèi)部機制來避開藥物治療。然后它們變得像成人干細胞一樣，能在體內(nèi)四處移動并在任何其他地方形成新的腫瘤。通過在小鼠身上針對這些從腫瘤演變出來的干細胞施用現(xiàn)存藥物，一個生物醫(yī)學研究小組改變了它們的演變方向，使其成為無害的脂肪細胞。這一治療已經(jīng)顯現(xiàn)出“抑制腫瘤入侵和惡性發(fā)展”的潛力，瑞士巴塞爾大學的科學家在《癌細胞》期刊上的報道如是說。

—— 特蕾莎·麥克赫默

2. 心臟病發(fā)作

性別和心肺復蘇

一項在荷蘭展開并發(fā)表于《歐洲心臟雜志》的研究表明，當女性在公共場合遭遇心臟驟停時，比男性更難得到旁觀者的心肺復蘇幫助——也更容易喪命。一個可能的原因是：當旁觀者看到一個女性倒下時，并未意識到她是心臟驟停（心跳加快而不規(guī)則，然后停止），因此沒有呼救或嘗試使用除顫器幫其恢復正常心律。結(jié)果是，男性得以活著出院的機會是女性的兩倍。

—— 帕特里夏·埃德蒙茲

3. 疼痛藥物治療

女性的疼痛未得到充分治療

數(shù)十年來，研究發(fā)現(xiàn)女性的疼痛無法得到充分治療的可能性明顯高于男性。1989年：對一組男女平均分配的研究發(fā)現(xiàn)，接受冠狀動脈搭橋手術(shù)后的三天時間里，男性得到使用麻醉劑減緩疼痛的可能性是女性的兩倍。1996年：在一家醫(yī)院急診科持續(xù)為期20個月的研究發(fā)現(xiàn)，在報告有急性胸痛的人群當中，女性住院的可能性比男性低，在復查中得到運動負荷試驗檢查的可能性也小于男性。2008年：一位女性急診室醫(yī)生的研究發(fā)現(xiàn)，當患者前往急診室稱自己有急性腹痛，男性平均等待49分鐘后可得到止痛藥，女性則平均等待65分鐘。

—— 帕特里夏·埃德蒙茲

4. 健康與安全

藥物作用存在差異

當今最常用的一些藥物在女性身上比男性更容易產(chǎn)生不同的效果和副作用——這種可變性并不總是被處方醫(yī)生考慮在內(nèi)或拿來與患者交流。以美國人廣泛使用了20多年的處方安眠藥唑吡坦（銷售時使用的名字還包括安必恩）為例，2013年美國食品和藥物管理局宣布，曾經(jīng)男女服用的同一推薦劑量實際上是女性應服用劑量的兩倍。同樣，研究顯示，女性的藥物不良反應風險是男性的1.5至1.7倍。例如，女性因醋氨酚（非處方鎮(zhèn)痛藥泰諾的有效成分）導致肝功能衰竭的情況比男性更頻繁，也更嚴重，因為男性肝臟安全代謝醋氨酚的能力更強。

—— 帕特里夏·埃德蒙茲，特蕾莎·麥克赫默

5. 健康與安全

遭到禁止的絕育

美國15至49歲的女人中約有4700萬人使用避孕措施，但沒有哪種方法對她們來說是絕對可靠或安全的。2002年，美國食品及藥物管理局通過了一款名為“Essure”的永久性絕育產(chǎn)品，一種置入輸卵管的金屬微栓，身體會用疤痕組織將其覆蓋。大約三個月后就會形成永久阻隔，使卵子無法從卵巢到達子宮。目前美國食品及藥物管理局已經(jīng)收到超過2.6萬份關(guān)于“Essure”副作用的報告，包括盆腔疼痛、鎳過敏反應、微栓破損和懷孕。截至2018年底，“Essure”被認為可能與15名女性的死亡有關(guān)。2018年12月，該產(chǎn)品停止在美國銷售;對其長期影響的研究還在進行中。

—— 特蕾莎·麥克赫默

6. 不孕不育

影響男性生育的因素

如果一名女性嘗試懷孕一年未果，她和她的伴侶或許面臨著不孕的問題。在美國，大約8%的不孕病例是由男性方面造成的。造成男性不育風險的因素包括肥胖和藥物濫用，但有些風險則不在個人可控范圍內(nèi)。在瑞典進行的一項研究發(fā)現(xiàn)，父親吸煙的男性精子數(shù)量比父親不吸煙的男性低50%。盡管男性能避免熱水澡的高溫，氣候變化也可能構(gòu)成風險。2018年一項對甲殼蟲的研究發(fā)現(xiàn)，一波熱浪可令精子生成量減少75%，但雌性卻不受影響。

—— 特蕾莎·麥克赫默

7. 技術(shù)

工具和生育選擇

對患有不孕癥或生育問題的女性來說，正在起步的“女性科技”產(chǎn)業(yè)正在開發(fā)新的儀器和服務。計算機應用程序和可穿戴檢測器可追蹤女性的可育期——或者一旦她懷孕，可以監(jiān)測腹中嬰兒的發(fā)育情況。一家基于云計算的公司為采用體外受精或冷凍卵子受孕的患者提供一體化診療及財務規(guī)劃。越來越多的準父母會先讓胚胎或配子經(jīng)過染色體異常檢測，再決定是否使用。去年刊發(fā)于《人類生殖》的一項英國研究表明，約有三分之一選擇了檢查的父母表示出些許后悔——尤其是發(fā)現(xiàn)異常的，但即使沒發(fā)現(xiàn)的也一樣。因此，作為研究人員的作者建議“額外的咨詢和幫助”應當與檢測一并提供。

—— 帕特里夏·埃德蒙茲

8. 阿爾茨海默癥

癡呆的差異

美國的阿爾茨海默癥患者中女性與男性的人數(shù)大約為二比一，科學家正在揭秘這種差異背后的原因。生活方式也許會起到一定作用：在有薪崗位上工作的女性比不工作的女性顯現(xiàn)出的記憶力衰退少。但生理因素也存在差異。用于該病早期篩查的認知測試在女性身上的作用更小，因為她們的非文字記憶往往好于男性，而較晚發(fā)現(xiàn)這一疾病也許會導致更迅速的認知能力下降。男性與女性的遺傳危險因素也不同。與男性大腦相比，女性大腦內(nèi)的連接也許會為蛋白質(zhì)斑塊更大面積的擴散提供途徑。

—— 特蕾莎·麥克赫默